СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Стр 1 из 3Следующая ⇒

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортные данные

ФИО

Дата рождения

Семейное положение (женат/замужем, холост/не замужем, разведен/разведена, вдовец/вдова)

Занятие (работающий, неработающий, пенсионер по возрасту, инвалид)

Профессия (для работающих)

Дата поступления в отделение

Сроки курации пациента (с … по …)

II. Жалобы

Жалобы на момент поступления

Необходимо подробно описать все жалобы пациента, как на душевное самочувствие (изменение настроения, нарушения сна, проблемы с памятью, ухудшение сообразительности и т.д.), так и на физическое самочувствие (боли, неприятные ощущения, слабость, одышка, расстройства аппетита, стула, мочеиспускания, нарушения движений и чувствительности и т.д.), которые имелись у него при данном поступлении в психиатрический стационар. Если жалоб не было, следует написать: «Жалоб не предъявлял».

Жалобы на момент курации

Необходимо так же подробно описать жалобы пациента на душевное и физическое самочувствие на момент курации. Если жалобы с момента поступления не изменились, то можно написать: «Жалобы на момент курации те же». Если жалоб на момент курации пациент не предъявляет, то так и следует написать.

III. Анамнез

Анамнез рода

Наличие среди кровных родственников случаев психических расстройств (желательно указать, какой именно родственник болел и каким заболеванием). Наличие среди кровных родственников людей со странностями. Наличие среди кровных родственников случаев завершенных суицидов и суицидальных попыток (желательно указать, кто именно из родственников совершил суицид, в каком примерно возрасте, каким способом и по какой причине). Наличие среди кровных родственников лиц, злоупотреблявших алкоголем, наркотиками или другими психоактивными веществами. Сведения о родителях пациента: их профессии, наличие у них хронических заболеваний (как психических, так и соматических), живы родители или умерли, если умерли – какова причина смерти.

Анамнез жизни

Дошкольный период. Место рождения пациента. Протекание беременности и родов у матери. Условия воспитания пациента (полная семья, неполная семья, приемные родители, опекуны, детский дом). Обстановка в родительской семье (благополучная, неблагополучная, если неблагополучная – в чем именно состояло неблагополучие). Имелось ли отставание или опережение в психомоторном развитии, если да – в чем оно выражалось. Посещал ли пациент детский сад, насколько был там адаптирован.

Школьный период. В каком возрасте пошел в школу. В школе какого типа учился (общеобразовательная, специализированная, школа для детей с задержками психического развития, школа для детей с нарушениями речи, школа для умственно отсталых детей). Как справлялся с учебой в школе, какой была успеваемость, менялась ли она с годами. Оставался ли на второй год, если да – по какой причине. Какие были любимые предметы. Были ли проблемы с поведением в школе, нарушения школьной дисциплины. Как складывались отношения со сверстниками. Много ли было друзей. Предпочитал ли дружить с одногодками или с более младшими/старшими детьми. Как проводил свободное время. Какие были хобби в школьном возрасте, насколько они были стойкими. Посещал ли какие-либо кружки или секции, как долго. Сколько всего классов школы окончил.

Протекание подросткового периода. В каком примерно возрасте появились первые признаки полового созревания. Возраст начала и характер отношений с противоположным полом. Направленность сексуального влечения (на лиц противоположного или своего пола). Возраст начала половой жизни (при ее наличии). Наличие поведенческих отклонений и характерологических нарушений в подростковом возрасте. Наличие проявлений девиантного поведения в подростковом возрасте (правонарушения, побеги из дома, бродяжничество, злоупотребление психоактивными веществами, суицидальные попытки, ранняя половая жизнь и т.д.).

Дальнейшее образование. Учился ли еще где-то после школы. Если да, то в каких учебных заведениях (профессиональное училище, техникум, вуз) и на каких факультетах. Форма обучения (очная, заочная). Успеваемость, отношение к учебе. Отношения с другими учащимися. Окончил ли учебное заведение. Если да, то какую специальность в результате получил. Если не окончил, то по какой причине.

Служба в армии (для пациентов мужского пола). Служил ли в армии. Если да, то в каком возрасте, если нет – по какой причине. В каких войсках служил, как складывалась служба, отношения с сослуживцами. Были ли какие-либо трудности или проявления дезадаптации (побеги из части, нарушения дисциплины, серьезные конфликты с сослуживцами, суицидальные попытки). Полностью ли отслужил положенный срок, если нет – по какой причине.

Профессиональный анамнез. Возраст начала трудовой деятельности. С какой профессии начинал трудовую деятельность. По каким профессиям работал в дальнейшем (необходимо перечислить все места работы и должности пациента вплоть до настоящей). Как относился к своим профессиональным обязанностям, как справлялся с работой. Как складывались отношения в трудовых коллективах. Часто ли менял места работы, по каким причинам. Имелись ли поощрения и взыскания по работе. Были ли перерывы в профессиональной деятельности, если да, то с чем они были связаны. Работает ли пациент в настоящее время, если да – то в какой должности и как давно он ее занимает. Если не работает – по какой причине. Является ли пациент пенсионером по возрасту или инвалидности, если да – как давно.

Криминальный анамнез. Привлекался ли пациент к уголовной ответственности, если да – в каком возрасте и по какому поводу. Был ли осужден, за какие преступления, отбывал ли наказание, как долго.

Семейный анамнез. В каком возрасте пациент вступил в брак. Сколько всего браков было в его жизни. Если брак не первый – что случилось с предыдущими (развод, смерть супруга и т.д.). Как складывались семейные отношения пациента. Если были разводы – по какой причине. Состоит ли пациент в браке в настоящее время. Сколько у пациента детей, какого они возраста. С кем проживает пациент в настоящее время, как складываются его отношения с близкими.

Общий анамнез

Перечислить основные острые заболевания, которыми переболел пациент в течение жизни в хронологическом порядке с указанием примерного возраста, в котором пациент перенес то или иное заболевание.

Перечислить хронические заболевания, которыми страдает пациент, с указанием их приблизительной давности, стадии течения и периода на данный момент (обострение или ремиссия).

Перечислить черепно-мозговые травмы, которые перенес пациент в течение жизни, с указанием возраста, в котором они были получены и с описанием обстоятельств, при которых была получена травма, проявлений ее острого периода, проводимого лечения, а также последствий, оставшихся после травмы.

Гинекологический анамнез (для женщин)

Возраст наступления менструаций. Насколько быстро установился менструальный цикл. Регулярность менструального цикла в течение жизни и в настоящее время, зависимость его от различных внешних факторов. Наличие и число беременностей, их исходы. Число родов, их течение (нормальное или с осложнениями). Возраст начала климакса, его течение (благополучное или неблагополучное). Возраст наступления менопаузы. Наличие в настоящее время «приливов», их частота. Наличие хронических гинекологических заболеваний.

Наркологический анамнез

Алкогольный анамнез. Употребляет ли пациент алкогольные напитки. Возраст начала употребления алкоголя. Частота и интенсивность алкоголизации, ее изменения с возрастом. Предпочитаемые алкогольные напитки. Как с годами меняется толерантность к алкоголю (растет, снижается, не изменяется). Какова толерантность к алкоголю в настоящее время (в пересчете на количество того или иного алкогольного напитка). Сохранен ли контроль над количеством выпиваемого алкоголя. Сохранен ли защитный рвотный рефлекс на алкоголь. Имеют ли место амнестические формы опьянения. Какова типичная картина алкогольного опьянения в настоящее время (эйфорическая, эксплозивная, депрессивная, истерическая), изменилась ли она по сравнению с прошлым. Имеются ли проявления абстинентного синдрома, какие именно. Случаются ли запои, если да, то какова их обычная длительность и какова продолжительность светлых промежутков между ними. Имеет ли место употребление суррогатов алкогольных напитков. Имеют ли место случаи употребления алкоголя с малознакомыми лицами или в неподобающей обстановке. Имеются ли серьезные соматические нарушения, вызванные употреблением алкоголя. Имелись ли проблемы в социальной сфере, связанные с употреблением алкоголя (взыскания по работе, увольнение, противоправные действия в состоянии опьянения или абстиненции, серьезные семейные конфликты, развод и т.д.). Проходил ли лечение по поводу алкогольной зависимости, если да, то с каким эффектом. Давность последнего употребления алкоголя.

Наркоманический анамнез. Употреблял ли пациент когда-либо вещества, отнесенные к списку наркотиков. Если да, то какие именно и каким путем (перорально, внутривенно, интранозально, ингаляционно и т.д.). Регулярность и частота употребления наркотиков, изменение частоты употребления со временем. Меняется ли со временем разовая доза наркотика, если да, то как именно. Обычная разовая доза наркотика в настоящее время. Типичная для данного пациента картина опьянения данным наркотиком. Наличие влечения к наркотику. Имеются ли проявления абстинентного синдрома, если да, то какие именно. Имеются ли соматические нарушения, вызванные употреблением наркотика. Имелись ли проблемы в социальной сфере, связанные с употреблением наркотика. Проходил ли лечение по поводу наркотической зависимости, если да, то с каким эффектом. Давность последнего употребления наркотика.

Токсикоманический анамнез. Злоупотреблял ли пациент когда-либо токсическими веществами (как лекарственными, так и нелекарственными). Если да, то какими именно и каким путем их принимал. Регулярность и частота употребления токсического вещества, изменение частоты употребления со временем. Изменения со временем принимаемой дозы токсического вещества. Разовая доза в настоящее время. Картина опьянения данным веществом у пациента. Наличие влечения к токсическому веществу. Имеются ли проявления абстинентного синдрома, какие именно. Проблемы в социальной сфере, связанные с употреблением токсического вещества. Соматические осложнения, вызванные употреблением токсического вещества. Проходил ли лечение по поводу токсикоманической зависимости, если да, то с каким эффектом. Давность последнего употребления токсического вещества.

Соматический статус

Кратко описываются основные данные соматического статуса пациента на момент курации (положение, окраска и тургор кожных покровов, степень упитанности, ЧСС, ЧДД, АД, характер стула, мочеиспускания).

Неврологический статус

Кратко описываются основные данные неврологического статуса (симметричность и реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок и языка, наличие тремора, гиперкинезов, мышечная сила в конечностях, высота и симметричность сухожильных рефлексов, устойчивость в позе Ромберга).

Психический статус

Описывается подробно, на основании собственного обследования пациента и данных истории болезни, в соответствии с имеющимися учебными пособиями.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз

Формулируется предварительный диагноз психического заболевания пациента с указанием его формы, типа течения и стадии. Осложнения и сопутствующие заболевания не приводятся.

6.2. Обоснование предварительного диагноза

Пишется в свободном стиле и представляет собой клиническое рассуждение. В данном разделе куратор должен показать, почему он выставил своему пациенту именно такой диагноз. Приводятся те данные обследования пациента (жалобы, данные анамнеза, данные объективного исследования пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования), которые подтверждают выставленный ему диагноз. Эти данные должны быть представлены в логической последовательности и проанализированы. В целом, данный раздел истории болезни показывает клиническое мышление куратора.

IX. Лечение

X. Прогноз

Указывается, как предположительно будет дальше протекать заболевание у данного пациента и каков будет его исход (полное выздоровление, стабилизация процесса с остаточной симптоматикой, формирование того или иного психического дефекта, полная или неполная ремиссия с повторными обострениями в будущем и т.д.).

XI. Вопросы экспертизы

Трудовая экспертиза. Указывается, следует ли считать пациента трудоспособным или нетрудоспособным. Если пациент нетрудоспособен вследствие своего психического заболевания, необходимо указать, какие именно проявления заболевания лишают его трудоспособности (например, стойкая галлюцинаторно-бредовая симптоматика, выраженное снижение памяти, выраженное снижение интеллекта, выраженные апатико-абулические проявления, высокая частота обострений и малая продолжительность ремиссий и т.д.). Кроме того, необходимо указать, нуждается ли пациент в постоянном постороннем уходе, и если да, то какие клинические данные говорят за это.

Судебная экспертиза. Указывается, будет ли пациент, в случае совершения им правонарушения, признан вменяемым или невменяемым. Кроме того указывается, в каком случае при данном заболевании пациент может быть лишен дееспособности.

XII. Список использованной литературы

Приводятся использованные при написании истории болезни источники в алфавитном порядке.