Анамнез настоящего психического заболевания

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Характеристика преморбидных особенностей личности. Основные черты характера, которые были свойственны пациенту до болезни (общительный / замкнутый, уверенный в себе / застенчивый, уравновешенный / вспыльчивый, склонный к лидерству / ведомый, мыслительного склада / художественного склада, веселый / грустный, эмоциональный / флегматичный, спокойный / тревожный и т.д.). Степень выраженности указанных черт характера. Наличие до начала болезни проявлений социальной дезадаптации (проблемы в семье, на работе, в коллективах, в личной жизни, конфликты с законом и т.п.), связанных с особенностями характера пациента.

Дебют психического заболевания. Давность и возраст начала болезни. Характер начала болезни (острое или постепенное). Имелись ли внешние факторы, спровоцировавшие дебют заболевания (ЧМТ, душевная травма, соматическое заболевание, инфекция, интоксикация и т.д.). С каких симптомов началась болезнь, как эти симптомы проявлялись в поведении пациента, его высказываниях, письменной продукции.

Дальнейшее течение заболевания. Как в дальнейшем протекала болезнь: непрерывно (без ремиссий) или приступообразно (с обострениями и ремиссиями). Какими симптомами проявляются обострения заболевания. Какова частота и длительность обострений. Возникают ли обострения спонтанно, или провоцируются какими-либо внешними факторами. Прослеживается ли сезонность в возникновении обострений болезни. Каково психическое состояние пациента в периоды ремиссий: практически здоров или сохраняется какая-либо остаточная симптоматика. Изменился ли характер пациента за время болезни, и если да, то как именно. Нарастает ли по ходу болезни негативная психопатологическая симптоматика (снижение памяти, интеллекта, апатия, абулия и т.д.), как она проявляется в поведении и образе жизни пациента. Как часто и по каким поводам пациент госпитализировался в психиатрический стационар.

Настоящее обострение заболевания. За какое время до настоящей госпитализации изменилось психическое состояние пациента. В чем конкретно заключалось это изменение состояния. Было ли оно чем-то спровоцировано. При каких обстоятельствах и каким путем пациент попал в психиатрический стационар (самостоятельно обратился в приемный покой, направлен врачом психоневрологического диспансера, привезли родственники, доставлен скорой медицинской помощью, доставлен сотрудниками правоохранительных органов).

IV. Данные объективного исследования пациента

Соматический статус

Кратко описываются основные данные соматического статуса пациента на момент курации (положение, окраска и тургор кожных покровов, степень упитанности, ЧСС, ЧДД, АД, характер стула, мочеиспускания).

Неврологический статус

Кратко описываются основные данные неврологического статуса (симметричность и реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок и языка, наличие тремора, гиперкинезов, мышечная сила в конечностях, высота и симметричность сухожильных рефлексов, устойчивость в позе Ромберга).

Психический статус

Описывается подробно, на основании собственного обследования пациента и данных истории болезни, в соответствии с имеющимися учебными пособиями.

Выявленные психопатологические синдромы

Перечисляются выявленные у пациента психопатологические синдромы. При этом после названия синдрома в скобках следует указать, какие имеющиеся у пациента психопатологические симптомы входят в данный синдром. Синдромы, выявленные у пациента, следует квалифицировать на продуктивные и негативные.

Одновременно в клинической картине у пациента может быть как несколько синдромов, так и только один синдром. При этом могут присутствовать либо только продуктивные, либо только негативные синдромы, либо одновременно сосуществовать и те, и другие.

V. Данные параклинических методов исследования

Данные лабораторных исследований

Приводятся результаты лабораторных анализов, имеющиеся в истории болезни пациента. Они сопоставляются с нормативными показателями и выделяются имеющиеся в них отклонения от норм.

Данные инструментальных исследований

Приводятся только заключения из протоколов инструментальных исследований, которые проводились пациенту (рентгенография, ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ и т.д.).

Данные психологического обследования

Приводится только заключение из протокола психологического исследования, если таковое проводилось пациенту.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз

Формулируется предварительный диагноз психического заболевания пациента с указанием его формы, типа течения и стадии. Осложнения и сопутствующие заболевания не приводятся.

6.2. Обоснование предварительного диагноза

Пишется в свободном стиле и представляет собой клиническое рассуждение. В данном разделе куратор должен показать, почему он выставил своему пациенту именно такой диагноз. Приводятся те данные обследования пациента (жалобы, данные анамнеза, данные объективного исследования пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования), которые подтверждают выставленный ему диагноз. Эти данные должны быть представлены в логической последовательности и проанализированы. В целом, данный раздел истории болезни показывает клиническое мышление куратора.

VII. Дифференциальный диагноз

Проводится с двумя психическими заболеваниями, имеющими клинические проявления, близкие к проявлениям, характерным для заболевания, предварительный диагноз которого выставлен пациенту. Дифференциальный диагноз оформляется в виде таблицы, имеющей следующие графы:

Клинический признак	Клиническая картина у курируемого пациента	Клиническая картина при … (вписывается название болезни, с которой проводится дифференциальный диагноз)
Возраст начала болезни
Провоцирующие факторы начала болезни
Течение болезни
Характерная продуктивная симптоматика
Характерная негативная симптоматика
Изменения личности по ходу болезни
Лабораторные показатели
Показатели инструментальных исследований
Данные психологического исследования
Характерные сопутствующие соматические проявления
Характерные сопутствующие неврологические проявления
Другое

Для каждого дифференцируемого заболевания составляется отдельная таблица. После каждой таблицы приводится краткое резюме, в котором объясняется, почему данное заболевание у пациента исключено.

VIII. Окончательный клинический диагноз

Формулируется окончательный клинический диагноз заболевания пациента с указанием его формы, типа течения, стадии, осложнений и сопутствующих заболеваний. Если среди сопутствующих заболеваний есть психические (например, алкоголизм или наркомания), они также должны быть обоснованы.

IX. Лечение

Общие принципы, условия и длительность терапии

Описываются общие методические принципы лечения основного заболевания пациента. Указывается, какие методы лечения данного заболевания являются основными, а какие –дополнительными. Приводятся данные о длительности терапии (курсовая или постоянная поддерживающая). Указывается, в каких условиях (амбулаторных или стационарных) должно проводится лечение обострений заболевания, в каких случаях требуется госпитализация. Приводятся основные рекомендации по режиму и диете при данном заболевании (если таковые имеются).

Медикаментозные методы лечения заболевания

Приводятся группы лекарственных препаратов, которые используются для лечения данного заболевания. В каждой группе перечисляются основные ее представители. Указывается, с какой целью назначаются препараты той или иной группы при данном заболевании, какое клиническое действие они оказывают. Описывать биохимические механизмы действия препаратов, а также приводить их дозировки и рецептурные прописи не требуется.

⇐ Предыдущая 1 23