Источники и виды информации, необходимые для оценки КМП

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

Принятие решений и определение политики по повышению качества производимой продукции медицинских услуг должны базироваться на данных анализа функционирования системы как отдельного ЛПУ, так и системы здравоохранения города, района, территории и т.п.

Имеется достаточно много способов идентификации данных и задач при планировании обеспечения КМП. Мы предполагаем, что для разъяснения потребности в тех или иных видах информации можно пользоваться концепцией «ключевых вопросов», используя их как средство, характеризующее направление получения информации, т.　 е. если мы знаем, на какие вопросы нам необходимо получить ответы для принятия решения, продвигающие нас вперед к достижению цели обеспечения достаточного уровня КМП, то эти ответы и будут той необходимой информацией.

Перед обсуждением источников информации необходимо уточнить проблему понимания концепции первичных и вторичных данных. Вторичные данные — это данные, существующие до того, как возникла необходимость в них. Первичные данные — это данные, специально собранные для определенных целей в момент возникновения необходимости в них. Например, в ЛПУ собираются данные о функционировании коечного фонда по отделениям один раз в год (вторичные данные) для управления здравоохранения территории, а главным врачом в связи с потребностью оперативного анализа занятость коечного фонда стала анализироваться один раз в месяц (первичные данные). В любой управленческой ситуации важно рассматривать как первичные, так и вторичные данные, оба типа важны для ответа на ключевые вопросы, стоящие перед руководством больницы.

Сбор первичной информации обычно обходится дороже и занимает больше времени, чем поиски вторичной информации. Однако первичные данные точнее, гораздо яснее отвечают на поставленные вопросы и дают более основательную базу для принятия решений и планирования мероприятий по повышению КМП. Каждый раз, принимая решение об использовании первичной или вторичной информации, руководство должно выбирать между высоким качеством информации и дешевизной, быстрейшим ее получением.

Весьма важно уточнить понятия субъективных и объективных данных. Объективные данные представляют собой факты, а субъективные данные суждения или оценки. Если говорить об объективных данных, то мы нуждаемся в фактической информации о существующем положении, внутреннем и внешнем по отношению к системе ЛПУ, и получаем ее в виде отчетов, справок, цифровых данных и пр., но в определенных ситуациях мы не можем получить фактической информации (объективных данных), и тогда начинается поиск альтернативных источников «знания» нужных фактов. В такие моменты становится востребованной субъективная информация в виде сведений, полученных из мнений, суждений, восприятий и оценок. Для получения субъективной информации можно пользоваться следующими приемами:

Экспертное мнение — идентификация мнения одного или более лиц, опыт и знания которых базируются на высоком уровне образования и профессиональных качествах.
Согласованное суждение — опрос наиболее связанных с ситуацией лиц об их понимании проблемы и поиски консенсуса в их мнениях. При использовании этого приема информацию можно собрать на общей встрече, путем письменного опроса или комбинации этих двух подходов.
Группа внимания — создание группы внимания включает формирование группы представителей и опрос их по ключевым вопросам в специально созданном опросном листе или анкете. Группа внимания отличается от группы, собранной для выработки согласованного суждения тем, что группа внимания формируется из представителей, не входящих в систему ЛПУ.
Обзор мнений предполагает сбор опросных листов с широкого круга лиц и получение в результате сведений в виде впечатлений, восприятий, мнений о качестве оказанной медицинской помощи в ЛПУ.

Информация для руководства имеется как внутри, так и за пределами системы ЛПУ.

Внутренняя информация существует в виде отчетов, которые включают ежедневные, месячные и годовые отчеты о потреблении, объемах ресурсов, персонале и пр. По мере вовлечения ЛПУ в планирование с целью контроля качества и эффективности медицинской помощи эти внутренние источники данных меняются и расширяются, чтобы соответствовать потребностям руководства в информации.

Внешняя информация собирается вне системы ЛПУ, источниками данных могут быть правительственные институты, медицинские общества, другие сторонние учреждения и организации, различного рода НИИ, проводящие специальные исследования и пр. Часто оказываются полезными исследования, проведенные совершенно посторонними организациями.

Собранная информация должна представлять мнения различных сторон, участвующих во взаимоотношениях пациента и врача. В этой связи необходимо отметить важность учета такого обстоятельства в оценке КМП, как совмещение, а не противопоставление профессиональных и непрофессиональных точек зрения, т.　 е. практическое значение будет иметь комплексный подход, объединяющий профессиональные, научные, общечеловеческие и политические аспекты проблемы.

Следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи сегодня весьма далек от оптимального, достаточно часто встречаются серьезные дефекты оказания ее во многих ЛПУ. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не недостатком квалификации врачей и медицинских сестер, а дефицитом финансовых и материальных ресурсов. В первую очередь, это отражение неудовлетворительной организации работы системы ЛПУ в целом, начиная от руководства и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника. Поэтому ни в коей мере нельзя отождествлять обеспечение качества с обучением врачей и персонала по вопросам методик и методов лечения, важно в этой связи обеспечить организационную перестройку практической деятельности врачей и персонала на всех уровнях оказания медицинской помощи, исходя из главной задачи КМП — повышения уровня здоровья населения.

Оценка уровня качества медицинской помощи может в определенной мере зависеть от методов сбора и анализа информации. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе источников и вида информации для анализа КМП. R.　 H.　 Brook еще в 1976 году классифицировал методы сбора информации для оценки КМП.

Таблица 2

Методы сбора информации для оценки КМП (R.H.Brook, 1976)
Методы сбора	Структура	Процесс	Результат	Комбинация данных
Отчетные данные	´	´	´	´
Карты выбывшего из стационара		´	´	´
Формы регистрации нуждаемости, заявки		´
Формы регистрации обращаемости		´	´	´
Формы, ориентированные на источники информации		´	´	´
Проблемно-ориентированные формы регистрации		´	´	´
Прямые наблюдения за работой врача			´
Методы моделирования	´	´
Экспертная оценка случаев госпитализации и обращений		´	´	´
Стратегия слежения за развитием болезни		´	´	´
Опрос населения		´	´	´
Комбинация методов	´	´	´	´

Судя по содержанию приведенной таблицы, наиболее перспективным методом сбора информации для оценки КМП является их комбинация, поскольку оценка качества стационарной и внебольничной медицинской помощи должна охватывать не отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения пациента, где бы оно ни проводилось. Нельзя судить о КМП по анализу отдельных случаев оказания медицинской помощи, оценка должна проводиться на репрезентативной совокупности случаев оказания медицинской помощи.

Сбор информации по КМП в значительной мере известен и отработан в стационарах, где структура, процесс и результат оказания медицинской помощи достаточно формализован и подробно расписан. Что касается медицинской помощи в амбулаторных звеньях, то, в противоположность стационарам, процесс и результат отражен в их медицинской документации лишь частично, да и то иногда весьма условно может претендовать на достоверность. В амбулаторной службе не существует статистической документации по типу карты выбывшего из стационара, картотеки на пациентов во многих поликлиниках уничтожены указаниями высоких должностных лиц под предлогом реформирования управления здравоохранением, замены этих картотек на базы данных о пациентах на магнитных носителях не произошло. Старая система регистратур была во многих местах разрушена, новая информационная система еще не создана, что привело к значительным затруднениям по сбору информации по КМП на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Но даже если доступ к амбулаторной документации где-то еще сохранен, а поликлиники ввели в свою работу «Талон пролеченного пациента» и сохранили регистратуры вместе с соответствующей документацией, то все равно многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинской документации вообще не регистрируются, что обусловливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации для оценки уровня КМП. Исключение здесь составляет регистрация симптомов и жалоб, медикаментозные назначения, результаты лабораторных и инструментальных исследований, в связи с чем амбулаторные карты малоприемлемы для оценки КМП и совсем не приемлемы для оценки эффективности медицинской помощи. Поэтому вполне понятный интерес представляет оценка КМП по результатам оказания медицинской помощи.

Сбор информации о результатах деятельности ЛПУ — весьма сложная задача, наибольшую ценность представляют долгосрочные результаты, позволяющие всесторонне оценить эффективность различных вариантов организационных технологий, что же касается краткосрочных результатов, особенно в ЛПУ амбулаторного профиля, то потребуется разработка критериев краткосрочных научнообоснованных результатов в соответствии с категорией ЛПУ.

1.5 Качество медицинской помощи и эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений

Независимо от объектов оценки качества (анализ технологий и/или результатов деятельности ЛПУ), важно соблюдать основные требования исследований, заключающихся в тщательном выборе приемлемых научно-обоснованных критериев, причем критерии результативности должны обладать свойством сопоставимости. В значительной мере проблема оценки эффективности деятельности врача связана с влиянием на состояние здоровья пациента множества факторов, не имеющих к КМП никакого отношения (возраст, экология, жилищные условия, социальный статус, доходы и пр.). Следовательно, чтобы оценить влияние на здоровье пациента медицинских факторов, следует весьма четко представлять влияние возраста, экологии, жилищных условий, социального статуса, доходов и пр. Для исключения влияния внешних факторов используются методы группировок однородных совокупностей, многомерный анализ и т.　 п.

Разработка адекватных систем оценки и обеспечения КМП позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья, сопоставить цели системы здравоохранения с возможностями их достижения. В этом смысле стоит подумать о задачах достижения высокого КМП и проанализировать, в какой мере оно оправдано в отношении фактических затрат и результатов.

Диагностические возможности многих ЛПУ в России и даже в отдаленном от центра Дальневосточном регионе весьма эффективны и дорогостоящи. Можно привести массу примеров, когда пациентам с жалобами на головную боль назначались такие исследования, как электроэнцефалография, эхоэнцефалография и компьютерная томография. Насколько целесообразны эти назначения у всех пациентов? Прояснить ситуацию может только анализ эффективности. Следует отметить, что данные экспертных оценок обоснованности назначения дорогостоящих видов обследования показывают, что чем ниже квалификация врача, тем чаще он назначает дорогостоящие виды обследования, а число параклинических назначений на одного пролеченного больного у него выше, чем у квалифицированного коллеги.

Ресурсная база здравоохранения всегда была ограниченной, а особенно в период экономических реформ, поэтому анализ экономических аспектов КМП позволит создать базу для эффективного использования ресурсов в каждом ЛПУ.

Таким образом, ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это степень достижения поставленных задач в области оказания медицинской помощи населению с учетом факторов качества, адекватности, производительности. Если же сузить понятие эффективности до отдельного ЛПУ или его подразделения, то эффективность деятельности ЛПУ есть степень установленных для данного учреждения целей при определенных затратах.

Для оценки эффективности медицинской помощи следует прежде всего выбрать адекватные критерии и показатели, относящиеся к данному процессу и отражающие его конечные результаты. Результаты (эффекты медицинской деятельности) являются производными ресурсов и в определенной мере характеризуют степень эффективности их использования. В связи с тем, что здравоохранение относится к непроизводственной сфере, и его деятельность, как правило, не обретает товарную форму, а представлена в форме «услуги», то часто возникают вопросы о правомерности такого суждения, как эффективность затрат в здравоохранении.

Действительно, деятельность системы здравоохранения характеризуется результатами и затратами, соответственно, между этими категориями должны быть установлены взаимоотношения, что сделать весьма трудно, поскольку, в отличие от производственной сферы, в здравоохранении зачастую отсутствуют условия для измерения эффективности. Тем более, что в здравоохранении чрезвычайно сложно выявить и измерить все достигнутые результаты. Прежде всего это касается повсеместной формализации результатов, количественного выражения медицинских характеристик и признаков. Но это не значит, что формализация и количественное выражение медицинских характеристик невозможны, примеры исследований последних лет как у нас в стране, так и за рубежом показывают, что затраты это уловимая часть баланса, несмотря на организационно-методические трудности учета и анализа. Что касается результатов деятельности системы здравоохранения (отдельного ЛПУ, подразделения ЛПУ), их выявление и оценка сопряжены со значительными трудностями: слишком условны стоимости и отделены от овеществленного труда, многие эффекты (снижение психического перенапряжения, уменьшение и снятие боли, производство аборта и пр.) трудно поддаются количественному измерению, до последних лет техника дисконтирования затрат и результатов в России практически не использовалась.

В значительной мере это отражение сложившейся ситуации в организационной структуре системы здравоохранения в России, где, в отличие от большинства развитых стран, первичная медико-санитарная помощь не отделена от госпитальной, что порождает массу проблем. Прежде всего это стремление амбулаторно-поликлинических учреждений снизить нагрузку и риск, в результате стимулируется «вытеснение» пациентов в более дорогостоящую сферу оказания медицинской помощи — стационары. Эта ситуация поддерживается распределением финансовых потоков внутри системы здравоохранения, где основная часть ресурсов направлена на поддержание функционирования стационаров (от 74 до 86%), а оставшаяся часть — на поддержание функционирования ПМСП. В результате сворачиваются программы профилактики, диспансеризации населения, неэффективно функционирует система вакцинации населения против инфекционных заболеваний и пр. Экономические эффекты от сложившейся ситуации отрицательны, поскольку растет уровень запущенных неинфекционных заболеваний, плохо контролируется рост инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, туберкулез, сифилис) и др., а параллельно растут расходы на их лечение.

Затраты в здравоохранении в основном представлены затратами ресурсов и негативными атрибутами нездоровья населения (ущерб от заболеваемости, смертности трудоспособной части населения и т.　 д.). При распределении ресурсов не всегда используется анализ эффективности, поэтому практически отсутствуют сведения о стоимостных соотношениях затрат и результатов в здравоохранении. Не ведется и статистический учет многих необходимых для расчетов эффективности экономических показателей, на основании которых можно определить параметры и пределы затрат с целью оптимального соотношения между ними и заданными результатами. Результаты деятельности системы здравоохранения, отдельного ЛПУ, как правило, не планируются, если планирование и осуществляется, то в основном от достигнутого по принципу «не хуже, чем в прошедшем году». Подразделения планово-экономических и аналитических служб в здравоохранении не выполняют своих задач, скатываясь на рутинную работу по анализу статистических данных, система которых определена много лет назад в условиях бюджетного здравоохранения и которые трудно применить сегодня в условиях реализации рыночных подходов и экономической самостоятельности ЛПУ. Таким образом, приоритеты и управленческие решения зачастую реализуются не на основании анализа эффективности деятельности той или иной службы здравоохранения, а на основании умозрительных заключений, часто довольно ошибочных.

Специалисты по оценке эффективности группируют затраты в здравоохранении следующим образом:

· прямые — это непосредственные затраты ресурсов в процессе оказания медицинской помощи, которые, в свою очередь, делятся на явные (вытекающие непосредственно из бюджета) и скрытые (исходящие из других источников);

· косвенные — затраты, отождествляемые с социально-экономическим ущербом от заболеваемости, смертности и других процессов и явлений общественного здоровья, которые, в свою очередь, делятся на явные (параметры ущерба можно рассчитать) и скрытые (параметры рассчитать невозможно: ущерб от боли, психических реакций, аборта и пр.).

Оценка уровня явных затрат достаточно перспективна, проблема может возникнуть только в организации надлежащего учета, оценке изменений затрат во времени. Без этого невозможно ответить на вопросы о степени адекватности технологий оказания медицинской помощи населению, насколько эта медицинская помощь экономична и эффективна и как она влияет на состояние здоровья населения. Трудности анализа могут возникнуть в отношении косвенных затрат в здравоохранении, поскольку методики оценки не разработаны, в частности, к ним можно отнести проценты за кредит, фонды материального стимулирования, налоги, штрафы и пр.

Результаты, вопросы их оценки являются проблемой для здравоохранения. В первую очередь это связано с отсутствием адекватных экономических и натуральных показателей оценки деятельности как системы здравоохранения в целом, так и системы отдельного ЛПУ. Измерение эффектов, полученных отдельным пациентом в результате оказанной медицинской помощи пытаются уложить в упрощенную схему: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. По нашему глубокому убеждению, для отделений стационарного профиля вообще не следует планировать такой результат, как «выздоровление», поскольку стационарное лечение — это только этап оказания медицинской помощи, выздоровление пациента может быть достигнуто в результате лечения в стационаре и последующих этапов реабилитации. С другой стороны, эту проблему пытаются решить во всем мире с помощью описанных ранее DRG, которые используются в качестве единиц измерения результатов труда врачей и медицинского персонала больниц, т.　 к. имеют определенный индекс затрат ресурсов и непосредственных результатов. Существенное преимущество этих групп перед упрощенной схемой исходов в том, что они позволяют проводить не только прямое сопоставление результатов, но и, имея статистически нормированные параметры исходных и конечных данных, использовать эти измерители в предварительной и детальной проработке обоснованности принятия управленческих решений.

Особое значение анализ эффективности оказания медицинской помощи приобретает сегодня, когда ЛПУ получили определенную долю самостоятельности в сочетании с жестким дефицитом финансовых ресурсов. В этой ситуации очень важно принять такие управленческие решения, которые бы смогли обеспечить устойчивое функционирование системы здравоохранения, сохранить профилактическую направленность программ первичной медико-санитарной помощи, стабилизировать уровень доступности стационарной медицинской помощи. А самое важное, организовать работу ЛПУ так, чтобы вся деятельность персонала была направлена на обеспечение наиболее возможного в данных условиях уровня КМП.

Стратегия принятия решений должна подчиняться принципу: «Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения — единственно реальный путь в условиях реформ». Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ, привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу ЛПУ отводится роль исполнителя «указаний свыше». В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в значительной мере наталкиваются на «рифы» неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической самостоятельности. Для решения проблемы требуется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы здравоохранения.

Для большей наглядности анализ эффективности системы здравоохранения можно привести в виде схемы (рис. 2), за основу которой взяты уровни анализа эффективности затрат, предложенные D.　 Griffiths (1981). Система анализа контура «затраты-результаты» построена на принципе оценки баланса затрат и результатов. Если в результате внедрения новой организационной или медицинской технологии итоговые результаты по своим стоимостным характеристикам оцениваются как обеспечивающие более низкие затраты, то эту технологию следует расценивать как эффективную. Чаще всего эффективность оценивается в единицах, реже в денежном выражении. Анализ контура «затраты-результаты» проводится в условиях сравнения альтернативных вариантов технологий или программ к определенному моменту времени, прошлые, настоящие и будущие затраты следует привести к этому же моменту времени. Видимая простота метода говорит об определенной степени ограниченности его распространения, в частности, это касается оценки итогов достижения определенного уровня состояния здоровья.

Рис. 2. Уровни анализа эффективности затрат (D. Griffiths, 1981)

Если рассмотреть схему, изображенную на рис. 2, то анализ продуктивности затрат рассматривает проблемы себестоимости медицинской услуги и производительность труда (costproductivity analysis) и является инструментом для соизмерения уровня предоставления ресурсов для обеспечения медицинских технологий и результатов их использования. В анализе продуктивности, как правило, учитывают не все издержки, а только те, которые могут быть отнесены непосредственно на обеспечение медицинских технологий. Что касается полезных эффектов, то они могут выражаться в койко-днях, посещениях, пролеченных больных и т.　 п. Характеристики состояния здоровья населения в эффектах не учитываются. Анализ продуктивности затрат целесообразно использовать при оценке деятельности ЛПУ, служб, системы здравоохранения в целом. Необходимо понимать, что этот анализ определяет только экономическую эффективность.

Анализ эффективности затрат содержит баланс затрат ресурсов и результатов (costeffectiveness analysis), однако в качестве результатов выступают, как правило, не только промежуточные эффекты, но и изменения состояния здоровья (выздоровление, восстановление трудоспособности, первичный выход на инвалидность и пр.). Этот метод позволяет рассматривать сложные и социально значимые вопросы, выбирать наиболее экономичный альтернативный вариант программы для достижения заданных результатов. Анализ эффективности затрат отвечает на вопрос, как действовать в условиях, когда необходимо достигнуть определенных результатов в состоянии здоровья населения, увязывая их с затратами, т.　 е. определить оптимальную стратегию выбора наиболее эффективного варианта программы. Важно отметить, что анализ эффективности тех или иных программ не дает характеристики социальной значимости достигнутых результатов оказания медицинской помощи.

Анализ полезности затрат включает прямое сопоставление гетерогенных по эффектам медицинских программ (costbenefit analysis), что логически предполагает другой уровень стоимостного анализа полезности/выигрышности затрат. Оценка результатов по этой категории анализа всегда производится по критериям состояния здоровья, а результаты переводятся в денежное выражение. Многие годы ведутся дискуссии о недопустимости проведения калькуляции жизни и здоровья человека, однако без оценки размера социально-экономического вклада здравоохранения и определения предотвратимого ущерба вследствие медицинских мероприятий и программ невозможно получить инвестиции необходимого уровня в систему здравоохранения. Оптимальный уровень инвестиций позволит проработать основные стратегические направления обеспечения КМП населению. Таким образом, несмотря на многие теоретические и методологические проблемы анализа полезности затрат, в том числе и оценки косвенных затрат и результатов, наиболее важным его достоинством является возможность определения областей и направлений, в которых могут увеличиться затраты ресурсов для получения полезных в социально-экономическом плане результатов.

Для упорядочения понимания методов, уровней и задач анализа эффективности следует привести выше перечисленные методы анализа в виде таблицы, что позволит представить картину в целом. В конечном итоге тот или иной вид анализа требует стоимостного выражения, что является, на наш взгляд, сильной стороной методического подхода и дает возможность описать связи между медицинскими мероприятиями и результатами. Как никакой другой из методов анализа, применяемых в здравоохранении, анализ эффективности напрямую связан с КМП, только высокий уровень КМП обеспечит эффективное использование ресурсов в системе здравоохранения.

Таблица 3

Методы, уровни и задачи анализа эффективности
Методы анализа эффективности	Задачи анализа	Оцениваемые эффекты в зависимости от уровня анализа	Показатели для соизмерения вариантов
Анализ продуктивности затрат	Определение приоритетных мер по экономии затрат, повышению производительности труда	Полезные эффекты или мед. услуги (койко-день, случай госпитализации и т.　 п.)	Коэффициент продуктивности (себестоимость ед. услуги), затрат (затраты/услуги)
Анализ эффективности затрат	Определение приоритетных методов оказания медицинской помощи	Изменение состояния здоровья или результаты (спасенные жизни, потери лет жизни и т.　 п.)	Коэффициент эффективности затрат (затраты/ результаты)
Анализ полезности затрат	Определение приоритетов здравоохранения	Изменение здоровья в стоимостном выражении (ущерб от заболеваемости, смертности и др.)	Коэффициент полезности затрат (затраты/польза)

Перечисленные выше методы анализа эффективности являются основными, но это не исключает наличия альтернативных вариантов этого анализа. Следует отметить, что альтернативные варианты анализа эффективности рассматривают в большей мере не баланс затрат и результатов, а количественные и/или качественные связи этого баланса, более углубленную зависимость затрат и результатов от нескольких или множества факторов. К этим методам можно отнести метод линейного программирования и исследования операций, метод системного анализа и экономического моделирования. Эти методы позволяют уйти от одномерности и статичности анализа состояния здоровья населения, но требуют значительных затрат на обучение персонала, обеспечение высококачественной вычислительной техникой и программными продуктами, на подготовку высокообразованных системных программистов.

Сегодня известны два основных аспекта обеспечения качества в здравоохранении:

1. Технический или технологический аспект здравоохранения　 - использование достижений медицинской науки, медицинских технологий для решения проблем, связанных со здоровьем пациентов (например, насколько хорошо хирург проводит операцию по удалению инфицированного желчного пузыря).

2. Межличностный аспект здравоохранения - использование социальных наук, включая психологию и методы ухода за пациентами, выраженные в форме беседы, внимания к нуждам пациента, сочувствия (например, насколько хорошо пациент и/или его семья понимают, когда и как должно приниматься лекарство).

Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной медицинской помощи необходимо рассмотреть системную схему обеспечения качества с позиций классической работы Аветиса Донабедьяна (1988), который множество категорий качества свел к трем простым элементам и дал им название: структура, процесс и результат (рис. 3).

1. Правительственные институты		1. Организации планирования
2. Финансирующие организации		2. ЛПУ и лица, оказывающие медицинскую помощь
3. Научно-исследов. институты потребителей		3. Общества защиты прав
4. Отдельные лица		4. Другие организации

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

	Субъекты управления системой МП

Субъекты обеспечения медицинских технологий (основные фонды, ресурсы: материальные, кадровые, интеллектуальные, финансовые)	Медицинские технологии (хирургические операции, терапевтическое лечение, уход за пациентами, питание и гостиничные услуги)	Результат деятельности отдельного врача, м/с, отделения, ЛПУ, объединения ЛПУ и системы в целом

(структура)	(процесс)	(результат)

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

1. Организации, предоставляющие ресурсы		1. Индивидуальные представители, пациенты
2. Профессиональные ассоциации

　 Рис. 3. Схема организационной среды обеспечения качества медицинского обслуживания

Любая система, в том числе и система здравоохранения, работает в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам, где подразумевается: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система.

Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями.

Управляющей группе субъектов системы соответствуют функции:

· сбор и обработка информации;

· системный анализ;

· учет ресурсов;

· работа с кадрами и делопроизводство;

· текущее и стратегическое планирование;

· принятие решений и контроль за исполнением.

Исполняющей группе субъектов системы соответствуют функции:

обеспечение технологий;
обеспечение ресурсной базы;
исполнение планов текущего и стратегического планирования;
выполнение функции самоконтроля.

При переходе к новой модели сквозного улучшения качества три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых профессиональных работников здравоохранения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть пациенты, врачи, служащие и населенные пункты. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов - клиентами отделений и т.　 д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется весьма специфическим образом.

Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с вывихом кисти в отделении неотложной помощи больницы. Пациент также является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания кисти. Все, что происходит между доставкой вывихнутой кисти пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шинами кисти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс оказания медицинской помощи. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход» хотя и применяется широко, не имеет точной взаимосвязи с понятиями «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса», как они определены пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой услуги или товара (под оценкой выгоды подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные для потребителя). С позиции сквозного улучшения качества медицинской помощи понятие «результат» применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒