Качество и эффективность медицинской помощи

Стр 1 из 7Следующая ⇒

Качество и эффективность медицинской помощи

Условные обозначения и сокращения

АТЭКМП — автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

ВВП — внутренний валовый продукт

ЕРБ — Европейское региональное бюро

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

КМП — качество медицинской помощи

КСГ (DRG) — клинико-статистические группы (диагностически связанные группы)

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МЭС — медико-экономические стандарты

ОМС — обязательное медицинское страхование

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь

СМО — страховая медицинская организация

СКТП — статистический контроль технологического процесса

ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ФФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи

OQI — Organizationwide quality improvement (сквозное улучшение качества)

Качество и эффективность медицинской помощи

Рис. 1. Схема обеспечения качества медицинской помощи

По мнению R. Mason, представившему эту схему, в понятийном аппарате «обеспечение качества» употребляется большое количество разнообразных, во многом идентичных терминов, жаргонных слов, усложняющих согласование и стандартизацию методических и организационных вопросов оценки и обеспечения качества. Вопрос терминологии нельзя отнести к категории риторических. Недостаточная проработка понятийного аппарата может привести к дискредитации выводов и предложений в процессе контроля качества.

Для согласования и стандартизации методических и организационных подходов к оценке КМП следует сослаться на материалы совещаний ЕРБ ВОЗ по описанной выше проблеме, в которых дается определение понятия качества медицинской помощи, как характеристике, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.

Если это определение рассмотреть более подробно, то следует рассматривать понятие КМП в виде комплекса нескольких показателей, а именно:

· ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях.

· ЭКОНОМИЧНОСТЬ — отношение реальных затрат к нормативной стоимости.

· КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ — это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.

При этом критерий «адекватность» состоит из нескольких понятий:

· Научно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно-диагностическом процессе.

· Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях.

· Доступность медицинской помощи — соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней.

· Достаточность — минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.

Все эти понятия должны ложиться в основу системы методологии КМП.

Таблица 1

ОДК, принятые в США^*
Наименование ОДК	№　 DRG, входящих в ОДК
Болезни нервной системы	1–35
Болезни и нарушения органов зрения	36–48
Болезни уха, горла и носа	49–74
Болезни органов дыхания	75–102
Болезни системы кровообращения	103–145
Болезни системы пищеварения	146–190
Болезни печени, желчных путей и поджелудочной железы	191–208
Болезни костномышечной системы и соединительной ткани	209–256, 471
Болезни кожи, подкожной клетчатки и молочной железы	257–284
Болезни эндокринной системы, нарушение питания и обмена веществ	285–301
Болезни почек и мочевыводящих путей	302–333
Болезни мужской репродуктивной системы	334–352
Болезни женской репродуктивной системы	353–369
Беременность, роды, послеродовый период	370–384
Новорожденные и их состояние в перинатальном периоде	385–391
Болезни крови и кроветворных органов	392–399
Миелопролиферативные заболевания	400–414, 473
Инфекционные и паразитарные болезни	415–423
Нарушения психики	424–432
Алкоголизм и токсикомания	433–437
Травмы, отравления и токсические эффекты лекарственных препаратов	439–455
Ожоги	456–460, 472
Факторы, влияющие на здоровье человека, и другие контакты со здравоохранением	461–467

С введением системы DRG резко увеличилась потребность в вычислительной технике, начали создаваться специальные информационные системы. Конгресс США принял решение об учреждении по всей стране организаций по использованию профессиональных стандартов. Основной целью этого решения является внедрение механизмов, исключающих немотивированные расходы на ненужные назначения врачей и статистическую оценку результатов лечения. Признано, что наиболее важным свойством DRG как измерителей медицинского обслуживания становится наличие статистически устойчивой связи между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечными результатами деятельности медицинских учреждений, что имеет большое значение для формализации и стандартизации качества и эффективности медицинской помощи. Однако следует отметить, что стандартизация коснулась в основном системы «МЕДИКЭР», что касается частного страхового рынка, то здесь успехи во внедрении стандартизации минимальны.

Более 20 стран закупили пакеты интегрированных программ случаев госпитализации, в которые заложены многочисленные формы инструкций по принятию решений врачами при различных заболеваниях, и создают их национальные версии. Следует отметить, что многие практикующие врачи весьма отрицательно отнеслись к системе DRG. Россия не осталась в стороне от процессов стандартизации медицинской помощи, набирающих темпы за рубежом. Со времени внедрения хозяйственных отношений в здравоохранение и введения Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» начала разрабатываться система расчетов с медицинскими учреждениями по критериям DRG, которые в России принято называть КСГ (клинико-статистические группы). С 1982 года DRG в США широко используются для расчетов с больницами. Была апробирована система перспективной оплаты по DRG программы «МЕДИКЕЙР», что изменило показатели больничной деятельности следующим образом:

· сократилось число госпитализаций;

· сократились расходы на одну госпитализацию;

· улучшилось качество ведения медицинской документации;

· появилась возможность анализа влияния на течение болезни сопутствующих заболеваний.

Как любая система стандартизации, да еще в такой сложной сфере, как здравоохранение, система DRG или КСГ имеет как достоинства, так и недостатки.

К достоинствам следует отнести использование стандартов диагностики и лечения, возмещение расходов в расчете на одного пациента, что в определенной мере стимулирует более экономичное и рациональное использование ресурсов, оценка деятельности ЛПУ по конечному результату, возможность оценки качества деятельности как отдельного работника, так и коллектива в целом, создание перспективы для оптимизации управления медицинскими и организационными технологиями в стационарах, оперативное выявление отклонений в сроках лечения, эффективности финансовой политики ЛПУ.

К недостаткам системы DRG следует отнести стимулирование в некоторых случаях преждевременной выписки пациентов, отбор на госпитализацию больных с неосложненным течением заболевания в сочетании с отсутствием сопутствующей патологии, госпитализацию пациентов амбулаторного профиля, недостаточный учет зависимости финансовой компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений.

В 1993 году, а в некоторых территориях России и раньше, при реализации договорных отношений между ЛПУ и страховыми медицинским организациями была использована система КСГ, когда врач стационара должен был провести обследование и лечение пациента не ниже указанного в стандарте уровня, причем ограничиться минимумом следует только при условии достижения запланированного результата. Оплаты же по КСГ во многих территориях добиться было трудно в связи с низким уровнем информационных технологий в ЛПУ, что и предопределило оплату по среднепрофильным тарифам, рассчитанным на основе нормативов показателей срока и стоимости лечения по каждой специальности, т.　 е., по сути дела, по упрощенному варианту КСГ. Единственным преимуществом этого упрощенного метода была простота определения тарифов и ведения расчетов за стационарную помощь.

Что касается недостатков, то за прошедшее с 1993 года время работы ЛПУ в договорных отношениях с филиалами Хабаровского краевого фонда ОМС, выполняющих роль страховых медицинских организаций в Хабаровском крае, их число было значительным. В значительной степени они повторяли перечень, указанный ранее по системе DRG, однако были и свойственные только упрощенному варианту КСГ. Это, прежде всего, повальная госпитализация пациентов амбулаторного профиля. Проверки, проводимые как органами управления здравоохранения, так и филиалами фондов ОМС, выявляли от 12 до 32% пациентов, отпущенных из стационаров с пятницы по понедельник, т.　 е. пациентов, не получающих стационарного лечения 2–3 дня в неделю и являющихся, по сути, пациентами амбулаторного профиля. В то же время мнение медицинских экспертов, базирующееся на сотнях проведенных экспертиз страховых случаев, указывает на то, что эта цифра по отдельным стационарам городов Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре занижена. В этой ситуации поликлиники легко перекладывают на стационары часть своей работы. И еще одним серьезным недостатком внедрения оплаты по упрощенному варианту КСГ стала необходимость проведения экспертизы обоснованности госпитализации в достаточно широких масштабах, что привело к дополнительным расходам на экспертизу КМП. Анализ реестров (счетов) за оказание медицинской помощи стационарным пациентам показывает, что фактическая продолжительность среднего случая лечения в стационаре значительно меньше заложенной в КСГ, т.　 е. последние требуют регулярного пересмотра.

Кроме системы DRG, многие специалисты, работающие по программам обеспечения повышения уровня КМП, отдают предпочтение специальным формам регистрации и оценки (протоколам и алгоритмам) деятельности и методам принятия клинических решений. Алгоритмы отражают логику последовательности процесса принятия решения на основе данных множества диагностических процедур, вероятности проявлений особенностей в течении заболевания и внесения корректив в лечебно-диагностический процесс. Принятие решений таким образом предполагает построения «дерева» целей и «дерева» решений.

Алгоритмы широко применяются в системе подготовки и переподготовки медицинского персонала и врачей. Внедрение системы алгоритмов и формализованных методов в медицинскую практику наталкивается на усиленное противодействие со стороны врачей. Тем не менее в определенных областях оказания медицинской помощи населению система алгоритмов получила широкое распространение, это прежде всего диагностика и терапия неотложных состояний, диабетология, кардиология, гематология и пр. Принципы алгоритмов можно использовать в виде математических уравнений в процессе принятия клинических решений. Степень вероятности с учетом чувствительности диагностических тестов может быть также выражена математическими формулами. Использование этого подхода в принятии решений относительно отдельных категорий пациентов отражено в работах по ретроспективной оценке качества с помощью метода картирования критериев («criteria mapping»).

Алгоритмическая логика, которой следовали врачи при оценке развития болезни, формализована в анализе лечебно-диагностических мероприятий. Одна из положительных сторон использования алгоритмики — возможность проведения индивидуальной оценки клинических данных; эта методика устраняет основные трудности, обусловленные применением критериев оптимальной медицинской помощи (DRG, КСГ и пр.). Оценка по алгоритмам целесообразна также в отношении неспецифических симптомов, таких, как боль в груди, боль в пояснице, расстройство стула и пр.

Вполне возможно, что дальнейшее накопление опыта подготовки клинических решений повысит достоверность и обоснованность методов оценки технического качества оказания медицинской помощи.

Многолетний опыт работы в качестве консультанта в краевом бюро судебно-медицинской экспертизы, краевой клинической детской больнице, в более поздние сроки в краевом фонде ОМС и управлении здравоохранения администрации края позволяет мне сделать заключение, что вопросы технического качества в деятельности врача не всегда дают исчерпывающую характеристику качеству его работы, поскольку непосредственно связаны с профессиональными навыками. Профессиональная же готовность врача обеспечивать качественную работу определяется более широкими категориями, чем знания и навыки. В этом смысле имеет большое значение деонтологическое содержание его профессиональной деятельности, весь комплекс ответственности и обязанностей врача по отношению к больному. Поэтому анализу данных «нетехнических» аспектов деятельности врача в проблеме оценки и обеспечения КМП отводится особая роль. В некоторых экспертных случаях бывает трудно определить приоритет нарушений, повлиявших на исход заболевания, то ли это проблемы недостаточного клинического опыта, то ли это недостаточный опыт интерперсональных отношений (взаимоотношения врач-пациент).

В целом деятельность врача наиболее часто оценивается по данным, полученным при анализе медицинской документации, а в некоторых случаях по данным специально созданных формализованных документов (карт экспертного контроля). Конечно, анализ истории болезни стационарного больного даст больше материалов для экспертного заключения, чем анализ амбулаторной карты, которая имеет, как правило, недостаточно сведений для анализа. Экспертиза деятельности врачей первичной медико-санитарной помощи с этой точки зрения весьма затруднена. И все-таки экспертная оценка имеет ряд преимуществ перед установочными критериями в смысле определения состояния пациента, учета всех факторов болезни, влияющих на процесс принятия решений и на результаты оказания медицинской помощи. В конечном счете, экспертные оценки деятельности врача относятся к наиболее простым, доступным и наиболее приемлемым методам выявления недостатков оказания медицинской помощи населению, хотя и не могут быть использованы для определения точных параметров эффективности, анализа контура «затраты-результат».

В России в течение многих лет при анализе КМП не рассматривался вовсе или рассматривался весьма поверхностно важный компонент уровня КМП (а при многих болезнях основной): уход за больными, точнее, выхаживание больного. Если чисто механическим способом отделить «уход» от лечения, то это приведет к обособлению стандартов. Формирование правил или нормативной основы лечения и ухода за больными предполагает выявление и оценку всех особенностей этой работы, причем не с профессиональной позиции, а с позиции пациента и принятых в обществе морально-этических норм. Методологически оценка сводится к определению объемов и структуры работы по уходу за больными, ее результатов, т.　 е. оценивается качество деятельности, увязанное с затратами ресурсов и результатами или эффектами изменения состояния здоровья. К сожалению, в течение последних десятилетий в России система ухода за больными в силу низкой профессиональной подготовки медицинских сестер, снижения их числа по отношению к числу врачей, привлечение медицинских сестер к уборке помещений и т.　 п., практически отсутствует. Это оказывает существенное влияние на КМП, в первую очередь, в ЛПУ стационарного профиля.

Таблица 2

Методы сбора информации для оценки КМП (R.H.Brook, 1976)
Методы сбора	Структура	Процесс	Результат	Комбинация данных
Отчетные данные	´	´	´	´
Карты выбывшего из стационара		´	´	´
Формы регистрации нуждаемости, заявки		´
Формы регистрации обращаемости		´	´	´
Формы, ориентированные на источники информации		´	´	´
Проблемно-ориентированные формы регистрации		´	´	´
Прямые наблюдения за работой врача			´
Методы моделирования	´	´
Экспертная оценка случаев госпитализации и обращений		´	´	´
Стратегия слежения за развитием болезни		´	´	´
Опрос населения		´	´	´
Комбинация методов	´	´	´	´

Судя по содержанию приведенной таблицы, наиболее перспективным методом сбора информации для оценки КМП является их комбинация, поскольку оценка качества стационарной и внебольничной медицинской помощи должна охватывать не отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения пациента, где бы оно ни проводилось. Нельзя судить о КМП по анализу отдельных случаев оказания медицинской помощи, оценка должна проводиться на репрезентативной совокупности случаев оказания медицинской помощи.

Сбор информации по КМП в значительной мере известен и отработан в стационарах, где структура, процесс и результат оказания медицинской помощи достаточно формализован и подробно расписан. Что касается медицинской помощи в амбулаторных звеньях, то, в противоположность стационарам, процесс и результат отражен в их медицинской документации лишь частично, да и то иногда весьма условно может претендовать на достоверность. В амбулаторной службе не существует статистической документации по типу карты выбывшего из стационара, картотеки на пациентов во многих поликлиниках уничтожены указаниями высоких должностных лиц под предлогом реформирования управления здравоохранением, замены этих картотек на базы данных о пациентах на магнитных носителях не произошло. Старая система регистратур была во многих местах разрушена, новая информационная система еще не создана, что привело к значительным затруднениям по сбору информации по КМП на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Но даже если доступ к амбулаторной документации где-то еще сохранен, а поликлиники ввели в свою работу «Талон пролеченного пациента» и сохранили регистратуры вместе с соответствующей документацией, то все равно многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинской документации вообще не регистрируются, что обусловливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации для оценки уровня КМП. Исключение здесь составляет регистрация симптомов и жалоб, медикаментозные назначения, результаты лабораторных и инструментальных исследований, в связи с чем амбулаторные карты малоприемлемы для оценки КМП и совсем не приемлемы для оценки эффективности медицинской помощи. Поэтому вполне понятный интерес представляет оценка КМП по результатам оказания медицинской помощи.

Сбор информации о результатах деятельности ЛПУ — весьма сложная задача, наибольшую ценность представляют долгосрочные результаты, позволяющие всесторонне оценить эффективность различных вариантов организационных технологий, что же касается краткосрочных результатов, особенно в ЛПУ амбулаторного профиля, то потребуется разработка критериев краткосрочных научнообоснованных результатов в соответствии с категорией ЛПУ.

1.5 Качество медицинской помощи и эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений

Независимо от объектов оценки качества (анализ технологий и/или результатов деятельности ЛПУ), важно соблюдать основные требования исследований, заключающихся в тщательном выборе приемлемых научно-обоснованных критериев, причем критерии результативности должны обладать свойством сопоставимости. В значительной мере проблема оценки эффективности деятельности врача связана с влиянием на состояние здоровья пациента множества факторов, не имеющих к КМП никакого отношения (возраст, экология, жилищные условия, социальный статус, доходы и пр.). Следовательно, чтобы оценить влияние на здоровье пациента медицинских факторов, следует весьма четко представлять влияние возраста, экологии, жилищных условий, социального статуса, доходов и пр. Для исключения влияния внешних факторов используются методы группировок однородных совокупностей, многомерный анализ и т.　 п.

Разработка адекватных систем оценки и обеспечения КМП позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья, сопоставить цели системы здравоохранения с возможностями их достижения. В этом смысле стоит подумать о задачах достижения высокого КМП и проанализировать, в какой мере оно оправдано в отношении фактических затрат и результатов.

Диагностические возможности многих ЛПУ в России и даже в отдаленном от центра Дальневосточном регионе весьма эффективны и дорогостоящи. Можно привести массу примеров, когда пациентам с жалобами на головную боль назначались такие исследования, как электроэнцефалография, эхоэнцефалография и компьютерная томография. Насколько целесообразны эти назначения у всех пациентов? Прояснить ситуацию может только анализ эффективности. Следует отметить, что данные экспертных оценок обоснованности назначения дорогостоящих видов обследования показывают, что чем ниже квалификация врача, тем чаще он назначает дорогостоящие виды обследования, а число параклинических назначений на одного пролеченного больного у него выше, чем у квалифицированного коллеги.

Ресурсная база здравоохранения всегда была ограниченной, а особенно в период экономических реформ, поэтому анализ экономических аспектов КМП позволит создать базу для эффективного использования ресурсов в каждом ЛПУ.

Таким образом, ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это степень достижения поставленных задач в области оказания медицинской помощи населению с учетом факторов качества, адекватности, производительности. Если же сузить понятие эффективности до отдельного ЛПУ или его подразделения, то эффективность деятельности ЛПУ есть степень установленных для данного учреждения целей при определенных затратах.

Для оценки эффективности медицинской помощи следует прежде всего выбрать адекватные критерии и показатели, относящиеся к данному процессу и отражающие его конечные результаты. Результаты (эффекты медицинской деятельности) являются производными ресурсов и в определенной мере характеризуют степень эффективности их использования. В связи с тем, что здравоохранение относится к непроизводственной сфере, и его деятельность, как правило, не обретает товарную форму, а представлена в форме «услуги», то часто возникают вопросы о правомерности такого суждения, как эффективность затрат в здравоохранении.

Действительно, деятельность системы здравоохранения характеризуется результатами и затратами, соответственно, между этими категориями должны быть установлены взаимоотношения, что сделать весьма трудно, поскольку, в отличие от производственной сферы, в здравоохранении зачастую отсутствуют условия для измерения эффективности. Тем более, что в здравоохранении чрезвычайно сложно выявить и измерить все достигнутые результаты. Прежде всего это касается повсеместной формализации результатов, количественного выражения медицинских характеристик и признаков. Но это не значит, что формализация и количественное выражение медицинских характеристик невозможны, примеры исследований последних лет как у нас в стране, так и за рубежом показывают, что затраты это уловимая часть баланса, несмотря на организационно-методические трудности учета и анализа. Что касается результатов деятельности системы здравоохранения (отдельного ЛПУ, подразделения ЛПУ), их выявление и оценка сопряжены со значительными трудностями: слишком условны стоимости и отделены от овеществленного труда, многие эффекты (снижение психического перенапряжения, уменьшение и снятие боли, производство аборта и пр.) трудно поддаются количественному измерению, до последних лет техника дисконтирования затрат и результатов в России практически не использовалась.

В значительной мере это отражение сложившейся ситуации в организационной структуре системы здравоохранения в России, где, в отличие от большинства развитых стран, первичная медико-санитарная помощь не отделена от госпитальной, что порождает массу проблем. Прежде всего это стремление амбулаторно-поликлинических учреждений снизить нагрузку и риск, в результате стимулируется «вытеснение» пациентов в более дорогостоящую сферу оказания медицинской помощи — стационары. Эта ситуация поддерживается распределением финансовых потоков внутри системы здравоохранения, где основная часть ресурсов направлена на поддержание функционирования стационаров (от 74 до 86%), а оставшаяся часть — на поддержание функционирования ПМСП. В результате сворачиваются программы профилактики, диспансеризации населения, неэффективно функционирует система вакцинации населения против инфекционных заболеваний и пр. Экономические эффекты от сложившейся ситуации отрицательны, поскольку растет уровень запущенных неинфекционных заболеваний, плохо контролируется рост инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, туберкулез, сифилис) и др., а параллельно растут расходы на их лечение.

Затраты в здравоохранении в основном представлены затратами ресурсов и негативными атрибутами нездоровья населения (ущерб от заболеваемости, смертности трудоспособной части населения и т.　 д.). При распределении ресурсов не всегда используется анализ эффективности, поэтому практически отсутствуют сведения о стоимостных соотношениях затрат и результатов в здравоохранении. Не ведется и статистический учет многих необходимых для расчетов эффективности экономических показателей, на основании которых можно определить параметры и пределы затрат с целью оптимального соотношения между ними и заданными результатами. Результаты деятельности системы здравоохранения, отдельного ЛПУ, как правило, не планируются, если планирование и осуществляется, то в основном от достигнутого по принципу «не хуже, чем в прошедшем году». Подразделения планово-экономических и аналитических служб в здравоохранении не выполняют своих задач, скатываясь на рутинную работу по анализу статистических данных, система которых определена много лет назад в условиях бюджетного здравоохранения и которые трудно применить сегодня в условиях реализации рыночных подходов и экономической самостоятельности ЛПУ. Таким образом, приоритеты и управленческие решения зачастую реализуются не на основании анализа эффективности деятельности той или иной службы здравоохранения, а на основании умозрительных заключений, часто довольно ошибочных.

Специалисты по оценке эффективности группируют затраты в здравоохранении следующим образом:

· прямые — это непосредственные затраты ресурсов в процессе оказания медицинской помощи, которые, в свою очередь, делятся на явные (вытекающие непосредственно из бюджета) и скрытые (исходящие из других источников);

· косвенные — затраты, отождествляемые с социально-экономическим ущербом от заболеваемости, смертности и других процессов и явлений общественного здоровья, которые, в свою очередь, делятся на явные (параметры ущерба можно рассчитать) и скрытые (параметры рассчитать невозможно: ущерб от боли, психических реакций, аборта и пр.).

Оценка уровня явных затрат достаточно перспективна, проблема может возникнуть только в организации надлежащего учета, оценке изменений затрат во времени. Без этого невозможно ответить на вопросы о степени адекватности технологий оказания медицинской помощи населению, насколько эта медицинская помощь экономична и эффективна и как она влияет на состояние здоровья населения. Трудности анализа могут возникнуть в отношении косвенных затрат в здравоохранении, поскольку методики оценки не разработаны, в частности, к ним можно отнести проценты за кредит, фонды материального стимулирования, налоги, штрафы и пр.

Результаты, вопросы их оценки являются проблемой для здравоохранения. В первую очередь это связано с отсутствием адекватных экономических и натуральных показателей оценки деятельности как системы здравоохранения в целом, так и системы отдельного ЛПУ. Измерение эффектов, полученных отдельным пациентом в результате оказанной медицинской помощи пытаются уложить в упрощенную схему: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. По нашему глубокому убеждению, для отделений стационарного профиля вообще не следует планировать такой результат, как «выздоровление», поскольку стационарное лечение — это только этап оказания медицинской помощи, выздоровление пациента может быть достигнуто в результате лечения в стационаре и последующих этапов реабилитации. С другой стороны, эту проблему пытаются решить во всем мире с помощью описанных ранее DRG, которые используются в качестве единиц измерения результатов труда врачей и медицинского персонала больниц, т.　 к. имеют определенный индекс затрат ресурсов и непосредственных результатов. Существенное преимущество этих групп перед упрощенной схемой исходов в том, что они позволяют проводить не только прямое сопоставление результатов, но и, имея статистически нормированные параметры исходных и конечных данных, использовать эти измерители в предварительной и детальной проработке обоснованности принятия управленческих решений.

Особое значение анализ эффективности оказания медицинской помощи приобретает сегодня, когда ЛПУ получили определенную долю самостоятельности в сочетании с жестким дефицитом финансовых ресурсов. В этой ситуации очень важно принять такие управленческие решения, которые бы смогли обеспечить устойчивое функционирование системы здравоохранения, сохранить профилактическую направленность программ первичной медико-санитарной помощи, стабилизировать уровень доступности стационарной медицинской помощи. А самое важное, организовать работу ЛПУ так, чтобы вся деятельность персонала была направлена на обеспечение наиболее возможного в данных условиях уровня КМП.

Стратегия принятия решений должна подчиняться принципу: «Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения — единственно реальный путь в условиях реформ». Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ, привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу ЛПУ отводится роль исполнителя «указаний свыше». В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в значительной мере наталкиваются на «рифы» неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической самостоятельности. Для решения проблемы требуется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы здравоохранения.

Для большей наглядности анализ эффективности системы здравоохранения можно привести в виде схемы (рис. 2), за основу которой взяты уровни анализа эффективности затрат, предложенные D.　 Griffiths (1981). Система анализа контура «затраты-результаты» построена на принципе оценки баланса затрат и результатов. Если в результате внедрения новой организационной или медицинской технологии итоговые результаты по своим стоимостным характеристикам оцениваются как обеспечивающие более низкие затраты, то эту технологию следует расценивать как эффективную. Чаще всего эффективность оценивается в единицах, реже в денежном выражении. Анализ контура «затраты-результаты» проводится в условиях сравнения альтернативных вариантов технологий или программ к определенному моменту времени, прошлые, настоящие и будущие затраты следует привести к этому же моменту времени. Видимая простота метода говорит об определенной степени ограниченности его распространения, в частности, это касается оценки итогов достижения определенного уровня состояния здоровья.

Рис. 2. Уровни анализа эффективности затрат (D. Griffiths, 1981)

Если рассмотреть схему, изображенную на рис. 2, то анализ продуктивности затрат рассматривает проблемы себестоимости медицинской услуги и производительность труда (costproductivity analysis) и является инструментом для соизмерения уровня предоставления ресурсов для обеспечения медицинских технологий и результатов их использования. В анализе продуктивности, как правило, учитывают не все издержки, а только те, которые могут быть отнесены непосредственно на обеспечение медицинских технологий. Что касается полезных эффектов, то они могут выражаться в койко-днях, посещениях, пролеченных больных и т.　 п. Характеристики состояния здоровья населения в эффектах не учитываются. Анализ продуктивности затрат целесообразно использовать при оценке деятельности ЛПУ, служб, системы здравоохранения в целом. Необходимо понимать, что этот анализ определяет только экономическую эффективность.

Анализ эффективности затрат содержит баланс затрат ресурсов и результатов (costeffectiveness analysis), однако в качестве результатов выступают, как правило, не только промежуточные эффекты, но и изменения состояния здоровья (выздоровление, восстановление трудоспособности, первичный выход на инвалидность и пр.). Этот метод позволяет рассматривать сложные и социально значимые вопросы, выбирать наиболее экономичный альтернативный вариант программы для достижения заданных результатов. Анализ эффективности затрат отвечает на вопрос, как действовать в условиях, когда необходимо достигнуть определенных результатов в состоянии здоровья населения, увязывая их с затратами, т.　 е. определить оптимальную стратегию выбора наиболее эффективного варианта программы. Важно отметить, что анализ эффективности тех или иных программ не дает характеристики социальной значимости достигнутых результатов оказания медицинской помощи.

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒