Патронаж медсестры на дому (7-й день)
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(мальчик)
1.Фамилия ________________________Имя__________________Отчество_______________
2.Дата рождения: число ____________месяц____________________год_________________
3.Место жительства: (район) ___________________________(город, село) _______________
_________________(улица)__________________________дом______________ кв _________
4. Контактные телефоны________________________________________________________
| Дата взятия на учет в
данной организации
| Откуда прибыл
| Дата снятия
| Адрес выбытия
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
5. Организованность:
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Сведения о семье:
| Родители и дети Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)
| Наличие хронических заболеваний
| | Мать
|
|
|
| | Отец
|
|
|
| | Дети
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Сведения о новорожденном:
| Дата выписки из роддома №__________
Адрес роддома______________________
___________________________________
| Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________
| | Число, месяц, год
| День жизни
| Число, месяц, год
| День жизни
| |
|
|
|
|
Место для приклеивания обменной карты
Вес при рождении_________
Рост при рождении________
ИМТ_____________________
Окружность головы_______
Оценка физического развития:
| Длина к возрасту МАЛЬЧИКИ
от рождения до 6 месяцев (Z-значения
| |  
|
Данный график отношения «длины к возрасту» показывает достигнутую длину относительно возраста в сравнении с медианой (линия с цифрой ‘0’).
· Ребенок, у которого отношение «длины к возрасту» ниже линии ‘–2’, имеет задержки в росте.
· Ниже ‘–3’ – серьезные задержки в росте.
| | Первый дородовый патронаж
| | | | | | |     | | | | | | | Данный график отношения «ИМТ к возрасту» показывает Индекс Массы Тела (ИМТ, отношение массы тела к длине) относительно возраста в сравнении с медианой (линия с цифрой ‘0’). Отношение «ИМТ к возрасту»особенно полезно для отслеживания избыточного веса.
· Ребенок, у которого отношение «ИМТ к возрасту» выше линии ‘3’, страдает ожирением
· Выше ‘2’ – имеет избыточный вес.
· Выше ‘1’ – указывает на возможный риск избыточного веса.
| |
| | | | | Данный график отношения «длины к возрасту» показывает достигнутую длину относительно возраста в сравнении с медианой (линия с цифрой ‘0’).
· Ребенок, у которого отношение «длины к возрасту» ниже линии ‘–2’, имеет задержки в росте.
· Ниже ‘–3’ – серьезные задержки в росте.
| |  
    
  
 
Дата получения информации из женской консультации_____________
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения первого дородового патронажа_______________________
| 1.
| ФИО беременной:
| | | Дата рождения и Возраст (полных лет)
| |
| Место прописки беременной
| |
| Место фактического проживания
| |
| Место работы, профессия
| |
| Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________
| | 2.
| Биологический анамнез беременной:
| |
| Срок настоящей беременности
| |
| Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (подчеркнуть)
| |
| Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:
| |
| - закончились родами -
- искусственным прерыванием беременности-y
- выкидышем-
- всего детей в семье-
- другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________
| |
| Межродовый интервал при настоящей беременности
| | 3.
| Социальный анамнез и здоровье семьи:
| |
| Семья полная, неполная__________________________
| |
| Образовательный уровень матери___________________ отца______________________
| |
| Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
| |
| Наличие алкоголизма, наркомании в семье
Да________________________ нет
| |
| Наличие курящих членов семьи
Да________________________ нет
| |
| Курящая мать
Да________________________ нет
| |
| Физическая активность матери низкая, достаточная
| |
| Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
| |
| Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________
| |
| Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________
| |
| Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_________________________________________________________________
| |
| Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________нет
| |
| Флюорография членов семьи (муж): да нет
| | 4.
| Состояние здоровья беременной:
| |
| Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет
| |
| Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет
| |
| Наличие осложненной беременности да__________________________________нет
| |
| УЗИ пройден (в какой срок)________________________где____________________
| |
| Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет
| |
| АД _______________
| |
| Заключение терапевта ____________________________________________________
| |
| Беременность протекает на фоне:
- дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19)
- нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24)
- избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30)
- ожирения (ИМТ до беременности свыше 30 )
| |
| Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
- Кровотечение из половых путей
- Судороги
- Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
- Редкое или отсутствие шевеления плода
- Высокая температура
- Излитие околоплодных вод
- Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
| |
| Прочие сведения:
| | ЗАКЛЮЧЕНИЕ
| Степень и направленность риска:
- По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск
- По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск
- По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск
- По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск
- По другим факторам:
Кто адресно оповещен о высоких рисках:
Заведующий женской консультацией_____________________________________________
Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________
Другие ведомства или местная власть_____________________________________________
| РЕКОМЕНДАЦИИ:
- По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности
- По поддержанию оптимального питания (пирамида питания)
- Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих)
- Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза
- О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья
- О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода
|
Медсестра /Фельдшер
Второй дородовый патронаж
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения второго дородового патронажа_______________________
| 1.
| ФИО беременной:
| | | Дата рождения и Возраст (полных лет)
| |
| Место прописки беременной
| |
| Место фактического проживания
| |
| Предполагаемое место родов (учреждение)
| | | | | 2.
| Состояние здоровья беременной:
Наличие осложнений беременности да__________________________________нет
| |
| Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
| |
| Состояние молочных желез
| |
| Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
- Кровотечение из половых путей
- Судороги
- Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
- Редкое или отсутствие шевеления плода
- Высокая температура
- Излитие околоплодных вод
- Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
| |
| Подготовка уголка новорожденного:
Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
| |
| Прочие сведения:
| | ЗАКЛЮЧЕНИЕ
| | · Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное
· Наличие каких-либо вредностей да нет
· Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет
· Семья готова к рождению ребенка да, нет__________________
| РЕКОМЕНДАЦИИ:
- По подготовке к грудному вскармливанию
- По оптимальному питанию беременной
- По оптимальной физической активности (прогулки)
- Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным
- По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома
|
Медсестра /Фельдшер
Карта учета профилактических прививок
Плановая вакцинация
| Прививка против:
| Вакцинация или ревакцинация и кратность введения
| Дата
| Возраст
| Доза
| Серия
| Способ введения
| Страна производитель
| Реакция
| | местная
| общая
| | Туберкулеза
| Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Результат 1 мес
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Результат 3 мес
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Результат 6 мес
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Результат 1 год
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Вирусного гепатита В
| Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Полиомиелита
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Дифтерии, коклюша, столбняка
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Гемофильной инфекции
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Кори, паротита, краснухи
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Вирусного гепатита А
| Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Дифтерии,
столбняка
| 1 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 2 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 3 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины
| Прививка против:
| Вакцинация или ревакцинация
| Дата
| Возраст
| Доза
| Серия
| Способ введения
| Страна производитель
| Реакция
| | местная
| общая
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕАКЦИЯ МАНТУ:
| Реакция Манту:
| Дата
| Возраст
| доза
| Серия туберкулина
| Страна-производитель
| Размер инфильтрата
| Результат
| Заключение фтизиатра
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения
| Возраст
| Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком «+»
| +
_
| Подпись врача
(фамилия разборчиво)
| Отметка о госпитализации (название стационара, дата)
«(с) (по)»
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения
| Возраст
| Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком «+»
| +
_
| Подпись врача
(фамилия разборчиво)
| Отметка о госпитализации (название стационара, дата)
«(с) (по)»
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
ЗАПИСИ ПАТРОНАЖНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
НА ДОМУ И НА ПРИЕМЕ
Первичный патронаж новорожденного:
Задачи осмотра новорожденного:
1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития
| Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
При рождении Вес: _____ кг Рост ______см ИМТ______Окружность головы_____см
Оцените физическое развитие, используя графики:
| | Жалобы матери:
| | Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 38º C; 8.Температура тела менее < 35, 5 º C и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение
| ДА _____ Нет ____
| | АНАМНЕЗ: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое …
| ОТТЯГОЩЕННЫЙ АНАМНЕЗ:
ДА __________ НЕТ____
| | Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки
Осмотр лица: ___________________________________________________________________
(симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)
Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая)
Слизистые ротовой полости ________ коньюнктивы ______________
Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок «флексорная поза»)
Видимые врожденные пороки __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Костная система _______________________________________________________________
форма головы _____________________швы ________________________________________
большой родничок ____________________ малый родничок___________________________
оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы
Органы дыхания: _____________________________________ Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы; Пальпация бедренного пульса_______________________ ( в норме симметрично с двух сторон)
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте)
Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании);
Стул ______________________(в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
| | ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ
| ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ
| | · Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____
· Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____
· Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
· Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____
· Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____
· Если Да, как часто? ____________ раз в суткиичем
пользуетесь при кормлениибутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
| | | Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
| | ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ:
Кормился ли младенец
грудью в
течение последнего
часа?
| Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
· Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___
- Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___
- Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___
- Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта
Да ___ Нет __
Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
· Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)?
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
· Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
| | | ОЦЕНИТЕ УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ
• Как вы играете с Вашим ребенком?
• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?
| ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ
| | ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА:
Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:
Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________
| Визит для следующей прививки_____________
Дата_______
| | ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежда ребенка
Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещения - t не менее 22 °С)
Гигиена ребенка ______________________________________
| ПРОБЛЕМЫ УХОДА
| | ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:
1.Осмотр молочных желез:
| ПРОБЛЕМЫ
| 2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):
- глубокая тревожность и беспокойство
- глубокая печаль
- частые слезы
- ощущение неспособности заботиться о ребенке
- чувство вины
- приступы паники
- стресс и раздражительность
- утомляемость и недостаток энергии
- неспособность к сосредоточению внимания
- нарушение сна
- проблемы с аппетитом
- потеря интереса к сексу
- ощущение беспомощности и безнадежности
- антипатия к ребенку
| Советы по ведению послеродовой депрессии:
1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности
2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней
3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания
4. чаще прикасаться к ребенку
5. думать о ребенке
6. чаще выходить на улицу и двигаться
7. хорошо питаться
8. заботиться о себе
9. вести дневник
10. если эти меры не помогают,
обратиться к соответствующему специалисту
| | ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
|
| | | | | | Рекомендации:
- Преимущества и практика грудного вскармливания
- Обеспечение исключительно грудного вскармливания
- Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)
- Оптимальное питание матери.
- Личная гигиена матери
- Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)
- Уход за новорожденным, режим прогулок Гигиенические ванны
- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).
- Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)
- Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
- Другие рекомендации
Врач:
Медсестра:
И медсестрой
Популярное:
|
