ЭКГ 1. Синусовый ритм, Норма

СХЕМА АНАЛИЗА ЭКГ

Анализ ЭКГ начинают с визуального изучения всех элементов кривой в каждом отведении. Определяют полярность зубцов и далее приступают к измерениям. Среди последних вычисляют:

- продолжительность сердечного цикла (R− R);

- частоту сердечных сокращений (60/R− R в секунду);

- длительность интервала P− Q;

- длительность комплекса QRS;

- длительность комплекса QRST (Q− T).

Далее формулируют заключение, которое состоит из следующих пунктов.

· Источник ритма сердца.

· Положение электрической оси сердца.

· Вольтаж ЭКГ.

· Описание патологических изменений.

СИНУСОВЫЙ РИТМ

Ритм сердца, исходящий из синусового узла, называется синусовым ритмом. У здоровых взрослых частота синусового ритма составляет от 60 до 100 в мин. У большинства пациентов с заболеваниями сердца также диагностируется синусовый ритм.

Признаками синусового ритма на ЭКГ являются:

- наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS;

- зубец Р положительный в отведениях I, II и отрицательный в aVR;

- постоянный и нормальный интервал P− Q (0, 12− 0, 20 с).

Синусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой более 100 в мин. Причинами синусовой тахикардии могут быть увеличение тонуса симпатической нервной системы (физические и эмоциональные нагрузки), снижение тонуса блуждающего нерва, поражение синусового узла, влияние различных токсических агентов, инфекционных факторов и лихорадки, прием ряда медикаментов.

Синусовая брадикардия - синусовый ритм с частотой менее 60 в мин. Причинами синусовой брадикардии могут быть увеличение тонуса блуждающего нерва, снижение тонуса симпатической нервной системы, воздействие на синусовый узел (гипоксии, инфаркта миокарда, особенно задней стенки), инфекционные и токсические влияния (гипотиреоз, брюшной тиф, дифтерия, прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств).

Синусовая аритмия - синусовый ритм с вариабельностью интервала Р− Р (R− R) 0, 16 с и более. Различают дыхательную и недыхательную синусовую аритмию. При дыхательной аритмии имеется отчетливая связь продолжительности сердечного цикла с фазами дыхания, что обусловлено изменениями тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы. Недыхательная синусовая аритмия чаще всего связана с поражением самого синусового узла при ишемической болезни сердца, миокардитах, интоксикациях сердечными гликозидами.

ЭКГ 1. Синусовый ритм, Норма

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 68 в мин. Эл. ось 46°- нормальная. P− Q = 0, 148 с. P = 0, 096 с. QRS = 0, 068 с. Q− T = 0, 353 с.

Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 2. синусовая тахикардия

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 107 в мин. Эл. ось 85°- вертикальная. P− Q = 0, 160 с. P = 0, 098 с. QRS = 0, 067 с. Q− T = 0, 275 с. Синусовая тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 3. Синусовая брадикардия

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 52 в мин. Эл. ось 42°- нормальная. P− Q = 0, 216 с. P = 0, 110 с. QRS = 0, 091 с. Q− T = 0, 404 с. Синусовая брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 4. Синусовая аритмия

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС =89 в мин. Эл. ось 60°- нормальная. P− Q = 0, 192 с. P = 0, 100 с. QRS = 0, 074 с. Q− T = 0, 316 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ПОВОРОТЫ СЕРДЦА

Повороты сердца вокруг сагиттальной оси (положение электрической оси сердца)

Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:

· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;

· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:

- отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен − 30- 0°;

- резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее − 30° (см. " Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса" );

· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:

- отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;

- резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. " Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса" ).

ГИПЕРТРОФИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА

ЭКГ 24. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 53 в мин. Эл. ось − 21°- откл. Влево. P− Q = 0, 136 с. P = 0, 070 с. QRS = 0, 074 с. Q− T = 0, 353 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево. Заживший инфаркт миокарда переднеперегородочной области, верхушки ЛЖ, нижней стенки.

ЭКГ 25. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 15°- горизонтальная. P− Q = 0, 140 с. P = 0, 098 с. QRS = 0, 073 с. Q− T = 0, 367 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения миокарда (заживший инфаркт миокарда) нижней, боковой стенок ЛЖ.

ЭКГ 26. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 90 в мин. Эл. ось -45°- резко влево. P− Q = 0, 128 с. P = 0, 090 с. QRS = 0, 064 с. Q− T = 0, 378 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж снижен в отведениях от конечностей. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистолия, бигеминия. Заживающий инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ.

ЭКГ 27. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 79 в мин. Эл. ось -65°- резко влево. P− Q = 0, 140 с. P = 0, 091 с. QRS = 0, 086 с. Q− T = 0, 369 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Заживающий ифаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области, верхушки, боковой стенки. Гипертрофия левого желудочка.

ЭКГ 28. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 109 в мин. Эл. ось SI-SII-SIII. P− Q = 0, 148 с. P = 0, 103 с. QRS = 0, 082 с. Q− T = 0, 303 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ, острый период.

ЭКГ 29. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 133 в мин. Эл. ось 75°- вертикальная. P− Q = 0, 148 с. P = 0, 112 с. QRS = 0, 090 с. Q− T = 0, 263 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение ЭОС. Инфаркт миокарда с зубцом Qпередне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки ЛЖ, острый период.

ЭКГ 30. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 64 в мин. Эл. ось 64°- нормальная. P− Q = 0, 156 с. P = 0, 092 с. QRS = 0, 081 с. Q− T = 0, 370 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение ЭОС. Инфаркт миокарда с зубцом Qпереднеперегородочной области ЛЖ, острый период.

ЭКГ 31. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 92 в мин. Эл. ось -32°- резко влево. P− Q = 0, 124 с. P = 0, 112 с. QRS = 0, 083 с. Q− T = 0, 343 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Резкое отклонение ЭОС влево. Заживающий инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ. Поворот сердца левым желудочком вперед.

ЭКГ 32. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 75 в мин. Эл. ось 71°- вертикальная. P− Q = 0, 168 с. P = 0, 072 с. QRS = 0, 089 с. Q− T = 0, 352 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение ЭОС. Рубцовые изменения (заживший инфаркт миокарда) верхушки, боковой стенки ЛЖ. Гипертрофия ЛЖ.

НАРУШЕНИЯ РИТМА

МИГРАЦИЯ ВОДИТЕЛЯ РИТМА

Миграция водителя ритма характеризуется перемещением источника образования импульсов по предсердиям, иногда вплоть до АВ-узла. При этом сокращения сердца обусловлены последовательными импульсами, исходящими из различных отделов предсердий, что приводит к различному распространению возбуждения по предсердиям и изменению формы, амплитуды и полярности волны Р в различных сердечных комплексах. Нередко также отмечается изменение длительности интервалов P− Q и R− R в соответствии с тем, насколько удален источник возбуждения от синусового узла.

ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Предсердные экстрасистолы: экстрасистола возникает в предсердии и характеризуется появлением преждевременного комплекса PQRS. Волна Р по форме, как правило, отличается от таковой в нормальном синусовом комплексе. Интервал P− R экстрасистолы, по сравнению с таковым в синусовом комплексе, может быть короче, длиннее или же не отличаться. Чаще интервал P− R составляет 0, 12 с или превышает это значение, что помогает отличать предсердную экстрасистолу от преждевременного комплекса из АВ-соединения. Компенсаторная пауза неполная.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий - предсердный ритм, характеризуемый отсутствием волны Р и появлением нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f с частотой в среднем 350− 600 в мин. Интервалы R− R при этом различные. В зависимости от частоты желудочкового ритма выделяют нормосистолическую форму фибрилляции предсердий (ЧСС - 60− 100 в мин), брадисистолическую (ЧСС - менее 60) и тахиситолическую (ЧСС - более 100).

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий - суправентрикулярный ритм, характеризуемый (в классическом случае) частотой ритма предсердий от 220 до 350 в мин, отсутствием волны Р, наличием волн трепетания F пилообразной формы, наиболее хорошо заметных в отведениях II, III, aVF и V₁. Интервалы R− R равны при правильной форме трепетания предсердий и различны при неправильной.

ЭКГ 54. Асистолия

10 мм/мВ 50 мм/с

Асистолия.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Синоатриальные блокады

Синоатриальная блокада - аномалия проведения синусового импульса, которая приводит к задержке или выпадению волны Р. На ЭКГ, снятой с поверхности тела, идентифицировать можно только синоатриальную блокаду II степени. Она может быть представлена двумя вариантами. Для синоатриальной блокады II степени, тип Мобитц-1, свойственно нарастающее укорочение интервала Р− Р, предшествующее выпадению волны Р.

Синоатриальная блокада II степени, тип Мобитц-2 - аномалия проведения синусового импульса, которая приводит к выпадению волны Р и появлению удлиненного интервала Р− Р, в точности кратного циклу синусового ритма.

Остановка (пауза) синусового узла - неспособность синоатриального узла генерировать импульс, что проявляется отсутствием волны Р и комплекса QRS. Пауза не кратна обычному интервалу Р− Р.

Атриовентрикулярные блокады

АВ-блокада I степени - характеризуется удлинением интервала Р− Q более 0, 20 с (0, 22 - при брадикардии).

АВ-блокада II степени, типа Мобитц-1 (с периодикой Венкебаха), - при синусовом ритме классическая периодика Венкебаха характеризуется прогрессивным удлинением интервала P− Q вплоть до выпадения проведения волны Р на желудочки. Это сопровождается прогрессивным укорочением интервала R− R вплоть до выпадения возбуждения желудочков. Возникающая при этом пауза обычно является суммой двух интервалов Р− Р.

АВ-блокада II степени, типа Мобитц-2, - характеризуется наличием постоянного интервала Р− Q и периодическим выпадением проведения волны Р на желудочки. Возникающая при этом пауза обычно является суммой двух интервалов Р− Р. Следует отметить, что при АВ-блокаде II степени с проведением 2: 1 типа Мобитц-1 и Мобитц-2 различить невозможно.

АВ-блокада III степени (полная), - отсутствует АВ-проведение; на ЭКГ представлены 2 независимых друг от друга ритма (предсердный и желудочковый). При этом частота ритма предсердий выше, чем желудочков.

Внутрижелудочковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса, полная:

- продолжительность комплекса QRS составляет 0, 12 с и более;

- М-образный комплекс QRS типа RSR в правых грудных отведениях;

- широкий деформированный зубец S в левых грудных отведениях;

- вторичные изменения ST− T в правых грудных отведениях.

В отличие от полной блокады правой ножки пучка Гиса, для неполной характерна продолжительность комплекса QRS от 0, 09 до 0, 11 с.

Блокада левой ножки пучка Гиса, полная:

- продолжительность QRS - 0, 12 с и более;

- глубокие, широкие зубцы S в правых грудных отведениях;

- широкие, зазубренные (деформированные) зубцы R в отведениях V₅− V₆, I, aVL;

- отсутствие волн Q в отведениях I и V₅− V₆;

- вторичные изменения сегмента ST− Т в отведениях V₅− V₆, I, aVL.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса:

- резкое отклонение электрической оси сердца влево, она расположена под углом от − 30° до − 90°;

- положительный конечный зубец R в отведениях aVL и aVR с более поздним появлением его пика в aVR;

- нормальная или слегка увеличенная продолжительность комплекса QRS (его ширина - менее 0, 12 с);

- отсутствие иной причины для отклонения оси QRS влево.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса:

- резкое отклонение оси QRS вправо - между +120° и +180°;

- комплекс типа rS в отведениях I и aVL, а также типа qR в отведениях II, III и aVF. Зубцы Q по ширине - менее 0, 04 с;

- отсутствие иной причины для отклонения оси QRS вправо.

ЭКГ 65. Синдром WPW

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 77 в мин. Эл. ось -20°- откл. влево. P− Q = 0, 112 с. P = 0, 102 с. QRS = 0, 118 с. Q− T = 0, 407 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево. Синдром WPW.

Ускоренное АВ-проведение, синдром укорочения интервала P− Q, синдром CLC (при синусовом ритме и нормальной продолжительности QRS! ) характеризуется интервалами P− Q менее 0, 12 с, нормальной морфологией волны Р и нормальной продолжительностью комплекса QRS.

ЭКГ 66. Синдром укороченного интервала P − Q ( CLC )

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 83 в мин. Эл. ось 65°- нормальная. P− Q = 0, 100 с. P = 0, 080 с. QRS = 0, 075 с. Q− T = 0, 329 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром укороченного интервала P− Q.

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ

СХЕМА АНАЛИЗА ЭКГ

- продолжительность сердечного цикла (R− R);

- частоту сердечных сокращений (60/R− R в секунду);

- длительность интервала P− Q;

- длительность комплекса QRS;

- длительность комплекса QRST (Q− T).

Далее формулируют заключение, которое состоит из следующих пунктов.

· Источник ритма сердца.

· Положение электрической оси сердца.

· Вольтаж ЭКГ.

· Описание патологических изменений.

СИНУСОВЫЙ РИТМ

Признаками синусового ритма на ЭКГ являются:

- наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS;

- зубец Р положительный в отведениях I, II и отрицательный в aVR;

- постоянный и нормальный интервал P− Q (0, 12− 0, 20 с).

ЭКГ 1. Синусовый ритм, Норма

10 мм/мВ 50 мм/с

ЧСС = 68 в мин. Эл. ось 46°- нормальная. P− Q = 0, 148 с. P = 0, 096 с. QRS = 0, 068 с. Q− T = 0, 353 с.

Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 2. синусовая тахикардия

10 мм/мВ 50 мм/с

12 3 4 5 Следующая ⇒