Б.Методика анализа ЭКГ при нижнепредсердном ритме

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета ТулГУ

составлена д.м.н., проф. Ю.Л. Веневцевой

Перед анализом ЭКГ оценивают условия ее регистрации: наличие последовательной записи 12 отведений, стандартного милливольта, равного 10 мм, отсутствие (или наличие) " наводок" от переменного тока, мышечной дрожи исследуемого. Некачественная запись может затруднить анализ ЭКГ.

Высоту зубцов ЭКГ измеряют в мм от уровня изоэлектрической (нулевой) линии, продолжительность - в с (измеряют в мм и умножают на 0, 02, зная, что 1 мм пленки при скорости движения 50 мм/с соответствуют 0, 02 с).

Продолжительность зубца P (от его начала до окончания), интервала P-Q (от начала P до начала QRS) и комплекса QRS (от его начала до его окончания) измеряют во II отведении или в том отведении, где они представляются наибольшими. Для анализа ЭКГ используют циркуль или прозрачную линейку.

Частоту ритма определяют обычно по II отведению ЭКГ. При правильном ритме сначала измеряют продолжительность одного электрического цикла желудочков, т.е. продолжительность одного интервала R-R - интервала между вершинами двух соседних зубцов R в с.

Далее частоту сердечных сокращений определяют по формуле:

60 (с)

ЧСС в 1 мин. = ---------------------

R-R (с)

При выраженной аритмии вычисляют среднюю продолжительность интервала R-R из имеющихся во II отведении числа циклов и на ее основе определяют среднюю частоту сердечных сокращений. При независимом ритме предсердий и желудочков частоту их сокращений подсчитывают отдельно.

Расшифровку ЭКГ начинают с определения основого ритма сердца - основного водителя ритма желудочков. При этом устанавливают:

А. Синусовый ритм. Основной ритм определяют как синусовый, если все (или большинство) комплексов QRS связаны определенными интервалами P-Q с предшествующими им зубцами P синусового генеза (синусовые P могут быть обычного вида или с признаками гипертрофии предсердий, но обязательно положительные во II отведении).

Б. Нижнепредсердный ритм устанавливают, если во II отведении (обычно и в III, и в отв. AVF) комплексам QRS предшествуют не положительные, а отрицательные (т.н. ретроградные) зубцы P.

В. Трепетание предсердий констатируют при наличии вместо зубцов P волн трепетания предсердий (волн F), следующих в правильном частом (200-400 в мин.) ритме. Волны F одинаковой конфигурации, переходят друг в друга без изоэлетрического интервала (часто напоминают зубья пилы) в отведении II, III AVF.

Г. Фибриляляцию (мерцание) предсердий устанавливают по наличию вместо зубцов P волн мерцания (волн f) в сочетании с неправильным ритмом QRS. Волны f лучше всего видны в отведении V1 или V2, в также во II, III и AVF. В отличие от волн трепетания, волны мерцания предсердий обычно аритмичны, меняющейся конфигурации и обычно более мелкие.

Д. Атриовентрикулярный ритм (ритм из атриовентрикулярного (АВ) соединения, узловой ритм) - на ЭКГ видны только следующие в правильном ритме узкие (менее 0, 12 с) QRS, либо если после узких QRS на интервале S-T определяются ретроградные (отрицательные во II, III и AVF отв.) зубцы P, отражающие возбуждение предсердий АВ импульсами; признаков самостоятельной электрической активности предсердий (зубцов P, волн F или f) нет.

Е. Идиовентрикулярный ритм. ИВ (желудочковый) ритм устанавливают по тем же признакам, что и и АВ ритм. Разница однако в том, что при ИВ ритме комплексы QRS уширены до 0, 12 с и более.

Ж.Полную атриовентрикулярную блокаду контатируют при наличии на ЭКГ двух независимых ритмов: более частого синусового ритма зубцов P и более редкого АВ или ИВ ритма QRS; при этом зубцы P эпизодически наслаиваются на различные элементы QRS.

Методика дальнейшего анализа ЭКГ зависит от характера основого ритма сердца.

А.МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭКГ ПРИ СИНУСОВОМ РИТМЕ

1.Характеристика ритма: нормальный синусовый ритм, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия (при любом варианте указать частоту ритма).

2. Направление электрической оси сердца: промежуточное (нормальное), отклонение влево (умеренное, резкое), отклонение вправо (умеренное, резкое). неопределенное.

3. Положение сердца в грудной клетке ( переходная зона – не смещена, правый или левый желудочек кпереди, верхушка кпереди, кзади).

4. Вольтаж ЭКГ – нормальный, снижен в стандартных или грудных отведениях.

5 Признаки гипертрофии предсердий: нет, левого, правого, обоих.

6. Неполная атриовентрикулярная блокада: нет, 1 степени, 2 степени (тип 1, тип 2).

7.Экстрасистолия: нет, предсердная, атривентрикулярная, желудочковая, аллоритмия: нет, бигеминия, тригеминия, квадригеминия.

8.Блокада ножек пучка Гиса: нет, блокада левой ножки, правой ножки пучка Гиса.

9.Признаки гипертрофии желудочков: нет, левого, правого, обоих.

10. Признаки некроза миокарда: нет, задней стенки левого желудочка, передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка, боковой стенки левого желудочка.

11. Признаки ишемии миокарда: нет, задней стенки, передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки левого желудочка.

1.ХАРАКТЕРИСТИКА РИТМА. Нормальным считают правильный (регулярный) синусовый ритм с частотой от 60 до 90 в мин. Ритм с частотой более 90 определяют как синусовую тахикардию, менее 60 в мин. - как синусовую брадикардию. Неправильный ритм с колебаниями продолжительности интервалов R-R в различных циклах более 0, 10 с обозначают как синусовую аритмию. При этом: если разница R-R от 0, 10 до 0, 20 с - умеренная син.аритмия, 0, 20-0, 30 с - выраженная и свыше 0, 31 с - резко выраженная син.аритмия.

Если ритм нерегулярный и интервалы RR варьируют, то обращают внимание на форму зубца P: если его амплитуда после длинной диастолы уменьшается, а после короткой - увеличивается, то имеет место миграция суправентрикулярного водителя ритма (МВР), чаще всего - по предсердиям. Данное нарушение ритма встречается чаще у практически здоровых лиц (например, у спортсменов), чем в клинике, и указывает на неустойчивость вегетативной регуляции.

Клиническая оценка: в норме у здоровых людей наблюдается умеренная или выраженная (особенно при брадикардии) синусовая аритмия. При синусовой тахикардии, особенно у вегетатативно лабильных лиц, вариабельность R-R уменьшается. Отсутствие вариабельности интервалов RR (менее 0, 08 с) при нормальном ритме или при брадикардии считается признаком снижения функциональных резервов и, например, при остром инфаркте миокарда прогностически неблагоприятно.

2. ОРИЕНТАЦИЮ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА определяют путем сравнения суммарного вольтажа (алгебраическая сумма комплекса QRS в I, II и III отведениях. При наличии отрицательных QRS (алгебраическая сумма) во всех этих трех отведениях констатируют неопределенное положение ЭОС.

Если инверсии ЭОС нет, то из анализа исключают отведение с наименьшим вольтажом QRS (III или I) и в дальнейшем анализируют только I и II, либо только II и III отведения.

При исключении III отв., если QRS I< QRS II - промежуточное или нормальное положение ЭОС. Если QRS I > QRS II - то ЭОС отклонена влево (умеренное, если QRS II положительный и выраженное, если QRS II отрицательный). При исключении I отведения констатируют отклонение ЭОС вправо (умеренное, если QRS III < QRS II или резкое, если QRS III> QRS II).

3. Положение сердца (повороты вокруг продольной или сагиттальной оси) определяют по отведению с «эквифазным» ORS (R=S). В норме это V3-V4. Если переходная зона находится в отведении V2 - то левый желудочек повернут кпереди вокруг продольной оси. Если в отв. V5 – то правый желудочек кпереди. Если в I, II, III отв. имеется зубец Q – то верхушка кпереди, если везде имеется выраженный S – верхушка кзади.

Повороты сердца надо учитывать при диагностике гипертрофии желудочков: если переходная зона сдвинута влево (V2) или вправ (V3) – то критерии гипертрофии желудочков применяют с осторожностью.

4.ВОЛЬТАЖ ЭКГ определяют как нормальный, если в стандартных отведениях хотя бы один зубец из комплекса QRS больше 5 мм, а в грудных – больше 7 мм. Снижение вольтажа чаще наблюдается при кардиосклерозе, однако может стречаться у лиц с ожирением и при повороте сердца верхушкой кзади.

5. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ определяют по зубцу Р. Гипертрофию левого предсердия устанавливают по наличию уширенных и двухгорбых P в отведении I, II, AVL, V5-V6 и увеличению отрицательной фазы зубца P в отведении V1, превышающей по длительности положительную фазу; гипертрофию правого предсердия - по наличию высокого с тенденцией к заострению P II, III, AVF и увеличению положительной фазы P в отведении V1 (V2).

Гипертрофия (дилатация, повышение электрической активности) левого предсердия встречается при митральном стенозе и других приобретенных пороках сердца, при миокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни (ГБ) и т.д.

Признаки гипертрофии правого предсердия указывают на повышение электрической активности правых отделов сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, у пациентов с легочной патологией).

6.НЕПОЛНУЮ АВ БЛОКАДУ устанавливают по интервалам P-Q. При наличии стабильно удлиненных P-Q (свыше 0, 21 с у взрослых, 0, 16 с у подростков и 0, 14 с у детей до 7 лет) констатируют неполную АВ блокаду 1 степени (замедление АВ проводимости).

Если встречаются отдельные P, после которых выпадает QRST, констатируют неполную АВ блокаду 2I степени. Если при этом интервал P-Q постепенно возрастает и выпадение отмечается после самого продолжительного из них, то это АВ блокада 2 степени 1 типа (Mobitz 1). Если выпадение QRS наступает " внезапно", без дополнительного удлинения QRS - то это АВ блокада 2 степени 2 типа (Mobitz 2).

Клиническая оценка: наличие неполной АВ блокады может указывать на миокардит (в том числе и ревматический, особенно, если нарушение проводимости появилось синхронно с другими его признаками); являться признаком хронического физического перенапряжения у спортсменов. Клиническая значимость АВ блокады 2 степени более серьезна, хотя в некоторых случаях она может встречаться и лиц без признаков органического поражения сердца.

7.ЭКСТРАСИСТОЛИЮ определяют по эпизодическому появлению отдельных преждевременных циклов, пауза после которых несколько удлинена. Если ЭС начинается с зубца P, ее считают предсердной, с узкого (менее 0, 12 с) комплекса QRS - атриовентрикулярной, с широкого (более 0, 12 с) QRS - желудочковой.

Определение топики возникновения ЭС: если в отведении V6 экстрасистолический комплекс похож на таковой при блокаде левой ножки пучка Гиса, то ЭС возникла в правом желудочке; если в отведении V1 ЭС напоминает графику ЭКГ при блокаде правой ножки п.Гиса, то она возникла в левом жулудочке.

Если во всех грудных отведениях ЭС-комплексы направлены вверх, то ЭС из базальных отделов, если вниз - то из верхушки.

Если ЭС является каждый второй цикл - то это бигеминия, каждый третий - тригеминия, четвертый - квадригеминия. Если графика ЭС в одном отведении варьирует, то это политопная экстрасистолия.

Если встречается подряд несколько ЭС (обычно 2-3) - то это групповая ЭС, она обычно свидетельствует об органическом поражении миокарда.

По частоте: редкие - несколько (до 4-5 в мин), частые - если одна ЭС приходится на 9 нормальных циклов или чаще.

С клинической точки зрения, особенно в детском возрасте, более благоприятными являются суправентрикулярные ЭС. Экстрасистолия может встречаться как у лиц без органического поражения сердца (особенно при наличии признаков вегетативной неустойчивости), так и указывать на наличие серьезной патологии. Появление ЭС в остром периоде инфаркта миокарда - всегда очень прогностически серьезный симптом.

8.БЛОКАДУ НОЖКИ (ВЕТВИ) ПУЧКА ГИСА устанавливают, если комплексы QRS расширены не менее чем до 0, 12 с. Если при этом QRS V1 положительный, констатируют блокаду правой ножки п.Гиса, если QRS в V1 отрицательный - блокаду левой ножки п.Гиса.

Блокада левой ножки п.Гиса всегда указывает на наличие органических изменений в миокарде. Блокада правой ножки в отдельных случаях может встречаться и у практически здоровых лиц.

Если найдена блокада ножки п.Гиса, на этом анализ ЭКГ заканчивайте.

9. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ (ДИЛАТАЦИИ) ЖЕЛУДОЧКОВ устанавливают по комплексам QRSТ. Если увеличен вольтаж в левых грудных отведениях (свыше 22 мм), QRS V5-6> QRS V4 и/или сочетается с тенденцией к депрессии S-T и отрицательном Т в этих отведениях, констатируют признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). При положительном QRS в V1 в сочетании с тенденцией к депрессии SТ и отрицательном T в этих отведениях констатируют признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ), тогда в отведении V5-V6 наблюдается глубокий S.

Признаки гипертрофии ЛЖ обычно выявляются у пациентов с ГБ, атеросклеротическим кардиосклерозом, в отдельных случаях у пациентов с ожирением из-за горизонтального положения ЭОС; ПЖ - чаще при врожденных пороках сердца из-за перегрузки правых отделов.

10.ПРИЗНАКИ НЕКРОЗА МИОКАРДА определяют по наличию патологического Q (расширенного до 0, 03 с и более или глубокого Q, составляющего более 1/3 R в соответствующем отведении - чаще III и AVF или I и AVL); а также QS-формы комплекса QRS, которые в острой стадии инфаркта миокарда сочетаются с элевацией S-T и формированием " коронарных" (т.е. глубоких отрицательных Т).

Локализацию некроза устанавливают по отведениям, в которых определяются патологические Q или QS: III, AVF (может быть и во II отв.) - задняя (диафрагмальная, или нижняя) стенка ЛЖ; V2-3 - передне-перегородочная область; V4 - верхушка; V5-V6 (I, AVL) - боковая стенка ЛЖ.

Следует помнить, что у лиц с гиперстенической конституцией может быть глубокий (но не уширенный) Q в третьем отведении, уменьшающийся в отведении AVF или исчезающий при глубоком вдохе; а у детей глубина отрицательного зубца Q в III отведении может достигать 11 мм, что не является признаком некроза миокарда, а может указывать на интоксикацию из очагов хронической инфекции.

В клинической практике указывают на наличие рубцовых изменений в соответствующей области, если у пациента инфаркт миокарда отмечался в анамнезе; или о подозрении на наличие признаков некроза миокарда при острой клинике ИМ.

Если найдены признаки некроза миокарда, на этом анализ ЭКГ заканчивайте.

11.ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА устанавливают при наличии коронарных Т или элевации (реже) или депрессии (чаще) на 0, 5 мм и более S-T в двух или более отведениях, отражающих либо заднюю стенку (II, III, AVF) либо различные отделы передне-боковой стенки (V2-V6, I, AVL) ЛЖ.

Эту картину ЭКГ надо дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца (СРРЖ), при котором наблюдается подъем S-T на 0, 5-4 мм не менее чем в двух отведениях, начинающийся с точки или волны соединения на нисходящем колене зубца R в сочетании с высоким положительным или отрицательным T в этих же отведениях. СРРЖ, как правило, является вариантом нормальной ЭКГ, указывает на состояние функционального напряжения и чаще встречается у спортсменов, у лиц с признаками вегето-сосудистой дистонии, работников физического труда, а также у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

12.УКОРОЧЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P-Q (менее 0, 12 с у взрослых и 0, 10 с - у детей) может наблюдаться при СРРЖ, феномене CLC или феномене (синдроме) WPW.

При феномене CLC укорочение PQ не сопровождается изменением графики QRS, обычно встречается у лиц без органического поражения миокарда и может являться признаком повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При феномене WPW (выявляемом в 0, 12-0, 18% случаев) наблюдается расширение QRS за счет дельта-волны на восходящем колене QRS, а графика QRS становится сходной с выявляемой при блокадой ножек пучка Гиса.

Синдром WPW подразумевает наличие пароксизмальных нарушений ритма сердца (пароксизмальной тахикардии).