I. Анализ сердечного ритма и проводимости

АНАЛИЗ ЭКГ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭКГ

Анализ ЭКГ начинается с предварительной оценки техники записи ЭКГ, которая включает определение 1) наличия помех, 2) амплитуды контрольного милливольта и 3) скорость записи ЭКГ 4) правильности наложения электродов

Помехи на кривой ЭКГ чаще всего бывают связаны с мышечным тремором, наводными токами, плохим контактом электродов с кожей, которые требуют устранения в момент регистрации ЭКГ.

В случае плохого контакта какого-либо электрода с кожей, помехи будут наиболее выражены в отведениях, в которых задействован данный электрод. Например, если будет недостаточен контакт с кожей желтого электрода, то помехи будут отмечаются одновременно в I, III и aVL отведениях, оси которых встречаются на левой руке. Помехи, связанные с мышечным тремором, мешающие диагностике синусового ритма, можно посмотреть на ЭКГ 1-Б-37 приложения.

Проверка амплитуды контрольного милливольта проводится перед записью каждой ЭКГ путем нажатия специальной кнопки, при этом перо самописца должно отклониться вверх от изолинии на 10 мм. В случае очень большого (или очень малого) вольтажа зубцов ЭКГ, амплитуду контрольного милливольта можно соответственно уменьшить или увеличить в 2 раза, о чем делается пометка на пленке ЭКГ, чтобы в дальнейшем правильно рассчитать амплитуду зубцов ЭКГ.

Оценка скорости записи ЭКГ. Обычная скорость записи ЭКГ составляет 25 (реже-50) мм/сек.

При скорости записи 25 мм/сек одна маленькая клетка (1 мм) пленки ЭКГ соответствует 0, 04", большая клетка (5 мм) - 0, 2", а 1 см пленки - 0, 40". При скорости записи 50 мм/сек одна маленькая клетка будет соответствовать 0, 02", большая клетка (5 мм) - 0, 1", а 1 см пленки - 0, 20".

При отсутствии отметки о скорости записи ЭКГ, ее можно определить по продолжительности интервала Q-T в мм. (измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т). Длительность интервала Q-T зависит от ЧСС, верхний его предел при ЧСС 170 в 1' составляет 0, 24", при ЧСС 40 в 1' -0, 50" (см. таблицу должных величин Q-T в зависимости от ЧСС).

Соответственно этому, при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек (1 мм = 0, 04" ), интервал Q-T может колебаться в пределах 6 -12 мм и никогда не превышает 15 мм, а при скорости записи 50 мм/сек - в пределах 12 - 25 мм (обычно более 15 мм) и никогда не бывает меньше 10 мм.

При скорости записи 25 мм/сек все зубцы ЭКГ выглядят более узкими, чем при скорости записи 50 мм/сек, при этом ширина k.QRS (при отсутствии визуальных признаков блокады ножек пучка Гиса) в первом случае будет < 3 мм (< 0, 12" ), а во втором > 3 мм (> 0, 06" ).

Неправильное наложение электродов. Наиболее часто путают красный и желтый электроды на руках. В этом случае ЭКГ в I и aVL отведениях как-бы инвертируется, и становится похожей на ЭКГ в отведении aVR (отрицательные зубцы Р и Т, к. QRS имеет вид rS). ЭКГ в отведении aVR напоминает нормальную ЭКГ в aVL В грудных отведениях регистрируется обычная ЭКГ (см. ЭКГ 1-Б-31).

! Если при вышеописанных изменениях ЭКГ в отведениях от конечностей, во всех грудных отведениях от V1 до V6 регистрируются постепенно убывающие по амплитуде желудочковые комплексы типа rS, то это свидетельствует не о перепутанных электродах на руках, а о наличии у обследуемого декстрокардии - зеркального расположения сердца в грудной клетке.

При анализе любой ЭКГ очень важно учитывать два момента:

1. ЭКГ (в случае каких-либо ее изменений) всегда необходимо анализировать в динамике, т.к. правильное заключение по одной записи ЭКГ зачастую невозможно.

2. Оценка ЭКГ обязательно проводится с учетом возраста, конституции и пола пациента, клинических проявлений заболевания, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования (например, с учетом данных ЭхоКГ, уровня тропонинов, электролитов и т.д).

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости

-оценка регулярности (ритмичности) сердечных возбуждений -определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) -определение источника возбуждения сердца (водителя ритма) -оценка функции проводимости

II. Определение положения электрической оси во фронтальной плоскости и поворотов сердца вокруг его продольной и поперечной оси.

III. Анализ предсердного з.Р

N. Анализ желудочкового комплекса QRST

-анализ к. QRS

-анализ сегмента ST

-анализ з.Т

-анализ интервала Q-T

V. ЭКГ-заключение.

Электрическая ось - проекция суммарного вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Существует два основных метода определения электрической оси сердца: с помощью таблиц Письменного и визуальный.

Метод определения электрической оси по таблице Письменного заключается в следующем: считают алгебраическую суммы зубцов комплекса QRS в I и III стандартном отведении и затем на месте пересечения данных значений в таблице находят точное значение угла а в градусах. Например, в I отведении глубина 3.q составляет 2 мм, высота 3.R -12 мм, глубина 3.s -1 мм, таким образом I в I отведении составит +12 - 3 = +9; в III отведении высота з.г составляет 4 мм, глубина 3.S - 10 мм, таким образом I в III отведении составит + 4 - 10 = - 6. Сопоставляем полученные цифры по таблице с учетом знака, получаем угол а равный -11 град., т.е. имеет место отклонение эл. оси влево.

Визуального определения электрической оси

В практической деятельности вполне достаточно визуального определения электрической оси с точностью ± 5-10 градусов. Для этого необходимо:

1. Найти отведение от конечностей, где 3.R самый высокий, значит эл.ось примерно направлена на положительную часть оси этого отведения (6-осевая система и схема ее формирования приведены на следующей странице).

2. Найти «нулевое» отведение, где R и S примерно одинаковы, или к. QRS самый низкоамплитудный (значит эл.ось примерно перпендикулярна оси данного отведения).

3. Провести некоторую корректировку направления эл.оси, в зависимости от того, какой зубец в нулевом отведении все-таки преобладает.

Пример, визуального анализа электрической оси ЭКГ 1-Б-37

1.Самый высокий R регистрируется во II стандартном отведении (поставим ручку на 6-осевую систему так, чтобы она от центра была направлена на положительную ось данного отведения, значит эл.ось примерно равна + бОград.

2. Ищем «нулевое» отведение, где R и S примерно одинаковы, или к. QRS самый низкоамплитудный. Таким отведением от конечностей является aVL. Значит эл.ось примерно перпендикулярна оси данного отведения), что соответствует действительности.

3. Корректировки оси в данном случае не требуется, т.к. отрицательный и положительный зубец желудочкового комплекса практически одинаковы.

Вывод: - нормальное положение эл.оси, угол а = + бОград.

Пример, визуального анализа электрической оси ЭКГ 6-Б-9

Пункт 1 и 2 аналогичны первому примеру, однако в отведении aVL все-таки преобладает з. R, значит нужна корректировка - ручку необходимо немного сдвинуть к положительной части оси отведения aVL, т.е. немного вверх и влево. Получаем угол а « + 45град.

Вывод: - нормальное положение эл.оси, угол а = + 45=град.

III. Анализ предсердного з.Р

Последовательно определяют основные характеристики з.Р (ширина, амплитуда, форма, полярность) в каждом отведении. Уточняют наличие признаков гипертрофии предсердий, внутрипред-сердных блокад, предсердных комплексов и ритмов (см. ниже).

ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков обусловлены увеличением величины вектора гипертрофированного желудочка, замедлением процесса деполяризации в гипертрофированном миокарде, а также вторичными нарушениями реполяризации, обусловленными метаболическими и ишемически-дистрофическими процессами в миокарде.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. Нарушения образования импульса

I. Номотопные аритмии (нарушения автоматизма синусового узла)

1. Синусовая брадикардия - синусовый ритм < 60 в 1'

2. Синусовая тахикардия - синусовый ритм > 100 (90) в V

3. Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм с отличиями интерв. P-P(R-R) > 0, 15"

4. Ригидный синусовый ритм - различия синусовых интервалов P-P(R-R) < 0, 05"

Б. Нарушения проводимости

1. Блокады (полные и неполные):

-наджелудочковые(синоатриальные, внутрипредсердные, проксимальные АВБ);

-внутрижелудочковые внутрижелужочковые (блокады ножек и ветвей пучка Гиса);

-неспецифические очаговые

2.Синдромы предвозбуждени (синдром WPW и др.)

3. Асистолия

В. Комбинированные аритмии

1. СССУ

Б. Нарушения проводимости

Блокады сердца

Блокады сердца характеризуются нарушением проведения импульса по проводящей системе сердца. По уровню их развития они подразделяются на наджелудочковые (синоатриальные, внутри-предсердные, проксимальные АВблокады) внутрижелудочковые (блокады ножек и ветвей пучка Гиса). По степени выраженности блокады могут быть полные и неполные.

Наджелудочковые блокады

Наджелудочковые блокады (синоатриальные, внутрипредсердные, проксимальные АВБ) бывают неполные (I и II степени) и полные (III степени). Студены III курса должны знать признаки только определенной их части.

СА-блокады.

СА-блокада I степени характеризуются замедлением проведения импульса из СА-узла к предсердиям и по ЭКГ не диагностируется (ЭКГ будет напоминать синусовую аритмию).

СА блокада II степени будет характеризоваться периодическим полным блоком выхода импульса из СА-узла, что на ЭКГ проявиться полным выпадением всего очередного сердечного комплекса PQRST, т.е. внезапным увеличением интервала Р-Р (R-R) в два раза.

СА блокада III степени характеризуется постоянным (или длительным) полным блоком выхода импульса из СА-узла. На ЭКГ исчезают синусовые зубцы Р и появляется медленный замещающий предсердный или АВ ритм.

Внутрипредсердные блокады

Внутрипредсердная блокада I степени характеризуется появлением расширенного с двумя, примерно одинаковыми, вершинами зубца Р.

Внутрипредсердная блокада II и III степени встречается реже и характеризуется периодическим блоком проведения импульса от ПП к ЛП (на ЭКГ периодически регистрируется только право-предсердный узкий компонент зубца Р, а левопредсердный (вторая вершина зубца Р) исчезает.

АВ-блокады (см. ЭКГ

АВ-блокада I степени характеризуется удлинением интервала P-Q более 0, 20-0, 21".

АВ-блокада II степени характеризуется периодическим полным блокирование проведения импульса от предсердий к желудочкам (на ЭКГ появляются «непроведенные» зубцы Р, после которых нет к. QRS). Различают 2 типа АВБ II степени

- АВ-блокада II степени I тип Мобитца (с периодикой Венкебаха) - интервал PQ от комплекса к комплексу удлиняется, а затем проведение очередного з.Р к желудочкам полностью блокируется. Этот тип чаще бывает при проксимальных блокадах на уровне АВ-узла (нередко на фоне зздне-нижнего ИМ) и, обычно, не представляет большой угрозы для жизни, т.к. в случае развития полной АВБ на этом уровне, функцию замещения на себя возьмет ствол пучка Гиса с частотой автоматизма около 40 В минуту (см. ЭКГ 16-А-6, 16-Б-ЗО).

- АВ-блокада II степени II тип Мобитца (без периодики Венкебаха) характеризуется внезапным («как гром среди ясного неба») выпадением k.QRS (без нарастания интервала PQ. Такой тип АВБ характерен для нарушений проводимости на уровне ножек пучка Гиса (дистальная АВБ), что нередко бывает при больших передних ИМ. Такие остро развившиеся дистальные АВБ представляют прямую угрозу жизни, т.к. в случае развития полной АВБ замещающий ритм из конечных разветвлений ножек пучка Гиса будет очень редким и гемодинамически неэффективным.

Полная АВБ (АВБ III степени) характеризуется полным прекращением проведения на желудочки всех предсердных импульсов. Предсердия, при этом, возбуждаются в своем, более частом, ритме, желудочки в своем более редком (идиовентрикулярный ритм). При полной проксимальной АВБ на уровне АВУ функцию водителя ритма обычно берет на себя ствол пучка Гиса (регистрируются узкие к. QRS с частотой около 40-50 в 1'). При полной дистальной АВБ - конечные разветвления системы Гиса-Пуркинье (регистрируются широкие к. QRS с частотой около 10-30 в в 1') -(см. ЭКГ 12-Г-32,

Блокада ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ З-А-23; 11-А-31

При БПНПГ характерно появление расширенных трехфазных желудочковых комплексов (типа rSR' в V1 и qRS с широким S в V5 и V6).

Диагностическими критериями полной БПНПГ являются:

1. Увеличение продолжительности QRS s 0, 12" (в большинстве случаев, при этом, сохранен обычный синусовый ритм, поэтому широкому QRS предшествует обычный з.Р)

2. В отведении V1 и V2 желудочковый комплекс имеет вид rSr', rsR', rSR', rR'. Амплитуда второго (конечного) зубца R (R'), как правило, бывает больше амплитуды начального г. Иногда регистрируется монофазный желудочковый комплекс в виде зазубренного R (по типу rR').

3. В отведении I, V5 появляется широкий 3.S, продолжительность которого превышает ширину R в этих отведениях.

4. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к широкому зубцу желудочкового комплекса: в отведении V1, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий R, отмечается депрессия ST (смещение ST вниз от изолинии) и инвертированный (отрицательный) зубец Т; отведении V5 и V6, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий S, отмечается элевация (подъем) ST выпуклостью вниз и положительный зубец Т.

Блокада левой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ З-А-11; 11-Б-26 Диагностическими критериями полной БЛНПГ являются:

1. Увеличение продолжительности QRS > 0, 12" (в большинстве случаев, при этом, сохранен обычный синусовый ритм, поэтому широкому QRS предшествует обычный з.Р)

2. В правых грудных отведениях( \/1и V2) желудочковый комплекс имеет вид rS (имеется маленький начальный зубец г, за которым следует широкий 3.S (иногда начальный г не выявляется и желудочковый комплекс приобретает вид единого широкого отрицательного зубца QS). Сегмент ST и расположен дискордантно по отношению к широкому S (QS), т.е. отмечается подъем ST выпуклостью вниз с положительным зубцом Т.

3. В левой группе отведений (I, V5, V6) регистрируются широкие (нередко зазубренные на самом верху) зубцы R, при этом, без предшествующего зубца Q (межжелудочковая перегородка при БЛНПГ возбуждается не слева направо, а справа налево и, вектор ее деполяризации, проецируется не на отрицательные, а на положительные оси этих отведений). Сегмент ST смещен дискордантно по отношению к широкому 3.S (т.е. вниз от изолинии), зубец Т инвертирован (отрицательный).

Дополнительно:

Н ЭКГ 15-Г-5; 15-Б-38, 17-А-З, 17-А-25 - признаки инфаркта миокарда На ЭКГ 18-А-13 - признаки гипертрофии ЛЖ, мерцательной аритмии На ЭКГ 18-Б-З - признаки перикардита.

АНАЛИЗ ЭКГ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭКГ

Оценка скорости записи ЭКГ. Обычная скорость записи ЭКГ составляет 25 (реже-50) мм/сек.

При анализе любой ЭКГ очень важно учитывать два момента:

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости

III. Анализ предсердного з.Р

N. Анализ желудочкового комплекса QRST

-анализ к. QRS

-анализ сегмента ST

-анализ з.Т

-анализ интервала Q-T

V. ЭКГ-заключение.

I. Анализ сердечного ритма и проводимости

Интерпретация ЭКГ - это пошаговая процедура, и первыми шагами является изучение и характеристика ритма сердца.

1.Регулярность сердечных возбуждений оценивается путем сравнения продолжительности интервалов R-R.

При нормальном синусовом ритме отличия в длительности интервалов R-R составляют от 0, 05 до 0, 15". При различии интервалов R-R < 0, 05 сек диагностируется ригидный синусовый ритм, > 0, 15" - синусовая аритмия см. ЭКГ 4-Б-15).

Совершенно неправильный сердечный ритм («сердечный бред») регистрируется при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий), когда в предсердиях образуется огромное количество небольших по свое силе и, нерегулярных, импульсов от 350 до 700 и более в минуту, возбуждающих отдельные группы мышечных волокон. Это ведет к отсутствию единого сокращения предсердий (визуально предсердия «мерцают») и хаотичному проведению части импульсов к желудочкам. На ЭКГ, при этом, появляются два обязательных признака фибрилляции предсердий: 1) отсутствие зубца Р (нет единого возбуждения и сокращения предсердий) и 2) нерегулярность следования к. QRS (разные интервалы R-R). Часто выявляется и третий признак - наличие мелких волн фибрилляции предсердий (волны f), лучше выявляемых в III и V1 отведениях) - (см. ЭКГ.

2.Определение ЧСС может осуществляться несколькими способами:

- при регулярном сердечном ритме 60 (количество секунд в 1') делят на длительность интервала R-R (в секундах). Например, длительность R-R-интервала при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек составила 12, 5 мм (что в секундах составляет 0, 5" ), тогда ЧСС = 60: 0, 5 = 120 в V.

- при нерегулярном ритме ЧСС можно посчитать только приблизительно. Для этого нужно: а) 60 разделить на среднюю (между максимальной и минимальной) величину интервала R-R, или б) подсчитать количество k.QRS на 3-секундном отрезке ЭКГ (при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек - на отрезке 7, 5 см, 50 мм/сек -15 см) и умножить полученную цифру на 20.

На практике подсчет ЧСС обычно осуществляется с помощью специальных ЭКГ-линеек и таблиц. Современные электрокардиографы рассчитывают ЧСС (также как и продолжительность интервала PQ, k.QRS, интервала Q-T и Q-T координированного в миллисекундах) автоматически.

Нормальная частота синусового ритма составляет по международным нормам 60-100 в 1' (в России общепринятой нормы синусового ритма нет, чаще ее определяют в пределах 60-90 в 1'). При ЧСС < 60 в V диагностируется синусовая брадикардия, > 100 (90) в 1' - синусовая тахикардия (см. ЭКГ6-А-9, 6-Б-9).

3.Определение источника возбуждения сердца (водителя ритма).

Источником возбуждения сердца в норме является синусовый (синоатриальный, СА) узел, т.к. обладает наибольшим автоматизмом и подавляет все нижележащие водители ритма II (в предсердиях, АВ-соединении) и III (желудочки) порядка.

А) Синусовый ритм характеризуется наличием перед каждым k.QRS зубца Р нормальной полярности (отрицательный в aVR, положительный во I, II, aVF, V3-V6 отведениях), что обусловлено соответствующей проекцией суммарного вектора возбуждения предсердий (идущего сверху вниз, справа налево и сзади наперед) на оси этих отведений. Как уже отмечалось выше, в зависимости от частоты и регулярности автоматизма СА-узла, различают синусовую нормокардию, синусовую бради-кардию, синусовую тахикардию, синусовую аритмию и ригидный синусовый ритм.

Б) Предсердные комплексы и ритмы характеризуется наличием перед каждым k.QRS зубца Р отличной от нормы полярности. Предсердные водители ритма обычно располагаются в нижней части предсердий, в связи с чем, суммарный вектор возбуждения предсердий идет в обратном, по сравнению с нормой, направлении - снизу вверх и спереди назад. Это отражается на ЭКГ появлением перед к. QRS в отведении aVR положительного з.Р, а во II, aVF -отрицательного. Предсердные комплексы и ритмы подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1') - появляться при снижении автоматизма СА-узла), например, при ваготонии или синдроме слабости синусового узла (СССУ), развивающемся вследствие органического поражении СА-узла;

- ускоренные (60-100 в 1') - появляться при патологическом ускорении автоматизма СА-узла (при ишемии, воспалении миокарда, дигиталисной интоксикации и т.д.) и, поэтому, «перебивают» нормальный автоматизм СА-узла (см. ЭКГ 7-А7)

- пароксизмальные предсердные тахикардии (предсердный ритм с частотой более 100 (чаще 140-180) в 1'), представляющие собой поток предсердных экстрасистол (преждевременных предсердных комплексов) (см. ЭКГ 8-А-12)

- трепетание предсердий - ритмичные возбуждения предсердий с частотой, превышающей частоту пароксизмальной предсердной тахикардии (обычно 250-350 в минуту). В случае типичного трепетания предсердий на ЭКГ характерно отсутствие изолинии и появление частых ритмичных волн трепетания предсердий, напоминающих зубцы пилы. Часть этих волн трепетания блокируется в ABC и к желудочкам не проводятся (трепетание предсердий 2: 1 - см. ЭКГ 5-В-1, 9-А-36).

В) Атриовентрикулярные комплексы и ритмы характеризуется либо а) отсутствием перед обычным (узким) комплексом QRS зубца Р (импульс из ABC одновременно достигает предсердия и желудочки, одновременно их возбуждает, поэтому з.Р сливается с к. QRS и на ЭКГ не виден), либо б) появлением «ретроградного» (инвертированного, по типу нижнепредсердного) з.Р сразу же за к. QRS (импульс из ABC быстрее достигает желудочков, чем предсердий).

Атриовентрикулярные комплексы и ритмы также подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1');

- ускоренные (АВ-ритм с частотой 60-100 в 1');

- пароксизмальные АВ-тахикардии (АВ-ритм с частотой более 100 (чаще 140-180) в V (см. ЭКГ9-А-38).

При очень частом ритме предсердных и АВ-тахикардий, достоверно выявить наличие зубца Р на ЭКГ и его расположение по отношению к комплексу QRS, обычно не удается (з. Р наслаиваются на з. Т предыдущего желудочкового комплекса и становятся плохо видны). Тогда ограничиваются заключением «пароксизмальная наджелудочковая (супрвентрикулярная) тахикардия».

Для всех наджелудочковых комплексов и ритмов, как правило, характерен узкий (нормальной ширины) к. QRS, т.к. импульсы распространяются по системе Гиса-Пуркинье желудочков обычным путем, и желудочки возбуждаются одновременно. Редко (при очень ранних наджелудочковых экстрасистолах и пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с высокой частотой ритма) ножки пучка Гиса не успевают выходить из состоянии рефрактерности, в связи с чем, импульс проводится по ним с замедлением. Это проявляется на ЭКГ расширением (абберантностью) k.QRS.

Г) Желудочковые (идиовентрикулярные) комплексы и ритмы характеризуется, как правило, появлением на ЭКГ расширенных (£ 0, 12" ), не связанных с зубцами Р, желудочковых комплексов.*

* Появление на ЭКГ широких (> 0, 12" ) желудочковых комплексов, свидетельствует о том, что возбуждение вначале охватывает только один из желудочков, а другой желудочек возбуждается от этого импульса обходным путем через межжелудочковую перегородку (более поздно и замедленно).

Для того, чтобы определить, какой желудочек возбуждается импульсом раньше, используют два простых логических рассуждения:

- если желудочек, лежащий под данным грудным электродом (под электродами V1 и V2 лежит ПЖ, под электродами V5 и V6 - Л Ж), возбуждается раньше, то зубец R в данном отведении остается узким (желудочек возбуждается быстро), a з.S расширяется (импульс долго распространяется к другому желудочку);

- если желудочек, лежащий под данным электродом возбуждается последним (замедленно), когда импульс к нему придет из другого желудочка обходным путем, то зубец R в данном отведении будет расширен > 0, 12", а время внутреннего отклонения (время деполяризации желудочка, лежащего под этим грудным электродом, измеряемое от начала желудочкового комплекса до проекции вершины последнего 3.R желудочного комплекса на изолинию) будет увеличено, по сравнению с нормой.

Так если первым будет возбуждаться ПЖ (это может быть замещающий идиовентрикулярный комплекс из ПЖ, правожелудочковая экстрасистола, правожелудочковая пароксизмальиая тахикардия или блокада левой ножки пучка Гиса), то желудочковый комплекс в отведении V1 будет иметь вид rS с широким S. Узкий зубчик г свидетельствует, при этом, о быстром возбуждении ПЖ, а широкий S - о запаздывающем возбуждении ЛЖ. В отведении V6 долгое и запаздывающее возбуждение ЛЖ отразиться в появлении широкого 3.R.

Если первым будет возбуждаться ЛЖ, то желудочковый комплекс в отведении V1 будет представлен широким 3.R (ПЖ, лежащий под данным электродом, возбуждается долго, обходным путем), а в отведении V6 будет регистрироваться желудочковый комплекс с узким 3.R и широким 3.S (ЛЖ возбуждается быстро, а затем импульс долго распространяется к ПЖ).

Желудочковые (идиовентрикулярные) комплексы и ритмы также подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1', обычно 15-40 в 1');

- ускоренные (60-100 в 1');

- пароксизмальные желудочковые тахикардии (> 100 в V) - см. ЭКГ 8-А-18.

Оценка функции проводимости

Проводимость оценивают путем последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обращая особое внимание на регулярность комплексов, длительность з.Р, интервала P-Q, k.QRS

Нарушения проводимости импульса могут возникнуть в синоатриальной зоне, при выходе импульса из СА-узла (синоатриальные блокады), на уровне предсердий (внутрипредсердные блокады), на уровне АВсоединения (проксимальные АВблокады), на уровне системы Гиса-Пуркинье (дисталь-ные АВБ), на уровне отдельных ножек и ветвей пучка Гиса (блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

Более подробное описание нарушений функции проводимости см. ниже в разделе «Нарушения сердечного ритма и проводимости).

12 Следующая ⇒