о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения

 

 

3. Организация, направившая работника

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

”

г. по “

”

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “

”

г. по “

”

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

 

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

 

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
	(подписи)		(фамилии, инициалы)

 

(дата)

Форма 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда

по несчастному случаю ,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему “

”

г. в

час.

мин.

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

 

юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/

 

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

 

Мною,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

 

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

 

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

проведено расследование данного несчастного случая в связи с___________________________________

 

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

 

 

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников

,

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

”

г. по “

”

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “

”

г. по “

”

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к травме:

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

 

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

 

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

 

в настоящем заключении)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)

 

Форма 9

ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве *

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

№ п/п	Да­та и вре­мя нес­част­но­го слу­чая	Ф.И.О. по­стра­дав­ше­го, год рож­де­ния, об­щий стаж ра­бо­ты	Про­фес­сия (долж­ность) по­стра­дав­ше­го	Мес­то, где произошёл нес­част­ный слу­чай (струк­тур­ное под­раз­де­ле­ние)	Вид про­ис­шест­вия, при­вед­ше­го к нес­част­но­му слу­чаю	Опи­са­ние об­сто­я­тельств, при ко­то­рых произошёл нес­част­ный слу­чай	№ ак­та фор­мы Н-1 (Н-1ПС) о нес­част­ном слу­чае на про­из­вод­стве и да­та его утверж­де­ния	По­след­ствия нес­част­но­го слу­чая (ко­ли­чест­во дней не­тру­до­спо­соб­нос­ти, ин­ва­лид­ный, смер­тель­ный ис­ход)	При­ня­тые ме­ры по ус­тра­не­нию при­чин нес­част­но­го слу­чая

* Примечание

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит
хранению в организации в течение 45 лет.

 

[1] Для условий локального облучения кистей рук

[2] В скобках указано значение, рекомендуемое при расчётах

[3] Фактор канцерогенного потенциала при пероральном пути воздействия

[4] Фактор канцерогенного потенциала при ингаляционном воздействии

[5] При расчёте риска для работников предприятия учитывается только их время пребывания на рабочем месте, воздействие на улице не учитывается

⇐ Предыдущая123456

Поделиться:

Популярное:

1. C. Предложение товаров представлено производственной функцией
2. H) Стороны производственных отношений.
3. H) Такая фаза круговорота, где устанавливаются количественные соотношения, прежде всего при производстве разных благ в соответствии с видами человеческих потребностей.
4. II.V. Материально-производственные запасы
5. IV. СПОСОБЫ И ФОРМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
6. Авторитарно-ориентированный менеджер, который прежде всего концентрирует свое внимание на решении производственных задач.
7. Алгоритм расчета производственной рецептуры на густых опарах.
8. Амортизация и ее роль в воспроизводственном процессе
9. Анализ производственно – хозяйственной деятельности СПК «Будча»
10. Б5.П.1 производственной практики
11. Безопасность жизнедеятельности и производственная среда
12. Безопасность технологических процессов и производственного оборудования