Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию для лица являющегося потенциальным источником заражения

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

Ваша кровь или другая биологическая жидкость могла стать источником заражения другого человека инфекциями, передающимися с кровью. ВИЧ-инфекция часто протекает бессимптомно, и многие люди не подозревают, что являются носителями опасных вирусов. Поэтому мы просим Вашего согласия на проведение тестирования на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Вы также будете обследованы на вирус гепатита В и вирус гепатита С. Тестирование на ВИЧ проводится добровольно и с Вашего согласия. Вы можете отказаться от тестирования в любой момент. Ваша кровь будет проверена на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-теста и методом ИФА. Результат будет использован для оценки риска заражения ВИЧ-инфекцией у контактировавшего человека и для решения вопроса о назначении ему специального лечения.

Я____________________________________________________, ______________ года рождения,

(фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови объемом около 5 мл. В процессе забора крови, будет необходим один укол иглой. Эта процедура может быть связана с некоторым дискомфортом, включая возможное проявление кровоподтека на месте укола. Я проинформирован, что:

• Тестирование на ВИЧ можно пройти в Центре СПИД и других медицинских учреждениях оно
может быть добровольным анонимным или конфиденциальным. В государственных
медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ проводится бесплатно.

• Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Но существует
период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением
антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого
периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к
ВИЧ не обнаруживаются. Этот период обычно составляет 3 месяца.

• В настоящее время в России существует бесплатное лечение для всех нуждающихся
инфицированных ВИЧ. Для его получения нужно обратиться в территориальный центр
СПИДа. Лечение существенно продляет жизнь и улучшает качество жизни при ВИЧ-
инфекции. ВИЧ-инфицированным беременным женщинам важно вовремя обратиться в центр
СПИДа и начать принимать специальные лекарства для предотвращения заражения будущего
ребенка.

• ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

о при сексуальных контактах без презерватива;

о через кровь при медицинских или немедицинских процедурах. Чаще всего заражение

этим путем происходит при использовании нестерильного инструментария для

употребления наркотиков; о от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при

грудном вскармливании.

• Заражение ВИЧ в быту при рукопожатиях, пользовании общей посудой, бассейном, туалетом,
а также при укусах насекомых не происходит.

• Защитить себя от заражения ВИЧ-инфекцией можно, если не иметь опасных контактов
(контакты с кровью или выделениями половых органов, грудным молоком) с
инфицированными ВИЧ людьми или людьми с неизвестным ВИЧ-статусом. В течение жизни,
в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, для того, чтобы избежать заражения
ВИЧ, человек может использовать разные способы предохранения. Например, всегда
пользоваться презервативами или иметь только не инфицированных ВИЧ сексуальных
партнеров. Избежать заражения через кровь при нарушении целостности кожных покровов
можно, используя только стерильные инструменты. Предотвратить передачу инфекции от

инфицированной ВИЧ матери к ребенку можно путем проведения химиопрофилактики во время беременности, родов и новорожденному и при полной отмене грудного вскармливания.

• Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Их сообщает консультант при
послетестовом консультировании.

• С вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИДа.

Подпись обследуемого на ВИЧ ___________________ Дата_______________________

* Форма информированного согласия предназначена только для случайных неумышленных контактов.

Приложение'

Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию и проведение постконтактной химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции для контактировавшего

Лица

Я____________________________________________________ , _____________ года рождения,

(фамилия, имя, отчество) понимаю, что вследствие опасного контакта мне угрожает заражение ВИЧ.

Мне предоставлены следующие сведения о постконтактной профилактике и я понимаю что:

• Вероятность заражения при одном проколе кожи контаминированным ВИЧ инструментом
оценивается в настоящее время в 0, 3%. Доказан эффект химиопрофилактики зидовудином, при
этом риск заражения снижается на 79%, при применении схем из нескольких
противоретровирусных препаратов эффективность терапии возрастает.

• Все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России. Они
подавляют размножение вируса и должны предотвратить заражение ВИЧ-инфекций.

• Чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность заражения
ВИЧ. Обычно длительность постконтактной профилактики составляет четыре недели, однако я
вправе в любое время прекратить прием препаратов (хотя это снизит эффективность ПКП).

• Тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов, 100%
гарантии предотвращения заражения нет.

• Как и любое лекарственное средство, назначенные мне препараты могут вызывать некоторые
побочные реакции, о возможном появлении которых я информирован(а)

• Если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моему здоровью, я буду
проинформирован(а) об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего
проведения терапии.

• Для меня необходимо пройти обследование на ВИЧ перед назначением постконтактной
профилактики и в последующее 12 месяцев проходить регулярное лабораторное обследование
и осмотр врача.

• ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

о при сексуальных контактах без презерватива; о через кровь при медицинских или немедицинских процедурах;

о от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

• Защитить себя от заражения ВИЧ-инфекцией можно, если не иметь опасных контактов
(контакты с кровью или выделениями половых органов, другими биологическими
жидкостями) с инфицированными ВИЧ людьми или людьми с неизвестным ВИЧ-статусом. В
течение жизни, в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, для того, чтобы избежать
заражения ВИЧ, человек может использовать разные способы предохранения. Например,
всегда пользоваться презервативами или иметь только не инфицированных ВИЧ сексуальных
партнеров. Избежать заражения через кровь при нарушении целостности кожных покровов
можно, используя только стерильные инструменты. Предотвратить передачу инфекции от
инфицированной ВИЧ матери к ребенку можно путем проведения химиопрофилактики во
время беременности, родов и новорожденному и при полной отмене грудного вскармливания.

• При тестировании на ВИЧ присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия
ВИЧ-инфекции. Но существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между
заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить

лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Этот период обычно составляет 3 месяца.

• Для меня необходимо соблюдать меры предосторожности в последующие 6 месяцев
(например, соблюдать правила техники безопасности, пользоваться презервативами, не
использовать общий инструментарий для инъекций, отказаться от кормления грудью).

• Мне запрещено донорство крови, биологических жидкостей и тканей в течение последующих
12 месяцев.

• С вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИДа.

Я обязуюсь:

• Проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по
установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы
кровь;

• Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием
лечащего врача;

• Сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или
прекращении их приема по каким-либо причинам;

• Сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это
незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом
назначенных мне препаратов;

• Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику,
какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом).
Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях),
обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

На основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, я принял/а решение:

1. Я добровольно соглашаюсь на постконтактную профилактику______________________

2. Я отказываюсь от постконтактной профилактики___________________________, укажите

причину_______________________________________________________________________

Подпись пострадавшего ___________________ Дата_______________________

Подтверждаю, что предоставил(а) сведения о тестировании на ВИЧ, постконтактной профилактике и риске заражения ВИЧ-инфекцией.

ФИО врача___________________________________ Подпись____________________________

Должность____________________________________________ Дата______________________

⇐ Предыдущая 1 2 3 45