Особенности анестезии при проведении кесарева сечения

⇐ ПредыдущаяСтр 32 из 52Следующая ⇒

Физиологические изменения, сопровождающие беременность, повышают риск развития осложнений, связанных с проведением анестезии. Функциональные резидуальные возможности (ФВР) снижены вследствие смещения диафрагмы вперед увеличенной маткой; потребность в кислороде во время беременности возрастает на 20 %, в результате у беременных животных возникает предрасположенность к гипоксии. Поэтому в ходе анестезии рекомендуется дача кислорода.

Повышение чувствительности дыхательного центра к напряжению углекислого газа в артериальной крови во время беременности приводит к повышению минутного объема и развитию респираторного алкалоза. Поддержание рН у матери обеспечивается благодаря почечной компенсации. Первый этап родов сопровождается дальнейшим увеличением дыхания (МОД), что объясняется учащением дыхания, связанным с болевыми ощущениями и беспокойством животного; при этом происходит дальнейшее повышение рН, которое в ходе родовой деятельности рН может изменяться из-за метаболического ацидоза. У кандидатов на экстренное кесарево сечение кислотно-щелочное равновесие может варьировать — от респираторного алкалоза до метаболического ацидоза.

У здоровых самок увеличение объема крови обеспечивает адекватный резерв для компенсации потери жидкости и крови во время родов. Как правило, собаки и кошки относительно устойчивы к гипотензии в спинном положении, что объясняется частичной окклюзией полой вены и сдавливанием аорты в положении лежа на спине. Тем не менее дегидратация, кровопотеря и угнетение компенсаторных механизмов препаратами для анестезии повышают риск развития гипотензии. Изменение позиции (отклонение вправо или влево), а также сокращение времени пребывания в спинном положении и дополнительная кардиоваскулярная поддержка (внутривенное введение жидкости и инотропных препаратов) позволяют снизить риск развития гипотензии. Независимо от физического состояния всем пациентам в ходе кесарева сечения внутривенно вводят кристаллоидные растворы (лактат Рингера 10–20 мл/кг/час). Предпочтительные инотропные препараты — катехоламины с (& #946; -адренергической активностью (добутамин или эфедрин). Обычно делают продолжительную внутривенную инфузию добутамина (1–10 мкг/кг/мин), а эфедрин вводят внутривенно в дозе 0, 03–0, 06 мг/кг.

Перед началом операции опорожняют желудок, особенно в случае, если время последнего кормления неизвестно. Характерное для беременности замедленное прохождение пищи в пищевом тракте повышает риск развития рвоты и регургитации во время анестезии.

При выборе метода анестезии основным критерием является минимальное угнетение матери и плодов, кроме того, учитываются общее состояние самки, жизнеспособность плодов, ожидаемые вред и польза. Большое значение имеет временной фактор, поскольку продолжительная анестезия увеличивает риск развития депрессии и асфиксии плодов. Всю хирургическую подготовку предпочтительнее проводить до введения анестетиков. Препараты оказывают на плоды прямое воздействие, проникая через плацентарный барьер, или косвенное, изменяя кардиопульмональный статус матери. Степень кардиопульмональной депрессии зависит от дозировки анестетика, поэтому их следует применять в низких дозах.

Более детальное описание препаратов для анестезии приводится в специальной литературе.

Премедикация

Фенотиазиновые транквилизаторы. Ацепромазин или промазин для премедикации назначают в пониженной дозировке (0, 03–0, 05 мг/кг) и то лишь в случае крайней необходимости, поскольку препараты вызывают гипотензию. Эти препараты быстро преодолевают плацентарный барьер, однако не оказывают воздействия на плоды при соблюдении клинически обоснованных дозировок.

Антихолинергические средства. Атропин или гликопирролат назначают для премедикации пациентам с гиперсаливацией или брадикардией, а также для угнетения вагусных рефлексов при извлечении матки из брюшной полости. У кошек вагусные рефлексы наиболее выражены, поэтому им особенно желательно назначение антихолинергических препаратов. Атропин назначают в дозе 0, 02–0, 1 мг/кг для собак и 0, 045–0, 1 мг/кг для кошек (подкожно). Гликопирролат предпочтительнее, поскольку не способен преодолевать плацентарный барьер и, следовательно, не влияет на сердечную деятельность плодов. Рекомендуемая дозировка гликопирролата составляет 0, 01 мг/кг в/м для собак и кошек.

Бензодиазепины. Диазепам и мидазолам вызывают минимальное угнетение дыхания и сердечной деятельности матери и плодов, поэтому широко применяются для премедикации. К сожалению, в некоторых случаях препараты могут вызывать парадоксальную реакцию, выражающуюся в возбуждении. Диазепам назначают кошкам в дозе до 0, 5 мг/кг в/м и собакам в дозе 0, 1–0, 5 мг/кг внутривенно или 0, 3–1, 0 мг/кг внутримышечно. Мидазолам вдвое мощнее диазепама, его вводят собакам в дозе 0, 2–0, 5 мг/кг. Флумазенил — специфический антагонист бензодиазепинов, его применяют для снятия общего угнетения самки и плодов и мышечной релаксации (соотношение флумазенил/бензодиазепин — 1: 13).

Регионарная анестезия

Люмбо-сакральная эпидуральная анестезия вызывает минимальное угнетение плодов. При нервозности самки перед проведением анестезии может потребоваться назначение седативных препаратов. По сравнению с собаками спинной мозг кошек оканчивается более каудально, что повышает риск указанной техники. Кроме того, благодаря особенностям темперамента почти всем кошкам без исключения требуется седация. К недостаткам данной техники следует отнести продолжительный (более часа) паралич задних конечностей и вероятность развития гипотензии в связи с блокадой симпатической нервной системы. Поступление местных анестетиков в краниальное эпидуральное пространство может вызывать паралич мускулатуры дыхательных путей и остановку дыхания. Приподнятое положение головы самки, внутривенное введение жидкости и соблюдение дозировки местных анестетиков позволяют минимизировать угнетение как матери, так и плодов. Сочетание анестетиков с адреналином понижает риск отека мозга и пролонгирует эффект местной анестезии. Рекомендуемая дозировка 2 % раствора лидокаина составляет 0, 2 мл/кг (кошки) и 0, 1–0, 3 мл/кг (собаки), инъекция осуществляется в эпидуральное пространство постепенно, до достижения желаемого эффекта. Как правило, беременным сукам вводят меньшую дозу: так, для проведения кесарева сечения достаточно 1 мл на 6 кг веса животного.

Местная инфильтрационная анестезия брюшной стенки требует дополнительного применения седативных препаратов (агониста & #945; 2-адренорецепторов — медетомидина). Для снятия угнетения на язык новорожденного наносят 1 каплю специфического антагониста — атипамезола.

Общая анестезия

Основной недостаток общей анестезии заключается в более выраженном неонатальном угнетении.

К преимуществам общей ингаляционной анестезии следует отнести тот факт, что указанная техника хорошо знакома большинству ветеринарных врачей, создает оптимальные условия для операции, а интубация трахеи позволяет обеспечить контроль дыхания и возможность дополнительного снабжения кислородом. Все ингаляционные анестетики быстро преодолевают плацентарный барьер, поэтому степень угнетения плодов зависит от активности препарата, длительности и глубины анестезии. Учащение дыхания и увеличение объема легких, характерные для беременности, способствуют ускоренному нарастанию концентрации анестетика в альвеолах. Если нужно снизить дозу ингаляционного анестетика, добавляют 50 % оксида азота в аппарат открытого или полузакрытого контура. Для проведения кесарева сечения рекомендуется изофлуран, основная масса которого выводится при дыхании и лишь 1 % метаболизируется в организме.

Ингаляционную анестезию с использованием маски практикуют для спокойных животных, однако такая анестезия требует адекватной подачи газа. Беспокойное состояние и сопротивление маске вызывают неравномерное поступление препарата, что может индуцировать гипотензию. Для анестезии кошек применяют специальную камеру.

Барбитураты (только болюсное введение) часто применяются для анестезии. Барбитураты преодолевают плацентарный барьер и вызывают серьезное угнетение дыхания у плодов, однако короткодействующие препараты (тиопентон) и ультракороткодействующие (метогекситон) при назначении в низких дозах (< 8 мг/кг) оказывают минимальное влияние на плоды. Пентобарбитон не применяется с указанной целью, поскольку при его применении отмечается длительный период выхода из наркоза, значительное угнетение дыхания у плодов, кроме того, повышается вероятность гибели новорожденных.

Пропофол. Как алкилфенольный анестетик пропофол обладает кратковременным эффектом и может использоваться для анестезии при кесаревом сечении. Для индукции анестезии собакам вводят 4–6 мг/кг болюсно. Особенность его применения заключается в том, что требуется подождать, пока препарат не элиминирует (на это требуется около 18 минут), после чего следует поддерживать анестезию ингаляцией газа до окончания операции. Преимущества такой техники заключаются в быстром выходе из анестезии и высокой жизнеспособности щенков. При проведении операции у кошек применять пропофол (6–7 мг/кг болюсно) нежелательно в связи с более длительным выходом из наркоза и соответственно снижением жизнеспособности потомства. В некоторых случаях делают повторяющиеся инъекции пропофола или применяют непрерывную инфузию (0, 8 мг/кг/мин для собак, 0, 5 мг/кг/мин для кошек), однако из-за плацентарной диффузии такой метод введения не рекомендуется при проведении кесарева сечения.

Саффан (Mallinckrodt Veterinary Ltd) представляет собой стероидный препарат на основе двух производных прегнандиона: альфаксалона и альфадолона ацетатата. Применяется для анестезии кошек. Рекомендуемая доза составляет (при отсутствии седации кошки) от 3 до 18 мг/кг внутривенно или внутримышечно в зависимости от предполагаемой продолжительности действия (доза 9 мг/кг обеспечивает 10–15 минут). Применение Саффана у собак сомнительно из-за значительного выброса гистамина.

Кетамин используется для общей анестезии или индукции ингаляционной анестезии. Использование кетамина в качестве единственного препарата для анестезии вызывает судороги и галлюцинации, особенно у собак, однако развитие побочных явлений можно предупредить предварительным введением медетомидина. Применение ксилазина в качестве седативного препарата для самок не рекомендуется, поскольку препарат вызывает тяжелое угнетение дыхания у матери и помета, а также нарушает кровоснабжение матки и плаценты, повышая периферическую сопротивляемость сосудов. Кетамин быстро проникает через плацентарный барьер, степень угнетающего воздействия на плоды дозозависима. Препарат часто назначают кошкам для общей диссоциативной анестезии, поскольку при условии пониженной дозировки (1 мг/кг в/в, 5 мг/кг в/м) и после предварительного введения медетомидина (80–100 мг/кг) он вызывает минимальное угнетение плодов. Дозировка медетомидина для собак варьирует от 30 до 80 мг/кг в зависимости от размера животного (дозировка повышается у мелких собак) в сочетании с последующим в/м введением кетамина (5 мг/кг). Для устранения угнетающего воздействия медетомидина новорожденным назначают атипамезол — антагонист медетомидина (одну каплю на язык). Доза атипамезола для кошек равна 2, 5 дозам введенного медетомидина, а для собак — 5 дозам медетомидина, если пересчитать эти дозы на объем, то получится, что объем дозы атипамезола равен объему медетомидина для сук и составляет половину объема медетомидина для кошек. Если препараты используют в сочетании, то самке не вводят антагонист до окончания действия кетамина.

Наркотические вещества могут применяться в комбинации с седативными препаратами и транквилизаторами для обезболивания и седации у собак. Готовые препараты, содержащие комбинации фентанила и флуанизона, вызывают меньшее угнетение плодов по сравнению с барбитуратами, однако, по словам хозяев, приводят к изменениям материнского поведения самки. Рекомендуемая доза составляет 0, 3–0, 5 мл/кг. Фентанил кошкам противопоказан, поскольку вызывает чрезмерное возбуждение.

Опиоиды способны быстро проникать через плаценту, вызывая угнетение центральной нервной системы и респираторные нарушения у плодов, для снятия которых назначают налоксон — антагонист опиатов. Тем не менее новорожденные нуждаются в постоянном контроле, направленном на выявления признаков воздействия препарата, поскольку выведение опиатов из организма происходит в течение нескольких дней.

Нейромышечные блокаторы

Для усиления мышечной релаксации во время поверхностной анестезии применяют сукцинилхолин, панкуроний и атракурий. При их использовании необходимо обеспечить обезболивание и вентиляцию легких. Указанные препараты не проникают через плаценту в количестве, достаточном для угнетения плодов. При назначении сукцинилхолина для предупреждения брадикардии вводят атропин.

Примерный протокол анестезии при проведении кесарева сечения приведен в табл. 12.11

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПАТОЛОГИИ

В норме у собак и кошек в течение 2 дней после родов наблюдается незначительное увеличение ректальной температуры (до 39, 2–39, 5 & #186; С). Дальнейшее повышение обычно свидетельствует о развитии патологических процессов в матке или молочных железах.

Патологии матки

Кровотечение

Наличие кровянистых выделений после родов является нормой, но при этом количество их незначительное — отдельные капли, выделяющиеся из вульвы, в отличие от интенсивного кровотечения, свидетельствующего о серьезных повреждениях матки или влагалища. Это может быть разрыв матки или влагалища либо проблемы со свертываемостью крови. Необходимо определить уровень гематокрита, имея в виду, что для данной ситуации 30 % является нормой. Чтобы установить источник кровотечения, проводят осмотр вульвы и влагалища. Для стимуляции инволюции и сокращения матки назначают окситоцин, в более тяжелых случаях проводят диагностическую лапаротомию. Осуществляют мониторинг, позволяющий выявить угрозу шока, начинают переливание крови еще до выяснения причины кровотечения.

Табл. 12.11. Протокол анестезии для проведения кесарева сечения

Пример премедикации:

• Ацепромазин 0, 03–0, 05 мг/кг, транквилизирующий эффект;

• Диазепам < 1 мг/кг (собаки), < 0, 5 мг/кг (кошки), транквилизирующее действие и мышечное расслабление;

• Атропин 0, 02–0, 1 мг/кг (собаки), 0, 045–0, 1 мг/кг (кошки) или гликопирролат 0, 01 мг/кг антихолинергический эффект.

⇐ Предыдущая 27 28 29 30 313233 34 35 36 Следующая ⇒