II. Субъективное обследование.

1. Жалобы.

Жалобы (при поступлении в клинику):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.

К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы, в зависимости от преимущественного поражения различных органов могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек:

зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов:

увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости):

боли (их локализация, характер и время появления).

5. При поражении суставов:

боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.

6. При заболеваниях органов дыхания :

носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух.

Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления. продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный). время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза.

8. При заболеваниях органов пищеварения:

аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной системы:

боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи. )

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Когда заболел____________________________________________

С чего началось заболевание (первые проявления)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного)___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как развивалось заболевание до момента обследования больного_____

Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания_________________

Куда обращался, где обследовался______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

и чем лечился________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

какие ставились диагнозы______________________________________

_____________________________________________________________

влияние на течение болезни_____________________________________

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар)_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство юность.

Место рождения________________________________________________

родился ли в срок______________________________________________

масса тела ребенка при рождении________________________________

Возраст родителей при рождении больного________________________

Развитие в раннем детстве______________________________________

_____________________________________________________________

Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился

________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности развития в юношеском возрасте_____________________

______________________________________________________________

Бытовой анамнез.

Условия жизни, начиная с детства:

жилище: (теплое, сырое, холодное, светлое)-________________________

его площадь и число живущих в нем-_____________________________

коммунальные услуги, этаж_-___________________________________

Одежда и обувь_______________________________________________

Питание на протяжении всей жизни:

характер и полноценность пищи__________________________________

регулярность приема пищи_____________________________________

употребление большого количества жидкости, поваренной соли,

крепкого чая и т.д.__________________________________________________

Отдых, продолжительность и достаточность________________________

Занятия физкультурой и спортом_________________________________

Трудовой анамнез.

С каких лет началась трудовая жизнь_______________________________

профессия и условия труда на протяжении всей жизни_______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени___

_____________________________________________________________

Половой анамнез.

Период полового созревания____________________________________

У женщин – время появления менструаций________________________

их регулярность______________________________________________

болезненность, продолжительность______________________________

Сколько всего было беременностей ____, родов________,

искусственных абортов____, самопроизвольных абортов (выкидышей)__.

Масса детей при рождении______________________________________

Климакс, время его появления и признаки_________________________

Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

в каком возрасте и их последствия________________________________

Ранения, операции, контузии____________________________________

______________________________________________________________

Венерические заболевания______________________________________

Психические травмы__________________________________________

Отравления__________________________________________________

Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез)_

_____________________________________________________________

Имеется ли инвалидность______________________________________

с какого времени и какой группы________________________________

как часто выдавался «листок нетрудоспособности»? _________________

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница,

экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников__________________

______________________________________________________________

Предшествующее применение антибиотиков_______________________

______________________________________________________________

Прививки____________________________________________________

Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых

продуктов_____________________________________________________

Семейный анамнез и наследственность.

Сведения о родственниках:

их возраст________________________________________________

состояние здоровья________________________________________

причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей,

дедов и бабушек как со стороны отца, так и со стороны матери______

____________________________________________________________

Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной_____

____________________________________________________________

Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм,

злокачественные новообразования и т.д.______________________________

8. Вредные привычки (привычные интоксикации):

Курение(что, сколько в день стаж курения)______________________

____________________________________________________________

употребление алкоголя и алкогольных напитков(какие напитки,

по скольку, как часто)_________________________________________________,

наркотиков (с каких лет, количество)_____________________________.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр

А. Общеесостояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, агональное), температура тела

______________________________________________________________

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_

_____________________________________________________________

В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________

____________________________________________________________

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,

тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________

Д . Рост_________________

масса тела_______________

телосложение, конституция__________________

Е . Кожа и слизистые оболочки:

окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________

Влажность кожи______________________________

ее тургор, эластичность___________________________

сыпи_____, кровоизлияния______, рубцы_______, шелушение________,

язвы____________________, «сосудистые звездочки»-

______________________________________________________________

Волосы и ногти.

Ж. Подкожнаяклетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация

______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема

______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________

З. Лимфатическиеузлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.

Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________

2.Органы дыхания.

Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________

Форма грудной клетки_________________________________

ее деформация, асимметрия________________________________

Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____

___________________________________________________________

Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________

Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____

_____________________________________________________________

Пальпация грудной клетки:

резистентность ________________________________________

болезненные места________________________________________

отечность кожи _______________________________________

голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________

Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________

Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:

характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,

тупой, звуки смешанного характера, с

оттенком)___________________________________________

различные изменения перкуторного звука над легкими____________

Данные топографической перкуссии:

высота стояния верхушек______________________________

ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________

нижние границы легких_________________________________

активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство

Траубе -___________________________________________

Аускультация. Дыхательные шумы:

основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__

_____________________________________________________________

Дополнительные шумы (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,

крепитация, шум трения плевры)______________________________________

Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________

_____________________________________________________________

3. Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца

Осмотр сердечной области:

сердечный горб__________________________

видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки,

подложечной области______________________________________

Осмотр артерий и вен:

«пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных

вен и покое и при пробе Плеша___________________________________

Пальпация:

верхушечный толчок, его локализация__________________________

распространенность___________________________________________

сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный

толчок_____________________________________________________

симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его

локализация и отношение к сердечному циклу____________________

Перкуссия сердца:

границы относительной тупости сердца:

правая_____________________

верхняя___________________

левая____________________

конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная),

размеры поперечника в см,

ширина сосудистого пучка в см,

границы абсолютной тупости сердца (правая___, верхняя___, левая__).

Аускультация сердца (проводится по 6 точкам).

Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные)______________________________________________________

расщепление и раздвоение_____________________________________

III тон сердца______________________

Наличие (или отсутствие) акцента II тона на основании сердца__

____________________________________________________________

Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела)___________

Маятникообразный ритм_________, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический)________________________

Шумы:

Локализация________ отношение к фазам сердечного цикла______ громкость_______ характер, тембр, продолжительность, направление проведения

________________________________________________________________________________________________________________________________

Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум)______________________________________

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях.

Синхронность______, одинаковость выраженности пульса на обеих руках________, частота______, ритмичность____, наполнение_________, напряжение_____, величина______, скорость и высота пульса______Дефицит пульса_______ Капиллярный пульс на обеих руках.

Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты), вен (венный пульс)

___________________________________________________________

Аускультация сосудовL( симптом волчка, шум Виноградова-Дюрозье, стенотические шумы на других артериях, симптом Куковерова-Сиротинина)

____________________________________________________________

Артериальноедавление на обеих руках и ногах (в мм.рт.ст)_________

___________________________________________________________

4. Органы пищеварения.

Осмотр полости рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины)_______

Живот – его конфигурация________________________, окружность в см

____________, состояние пупка______________________, наличие расширенных подкожных вен______________, движение брюшной стенки при акте дыхания____________________, наличие рубцов, грыжевых образований_______________________________________________________

Перкуссия живота:

характер перкуторного звука (тимпанический, притуплено-тимпанический)__________________определение перемещающейся жидкости в полости живота_______________________________________

Ощупывание:

данные поверхностной пальпации – состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа)

______________________________________________________________

, болезненность при пальпации и ее локализация_____________, симптом Щеткина–Блюмберга______________, шум плеска___________, флюктуация___________;

Данные глубокой пальпации живота – глубокой методической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые толчки____________________

аускультация: выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации___________________

____________________________________________________________

5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени_________________

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии_____, срединной линии тела____, левой реберной дуге____ (размеры печени по Курлову).

Ощупывание: размеры печени__________, край______, поверхность

_____________, консистенция___________, болезненность__________, желчный пузырь: его прощупываемость____________, болезненность

___________, болевые симптомы холецистита____________________

Селезенка

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки_____________

Перкуссия: перкуторные границы селезенки_______________________

Ощупывание: размеры, консистенция, характер края и поверхности

___________________________________________________________

Аускультация: (для выявления периспленита)____________________

Мочевыводящая система

Осмотр области почек________________________________________

Пальпация почек_____________________________________, мочевого пузыря__________________________. Болезненность при пальпации в области почек___________________, симптом Пастернацкого справа______,

слева___________

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря______________

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒