При прохождении ПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ

САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Учебная медицинская карта

Стационарного больного

больного (Ф.И.О.)________________________________________________

Курировал(а) ____________________________________________________,

студент(ка) _______курса, ________группы лечебного отделения СМК

При прохождении ПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

на базе _______терапевтического отделения ГБ

САЛАВАТ

Предисловие к истории болезни.

Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии, эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.

К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.

Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.

Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Форма №003/У

Наименование учреждения __________________

СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________

Стационарного больного

Дата и время поступления_______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение_____________________________________ палата № ______________________

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________

Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________

_____________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

_____________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_________________________________________ 2. Пол_______________________________

3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________

_____________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.

_____________________________________________________________________________________

адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность________________________________________

_____________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной_______________________________________________________

название учебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после

начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) сопутствующий: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно

(подчеркнуть), всего ______ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час.	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал _______________________________

14. Другие виды лечения________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.

2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:

№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________

№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________

название учебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла

после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко

утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________

_____________________________________________________________________________

19. Особые отметки____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

КСР _______________________________________ T ___________________

ФГ ________________________________________ рост _________________

Гинеколог__________________________________вес_________________

Педикулез____________________

Трахома______________________

Чесотка______________________

Тениаринхоз_________________

Гепатит______________________

« « 201 г. Подпись________________________

Лечащий врач ________________ Зав. отделением_____________________

подпись подпись

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство юность.

Место рождения________________________________________________

родился ли в срок______________________________________________

масса тела ребенка при рождении________________________________

Возраст родителей при рождении больного________________________

Развитие в раннем детстве______________________________________

_____________________________________________________________

Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился

________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности развития в юношеском возрасте_____________________

______________________________________________________________

Бытовой анамнез.

Условия жизни, начиная с детства:

жилище: (теплое, сырое, холодное, светлое)-________________________

его площадь и число живущих в нем-_____________________________

коммунальные услуги, этаж_-___________________________________

Одежда и обувь_______________________________________________

Питание на протяжении всей жизни:

характер и полноценность пищи__________________________________

регулярность приема пищи_____________________________________

употребление большого количества жидкости, поваренной соли,

крепкого чая и т.д.__________________________________________________

Отдых, продолжительность и достаточность________________________

Занятия физкультурой и спортом_________________________________

Трудовой анамнез.

С каких лет началась трудовая жизнь_______________________________

профессия и условия труда на протяжении всей жизни_______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени___

_____________________________________________________________

Половой анамнез.

Период полового созревания____________________________________

У женщин – время появления менструаций________________________

их регулярность______________________________________________

болезненность, продолжительность______________________________

Сколько всего было беременностей ____, родов________,

искусственных абортов____, самопроизвольных абортов (выкидышей)__.

Масса детей при рождении______________________________________

Климакс, время его появления и признаки_________________________

Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

в каком возрасте и их последствия________________________________

Ранения, операции, контузии____________________________________

______________________________________________________________

Венерические заболевания______________________________________

Психические травмы__________________________________________

Отравления__________________________________________________

Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез)_

_____________________________________________________________

Имеется ли инвалидность______________________________________

с какого времени и какой группы________________________________

как часто выдавался «листок нетрудоспособности»? _________________

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница,

экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников__________________

______________________________________________________________

Предшествующее применение антибиотиков_______________________

______________________________________________________________

Прививки____________________________________________________

Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых

продуктов_____________________________________________________

Семейный анамнез и наследственность.

Сведения о родственниках:

их возраст________________________________________________

состояние здоровья________________________________________

причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей,

дедов и бабушек как со стороны отца, так и со стороны матери______

____________________________________________________________

Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной_____

____________________________________________________________

Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм,

злокачественные новообразования и т.д.______________________________

8. Вредные привычки (привычные интоксикации):

Курение(что, сколько в день стаж курения)______________________

____________________________________________________________

употребление алкоголя и алкогольных напитков(какие напитки,

по скольку, как часто)_________________________________________________,

наркотиков (с каких лет, количество)_____________________________.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр

А. Общеесостояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, агональное), температура тела

______________________________________________________________

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_

_____________________________________________________________

В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________

____________________________________________________________

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,

тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________

Д . Рост_________________

масса тела_______________

телосложение, конституция__________________

Е . Кожа и слизистые оболочки:

окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________

Влажность кожи______________________________

ее тургор, эластичность___________________________

сыпи_____, кровоизлияния______, рубцы_______, шелушение________,

язвы____________________, «сосудистые звездочки»-

______________________________________________________________

Волосы и ногти.

Ж. Подкожнаяклетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация

______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема

______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________

З. Лимфатическиеузлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.

Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________

2.Органы дыхания.

Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________

Форма грудной клетки_________________________________

ее деформация, асимметрия________________________________

Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____

___________________________________________________________

Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________

Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____

_____________________________________________________________

Пальпация грудной клетки:

резистентность ________________________________________

болезненные места________________________________________

отечность кожи _______________________________________

голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________

Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________

Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:

характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,

тупой, звуки смешанного характера, с

оттенком)___________________________________________

различные изменения перкуторного звука над легкими____________

Данные топографической перкуссии:

высота стояния верхушек______________________________

ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________

нижние границы легких_________________________________

активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство

Траубе -___________________________________________

Аускультация. Дыхательные шумы:

основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__

_____________________________________________________________

Дополнительные шумы (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,

крепитация, шум трения плевры)______________________________________

Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________

_____________________________________________________________

3. Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца

Осмотр сердечной области:

сердечный горб__________________________

видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки,

подложечной области______________________________________

Осмотр артерий и вен:

«пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных

вен и покое и при пробе Плеша___________________________________

Пальпация:

верхушечный толчок, его локализация__________________________

распространенность___________________________________________

сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный

толчок_____________________________________________________

симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его

локализация и отношение к сердечному циклу____________________

Перкуссия сердца:

границы относительной тупости сердца:

правая_____________________

верхняя___________________

левая____________________

конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная),

размеры поперечника в см,

ширина сосудистого пучка в см,

границы абсолютной тупости сердца (правая___, верхняя___, левая__).

Аускультация сердца (проводится по 6 точкам).

Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные)______________________________________________________

расщепление и раздвоение_____________________________________

III тон сердца______________________

Наличие (или отсутствие) акцента II тона на основании сердца__

____________________________________________________________

Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела)___________

Маятникообразный ритм_________, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический)________________________

Шумы:

Локализация________ отношение к фазам сердечного цикла______ громкость_______ характер, тембр, продолжительность, направление проведения

________________________________________________________________________________________________________________________________

Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум)______________________________________

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях.

Синхронность______, одинаковость выраженности пульса на обеих руках________, частота______, ритмичность____, наполнение_________, напряжение_____, величина______, скорость и высота пульса______Дефицит пульса_______ Капиллярный пульс на обеих руках.

Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты), вен (венный пульс)

___________________________________________________________

Аускультация сосудовL( симптом волчка, шум Виноградова-Дюрозье, стенотические шумы на других артериях, симптом Куковерова-Сиротинина)

____________________________________________________________

Артериальноедавление на обеих руках и ногах (в мм.рт.ст)_________

___________________________________________________________

4. Органы пищеварения.

Осмотр полости рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины)_______

Живот – его конфигурация________________________, окружность в см

____________, состояние пупка______________________, наличие расширенных подкожных вен______________, движение брюшной стенки при акте дыхания____________________, наличие рубцов, грыжевых образований_______________________________________________________

Перкуссия живота:

характер перкуторного звука (тимпанический, притуплено-тимпанический)__________________определение перемещающейся жидкости в полости живота_______________________________________

Ощупывание:

данные поверхностной пальпации – состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа)

______________________________________________________________

, болезненность при пальпации и ее локализация_____________, симптом Щеткина–Блюмберга______________, шум плеска___________, флюктуация___________;

Данные глубокой пальпации живота – глубокой методической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые толчки____________________

аускультация: выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации___________________

____________________________________________________________

5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени_________________

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии_____, срединной линии тела____, левой реберной дуге____ (размеры печени по Курлову).

Ощупывание: размеры печени__________, край______, поверхность

_____________, консистенция___________, болезненность__________, желчный пузырь: его прощупываемость____________, болезненность

___________, болевые симптомы холецистита____________________

Селезенка

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки_____________

Перкуссия: перкуторные границы селезенки_______________________

Ощупывание: размеры, консистенция, характер края и поверхности

___________________________________________________________

Аускультация: (для выявления периспленита)____________________

Мочевыводящая система

Осмотр области почек________________________________________

Пальпация почек_____________________________________, мочевого пузыря__________________________. Болезненность при пальпации в области почек___________________, симптом Пастернацкого справа______,

слева___________

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря______________

Диагноз(по классификации)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выставлен на основании

жалоб на: ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

истории болезни: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

истории жизни: ______________________________________

данных объективного обследования: ___________________

на основании дополнительных методов обследования: ______________________________________

VI. Патогенез симптомов.

VII. План дополнительного обследования пациента

(нужное подчеркнуть):

ОАК+тр+р+вр.св., вр. кровотечения, ревматоидный фактор, LE клетки,

общий анализ мокроты, анализ мокроты на флору и чувствительность к А/Б,

ОАМ+Д+ж/п+уроб, Нечипоренко, Зимницкого, ОМЧ,

копрология, кал на я/г, диз. группу, дисбактериоз, на скрытую кровь,

Б/х: сахар, о.белок; белков. фр.; билирубин, АЛТ, ACT, тимол, щ /ф,

мочевина, креатинин, СРБ, серомукоид, Fe сыв.,

ПТИ, коагулограмму(фибриноген, РТ, РТТ, ТТ), маркеры гепатитов, ИФА на

наличие антител к HPylori, ИФА на наличие антител к

ИППП(гарднереллы….………………………… ), онкомаркеры,

ЭКГ, ФГДС, ФГ, КТ(орган)_____________

УЗИ OБП+пoчeк+MOП, ФKC, RRS, ,

Rp-rp. легких: обзорная, боковая (правая, левая), ПТМ, спирография,

рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, R-маноскопия,

Консультации: гинеколог,

__________________________________________

Лабораторные и инструментальные исследования

ФИО больного_____________________________________

Диагноз: __________________________________________

Название исследования, результаты исследования в норме	Результаты исследования у пациента (подчеркнуть красными чернилами патологию)	Дата	Цель исследования	Роль фельдшера в подготовке пациента

VIII. План лечения:

Режим___________

Диета____________

Медикаментозная терапия:

1___________________________________________

2___________________________________________

3___________________________________________

4___________________________________________

5___________________________________________

6___________________________________________

7___________________________________________

Физиотерапия________________

ЛФК: _________________________

____________________________________________

Мероприятий

Мне_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предстоит лечение в________________________________________ отделении.

Мне известно, что для лечения и обследования необходимо принимать лекарственные

препараты, которые в очень редких случаях дают аллергические реакции, вплоть до

тяжелых осложнений.

Мне известно, что во время проведения лечебно- диагностических мероприятий

возможны редкие осложнения.

Будут приняты все меры для лечения этих осложнений.

Лекарства и аппаратура для этого имеются.

Лечение и обследование будут проводится подготовленными специалистами.

Я понял (а) все вышеизложенное.

Врач_________________________________________ ответил на все мои вопросы.

(фамилия, имя, отчество)

Даю свое добровольное согласие на проведение лечебных и диагностических процедур.

Подпись больного(родственников) Дата

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

Назначение

Испол.

Отметка о назначении и выполнении

Дата Дата

Режим

Диета

Врач

сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Зрач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Подписи

Сестра

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Фамилия, и., о. больного

12 3 Следующая ⇒