Кроветворная, эндокринная и нервная системы (детально исследуются в соответствующих клиниках).

IV. Результаты лабораторного и инструментального

Исследования больного при поступлении в стационар.

V. Диагноз и его обоснование.

Диагноз(по классификации)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выставлен на основании

жалоб на: ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

истории болезни: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

истории жизни: ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

данных объективного обследования: ___________________

на основании дополнительных методов обследования: ______________________________________

VI. Патогенез симптомов.

VII. План дополнительного обследования пациента

(нужное подчеркнуть):

ОАК+тр+р+вр.св., вр. кровотечения, ревматоидный фактор, LE клетки,

общий анализ мокроты, анализ мокроты на флору и чувствительность к А/Б,

ОАМ+Д+ж/п+уроб, Нечипоренко, Зимницкого, ОМЧ,

копрология, кал на я/г, диз. группу, дисбактериоз, на скрытую кровь,

Б/х: сахар, о.белок; белков. фр.; билирубин, АЛТ, ACT, тимол, щ /ф,

мочевина, креатинин, СРБ, серомукоид, Fe сыв.,

ПТИ, коагулограмму(фибриноген, РТ, РТТ, ТТ), маркеры гепатитов, ИФА на

наличие антител к HPylori, ИФА на наличие антител к

ИППП(гарднереллы….………………………… ), онкомаркеры,

ЭКГ, ФГДС, ФГ, КТ(орган)_____________

УЗИ OБП+пoчeк+MOП, ФKC, RRS, ,

Rp-rp. легких: обзорная, боковая (правая, левая), ПТМ, спирография,

рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, R-маноскопия,

Консультации: гинеколог,

__________________________________________

Лабораторные и инструментальные исследования

ФИО больного_____________________________________

Диагноз: __________________________________________

Название исследования, результаты исследования в норме	Результаты исследования у пациента (подчеркнуть красными чернилами патологию)	Дата	Цель исследования	Роль фельдшера в подготовке пациента

VIII. План лечения:

Режим___________

Диета____________

Медикаментозная терапия:

1___________________________________________

2___________________________________________

3___________________________________________

4___________________________________________

5___________________________________________

6___________________________________________

7___________________________________________

Физиотерапия________________

ЛФК: _________________________

____________________________________________

Оценка принимаемого лекарственного препарата.

(производится на каждый препарат, назначенный пациенту)

Ф.И.О. больного____________________________________

Возраст_____________ Вес___________________________

Диагноз___________________________________________

Характер препарата	1 1	2 2
Название
Группа
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение
Показания
Побочные эффекты – возможные- - наблюдаемые у больного
Способ приема, время
Доза: высшая - разовая- минимальная- назначенная -
Особенности введения
Признаки передозировки

Помощь при передозировке

Согласие на проведение лечебных и диагностических

Мероприятий

Мне_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предстоит лечение в________________________________________ отделении.

Мне известно, что для лечения и обследования необходимо принимать лекарственные

препараты, которые в очень редких случаях дают аллергические реакции, вплоть до

тяжелых осложнений.

Мне известно, что во время проведения лечебно- диагностических мероприятий

возможны редкие осложнения.

Будут приняты все меры для лечения этих осложнений.

Лекарства и аппаратура для этого имеются.

Лечение и обследование будут проводится подготовленными специалистами.

Я понял (а) все вышеизложенное.

Врач_________________________________________ ответил на все мои вопросы.

(фамилия, имя, отчество)

Даю свое добровольное согласие на проведение лечебных и диагностических процедур.

Подпись больного(родственников) Дата

Обоснование медицинских назначений

Ввиду тяжести состояния больного обусловленного___________

Наличие: декомпенсации легочной сердечной деятельности; почечной печеночной
недостаточности_______________________________________________________

Показано назначение: ингибиторов АПФ, гликозидов (для купирования НК); антагонистов Са; В-блокаторов (для коррекции А/Д, лечения нарушений ритма, антиангинальной цели); нитраты; дезагреганты (для улучшения микроциркуляции); диуретики(для лечения НК, гипотензивной цели); препараты К (восполнение дефицита К); электролиты, глюкоза (для восполнения ОЦК, дезинтоксикационной цели, в виде базиса); антибиотики (для подавления бактериальной флоры); бронхолитики (для снятия бронхоспазма); муколитики (для разжижения мокроты); витамины (для восполнения дефицита, снятия астении); Fe (для восполнения дефицита); гемостатики (для коррекции гемостаза); НПВП (для жаропонижения, снятия боли, уменьшения воспаления); гормоны (с противовоспалительной целью); вазоактивные(с целью улучшения микроциркуляции, улучшения реологии крови, улучшения гемодинамики) ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминорецепторов, антациды(для снижения секреции соляной кислоты), ферменты(с заместительной целью), сахароснижающие препараты, прокинетики, спазмолитики и др.

Дата
Зав. отделением Лечащий врач

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

Назначение

Испол.

Отметка о назначении и выполнении

Дата Дата

Режим

Диета

Врач

сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Зрач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Врач

Подписи

Сестра

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Фамилия, и., о. больного

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

АД

У В

ввввв |

в| у

■

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное кол-во мочи

'■

Стул

ДНЕВНИК

Дата ____

Жалобы:

Объективно:

Состояние удовлетв., сред. степени, тяжелое________

Положение активное, пассивное, вынужденное______

Кожа t ° С_______________ окраска физиол. бледная

Иктеричная_____________________________________

Дыхание везикулярное жесткое ослаблено
хрипы нет, сухие, влажные____________

Тоны ясные, ' приглушены, глухие, а/ритмичные____________________

ЧСС_________________________ P_s__________________________ А/Д

Язык обложен (да, нет)__________________________________________

Живот мягкий, напряжен____________________

Болезненность (да, нет) в зпигастрии, мезогастрии

подреберье /правом левом /фланге/ правом левом/
лоном подвздошье /правом, левом/_____________

Печень________ _____________ ______ без/болезненная

Стул____________________________ диурез_______________

Врач ДНЕВНИК

Дата ____

Жалобы:

Объективно:

Состояние удовлетв., сред, степени, тяжелое_

Положение активное, пассивное, вынужденное

Кожа t ° С___ окраска физиол. бледная

Иктеричная

Дыхание везикулярное жесткое ослаблено

хрипы нет. сухие, влажные______________________________________

Тоны ясные, приглушены, глухие, а/ритмичные________________

ЧСС_________________________ Ps_________________________ А/Д

Язык обложен (да, нет)_________________________________

Живот мягкий, напряжен____________________

Болезненность нет, в эпигастрии, мезогастрии__

подреберье /правом левом /фланке/ правом левом/ лоном подвздошье /правом, левом/ _______

Печень __________________________________ без/болезненная_

Стул____________________________ диурез_______________

Врач

ДНЕВНИК

Дата___

Жалобы:

Объективно:

Состояние удовлетв., сред, степени, тяжелое________

Положение активное, пассивное, вынужденное______

Кожа t ° С_______________ окраска физиол. бледная

Иктеричная____________________________________

Дыхание везикулярное жесткое ослаблено
хрипы нет, сухие, влажные____________

Тоны ясные, приглушены, глухие, а/ритмичные____________________

ЧСС_________________________ P_s__________________________ А/Д

Язык обложен (да, нет)__________________________________________

Живот мягкий, напряжен

Болезненность нет, в эпигастрии, мезогастрии __

подреберье /правом левом /фланке/ правом левом/
лоном подвздошье /правом, левом/____________

Печень_________________________________ без/болезненная

Стул ______ _____________ Диурез_______________________

Врач____________________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Дата_____________________

Больной______________________________________ находится на стационарном лечении с

______________________________________________ с DS: ___________________________________

Получает: витамины, репаранты, а/б, Fe, ферменты, Н - блок, Vi, антациды, прокинетики, спазмолитики, глюкозосолевые, вазоактивные, гормоны, диуретики, гликозиды, гемостатические, гипотензивные, седативные, физиолечение, бронхолитики, муколитики, Динамика __________________полож., отриц., отсутств.

НЬ___________________ Le_______________________ Билирубин

АЛТ

На УЗИ

На ФГДС

Объективно: состояние удовл., средней степени, тяжелое.Положение активное, пассивное, вынужденное _____

Кожа t ° С_______________ бледная иктеричная физиол,

Дыхание везикулярное жесткое ослаблено____________

хрипы нет, сухие, влажные_________________________

Тоны ясные, приглушены, глухие, а/ритмичные____________________

ЧСС ___________________ Ps_________________________ А/Д

Язык обложен (да, нет)______________________

Живот мягкий, напряжен___________________ __

Болезненность нет, в эпигастрии, мезогастрии__

ПодреберьеL правом, левом); фланке: (правом, левом)
лонном подвздошье /правом, левом/_____________

Печень ____________________ без/болезненная Стул

Диурез__________________________________.___.____, __________________

Зав. отделением____________________ Лечащий врач_________

Место для подклеивания результатов исследований.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

(краткое содержание истории болезни, последовательно отражаются все ее разделы, рекомендации по дальнейшей реабилитации)

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

полных лет__________________________ дата рождения ___________________________________

домашний адрес ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

место работы, род занятий _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дата поступления _____________________________ дата выписки___________________________

полный диагноз _____________________________________________________________________

Выписан (с выздоровлением, улучшением, без перемен, ухудшением, переведён)

Б/л № _________________ с __________________________ по ______________________________ Б/л № _________________ с __________________________ по ______________________________

( на оплату, к труду, продолжает болеть, умер)

КСР дата _________________ № _______________________ результат _____________________

ФГ дата _________________ № _______________________ результат _____________________

ФГДС ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Общий анализ мокроты _________ Ze ________ Альв. кл. _________ Er _________ ВК __________

цвет ________________ консистенция ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В мокроте высеяно __________________________________ чувствительность к _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________УЗИ ОБП____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Re гр.легких _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Оценка назначенной диеты, рекомендации по диете, ее длительность:

(обозначение диеты новое, «старое»).

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных препаратов:

Рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания, по ведению здорового образа жизни:

Первичная профилактика данного заболевания.

Режим труда и отдыха.

Возможные физиологические нагрузки.

Требования к личной гигиене пациента.

Рекомендуемое санаторно-курортное лечение.

Необходимость диспансеризации.

Необходимость дополнительных методов исследования.

Рекомендации по ведению здорового образа жизни.

Приложение№1

⇐ Предыдущая 1 23