Адрес: Акмолинская область, Целиноградский район, село Д-Кудук, ул.Мира 9-11.

История болезни

Ф.И.О.: Бирсарина Амина Тукуновна

Возраст: 53 года ( 28.09.1962 )

Место работы: безработная, домохозяйка.

На рентгенограмме коленных суставов в 2-х проекциях от 19.04.16г:

Суставные щели умеренно неравномерно сужены. Контуры суставных поверхностей четкие, ровные с умеренным склерозом замыкательной пластины большеберцовой кости, несколько расширены за счет формирующихся краевых остеофитов. Межмыщелковые возвышения заострены. Костная структура несколько паротичная. Суставная щель надколенников сужены.

R-заключение: остеоартроз коленных суставов 2 степени.

Обоснование предварительного диагноза:

Жалобы больного: : поступил в плановом порядке с жалобами на выраженные боли обоих коленных суставов, больше слева, усиливающийся при ходьбе и наргузке, нарушение функции сустава.

Анамнез заболевания: Со слов пациента болеет в течении длительного времени с периодическии обострениями. Консервативное лечение дало незначительный и временный эффект

Локальный статус: ходит самостоятельно, прихрамывая на левую конечность. При осмотре области коленных суставов деформация, отечность, контуры неправильные. При пальпации в области коленных суставов болезненность по наружной и медиальной поверхности сустава, при движении отмечается хруст. Движения в коленных суставах болезненны, справа ближе к полному объему, в левом коленном суставе разгибание 175 гр, сгибание 70 гр. Симптомы боковой нестабильности коленного сустава отрицательны, стрессовые симптомы на мениски отрицательны. Отрицательные тесты передне-задней нестабильности коленного сустава. В дистальных отделах конечности неврологических и сосудистых нарушений нет

На рентгенограмме коленных суставов в 2-х проекциях от 19.04.16г:

R-заключение: остеоартроз коленных суставов 2 степени.

5. На основании жалоб, анамнеза, клинических и рентгенологических данных, локального статуса выставлен предварительный диагноз:

Первичный гонартроз.

6. Дополнительные методы исследования:

ОАК от 11.02.16 г: Нв – 143 г/л, Эритроциты – 4, 79, Лейкоциты – 13, 38, Тромбоциты- 246, Нейтрофилы – 82, 9%, Моноциты – 6, 6%, Лимфоциты – 9, 9%, Эозинофилы- 0, 5%; Базофилы-0, 1%; СОЭ – 4 мм/ч.

Заключение: без изменений

ОАМ от 15.04.16 г: Цвет – желт.; Прозр. – полн., Относительная плотность – 1013, Реакция – кислая, Белок – отр., Глюкоза – отр., Лейкоциты 1-3 в п/зр.; Плоский эпителий – 2-3 в п/зр, Слизь -.

Биохимический анализ крови от 15.04.16. Общий белок – 82, 6 г/л; Мочевина –4, 4 ммоль/л.; Креатинин – 71, 3 ммоль/л.; АСТ- 26 u/л.; АЛТ- 28, 4 u/л.; Общий биллирубин – 7, 9 мкмоль/л, тимоловая проба 3, 0

Коагулогическое исследование крови от 15.04.16: ПВ 13, 84, ПО 0, 92, МНО 0, 88.

Кал на яйца глисты от 15.04.16 г. Отр

Кровь на ВИЧ от 15.04.16 г. Отр

Кровь на маркеры вирусных гепатитов от 29.03.16 г №12985777 отр

ЭКГ от 29.03.16г.: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 75 в мин. Нормальное расположение ЭОС.

Флюорография от 09.09.15г №344б/о

Рентгенденситометрия: Т2-2, 1 соответствует остеопении, Т2-0, 3 соответствует норме, Т2-1, 2 соответствует остеопении.

Терапевт от 04.03.16г: Хронический поверхностный антральный гастрит, ремиссия

Гинеколог от 02.03.16г здорова

7. Возможные повреждения коленного сустава:

Ревматоидный артрит

Определение: Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое

заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим

эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних

органов.

9. Клиническая классификация:

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (АРР,

2007)

Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита

◊ синдром Фелти (М05.0);

◊ болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).

 Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

 Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 мес..

 Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.

 Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной

симптоматики РА.

 Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция

мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие

осложнений.

Степень активности болезни:

 0 – ремиссия (DAS28< 2, 6).

 низкая (DAS28=2, 6-3, 2).

 II – средняя (DAS28=3, 3-5, 1).

 III – высокая (DAS28> 5, 1).

Внесуставные (системные) признаки:

 Ревматоидные узелки.

 Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа,

дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

 Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

 Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

 Синдром Шегрена.

 Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика.

Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии,

магнитнорезонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования

(УЗИ)]: неэрозивный; эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

 I – околосуставной остеопороз;

 II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть

единичные эрозии;

 III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в

суставах;

 IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к

циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):

 Анти – ЦЦП – присутствуют (+).

 Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием

непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием

непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной

деятельностью.

III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности

занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием

непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

К рубрике «Инструментальная характеристика».

Модифицированные стадии РА по Штейнброкеру:

Iстадия – околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные

просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной

поверхности кости;

2А стадия – околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение

суставных щелей;

2Б стадия – разной степени выраженности симптомы стадии 2А и единичные

эрозии суставных поверхностей (5 и менее эрозий);

3 стадия – разной степени выраженности симптомы стадии 2А и

множественные эрозии (6 и более эрозий), подвывихи и вывихи суставов;

4 стадия – симптомы 3 стадии и анкилозы суставов.

К рубрике «Функциональный класс». Описание характеристик.

Самообслуживание – одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.

Непрофессиональная деятельность – творчество и/или отдых и профессиональная

деятельность – работа, учѐ ба, ведение домашнего хозяйства – желательны для

пациента, специфичны с учѐ том пола и возраста.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до

плановой госпитализации

Лабораторные тесты:

 общий анализ крови,

 общий анализ мочи;

 микрореакция

 анализ кала на скрытую кровь;

 активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ),

 содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина,

холестерина;

 содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора,

 антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП);

 при первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею,

трихомонады), при положительном результате требуется предварительная

санация очага инфекции до госпитализации.

Инструментальное обследование:

 рентгенография ОГК; ФЛГ; ЭКГ.

 рентгенография кистей рук - ежегодно,

 рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки

бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям;

 ФГДС;

 УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):

 маркѐ ры вируса гепатита В, С и ВИЧ;

 суточная протеинурия;

 ЭХО-КГ;

 биопсия на амилоидоз;

 КТ грудного сегмента

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре

 ОАК, развернутый с тромбоцитами

 Коагулограмма

 СРБ, РФ, АЦЦП, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды,

АЛТ, АСТ, тимоловая проба

 ЭхоКГ

 УЗИ органов брюшной полости и почек

 R-графия кистей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре

 ФГДС по показаниям

 R-графия костей таза и других суставов – по показаниям

 R-графия ОГК – по показаниям

 Анализ мочи по Нечипоренко – по показаниям

 Денситометрия по показаниям

 Определение Са, щелочной фосфатазы

 Кал на скрытую кровь

 УЗИ суставов – по показаниям

 Консультация узких специалистов – по показаниям

 Анализ синовиальной жидкости

12. Диагностические критерии РА. Для постановки диагноза РА, ревматолог

должен использовать критерии Американской лиги ревматологов (1997).

Критерии Американской лиги ревматологов (1997).

1. Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или

околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 час, существующая в

течение 6 недель.

2. Артрит 3 или более суставов — припухание периартикулярных мягких

тканей или наличие жидкости в полости сустава, установленные врачом по

крайней мере в 3 суставах.

3. Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере одной из

следующих групп суставов: лучезапястных, плюсне-фаланговых и

проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит — двустороннее поражение суставов (пястно-

фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом),

локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела,

разгибательных поверхностях или в околосуставных областях (на

разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава, в

области других суставов).

6. РФ — обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым

стандартизованным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или

околосуставной остеопороз, декальцификация кости (кисты),

локализующиеся в лучезапястных суставах, суставах кистей и наиболее

выраженные в клинически поражѐ нных суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом

критерии с первого по четвѐ ртый должны сохраняться по крайней мере в

течение 6 недель.

Для новых диагностических критериев выбраны четыре группы параметров, а

каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил

балльную выраженность, при сумме баллов 6 и более устанавливается

определенный диагноз РА.

Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей

терапии, наличии вредных привычек.

12.1 Жалобы и анамнез:

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве

случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита

могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя

скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание,

субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут

предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев)

нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах

кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и

стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним

появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим

быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или

микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартритс выраженными системными явлениями

(фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще

наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у

взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки

острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и

локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются

полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области

лучезапястных суставов.

Острый полиартриту пожилых: множественные поражения мелких и

крупных суставов, выраженные боли, диффузный отѐ к и ограничение

подвижности. Получил название «RSPE-синдром» (Remitting Seronegative

symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный

симметричный синовит с «подушкообразным» отѐ ком).

Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двусторонний синдром

запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и

напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические

признаки РА развиваются позднее.

12.2 Физикальное обследование:

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в

полость сустава) поражѐ нных суставов.

• Ослабление силы сжатия кисти.

• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности

синовита).

• Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в

развѐ рнутой и финальной стадиях заболевания:

•Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно

развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев

кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых

суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных

межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

•Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

•Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная

девиация, деформация большого пальца.

•Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального

сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или

позвоночной артерии.

•Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка,

дисфагия, рецидивирующий бронхит.

•Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области

лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;

синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста

Бейкера).

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Иногда могут превалировать в клинической картине.

•Конституциональные симптомы: генерализованная слабость,

недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

•Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное

поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

•Лѐ гкие: плеврит, интерстициальное заболевание лѐ гких, облитерирующий

бронхиолит, ревматоидные узелки в лѐ гких (синдром Каплана).

•Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный

артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области

ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

•Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-

моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный

миелит.

• Мышцы: генерализованная амиотрофия.

• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция,

периферическая язвенная кератопатия.

•Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

•Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Кардиоваскулярные и тяжелыми инфекционные осложнения являются

факторами риска неблагоприятного прогноза.

12.3 Лабораторные исследования

Цели лабораторного обследования

• подтверждение диагноза

• исключение других заболеваний

• оценки активности заболевания

• оценка прогноза

• оценка эффективности терапии

• выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов

проводимой терапии).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

Общий анализ крови:

 Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия — тяжѐ лое течение РА с

внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими

титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.

 Стойкая нейтропения — исключить синдром Фелти.

 Анемия (НЬ< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность

заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.

 Увеличение СОЭ и СРБ – дифференциальная диагностика РА от

невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления,

эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования

деструкции суставов.

Биохимическое исследование:

 Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.

 Увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и/или

БПВП.

 Увеличение уровня печѐ ночных ферментов — активность заболевания;

гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с

носительством вирусов гепатита В и С.

 Гипергликемия — глюкокортикоидная терапия.

 Дислипидемия – глюкокортикоидная терапия; активность воспаления

(снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой

плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой

плотности).

Иммунологическое исследование:

 увеличение титров РФ (70-90% больных), высокие титры коррелируют с

тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных

проявлений;

 увеличение титров анти-ЦЦП — более «специфичный» маркѐ р РА, чем

РФ;

 увеличение титров АНФ (30—40% больных) - при тяжѐ лом течении РА;

 HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) – маркѐ р тяжѐ лого течения РА и

неблагоприятного прогноза.

 При РА наблюдается снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток,

лейкоцитоз (более 6х109

/л ); нейтрофилѐ з (25-90%) в синовиальной жидкости.

 В плевральной жидкости определяетсявоспалительный тип: белок > 3 г/л,

глюкоза < 5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7, 0; титры РФ >

1: 320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм3

(лимфоциты,

нейтрофилы, эозинофилы).

12.4 Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование суставов

• Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования

деструкции суставов кистей и стоп.

• Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на

ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления

ревматоидного поражения органов дыхания, и сопутствующих поражений легких

(туберкулез ХОБЛ и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения

суставов в дебюте РА.

• Ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем

рентгенография), метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика

поражения лѐ гких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и

связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска

1.Возраст (женщины > 50 лет, мужчины > 60 лет).

2.Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ > 20 мг/л или СОЭ > 20

мм/ч).

3.Функциональный статус (счѐ т Штейнброкера > 3 или счѐ т HAQ> 1, 25).

4.Масса тела < 60 кг.

5.Приѐ м ГК.

Чувствительность(3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА

составляет у женщин — 76%, у мужчин —83%, а специфичность — 54% и

50% соответственно.

Артроскопия показана для дифференциальной диагностики РА с виллезно-

нодулярным синовитом, остеоартрозом, травматическим поражением

сустава.

Биопсия показана при подозрении на амилоидоз.

12.5 Показания для консультации специалистов:

 Врача травматолога-ортопеда для решения вопроса об оперативном

вмешательстве

 Окулиста при поражении органов зрения

Цели лечения РА:

 уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных

проявлений

 предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов

 сохранение (улучшение) качества жизни, достижение ремиссии

 увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

14. Тактика лечения пациентов с РА:

 уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных

проявлений

 предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов

 сохранение (улучшение) качества жизни, достижение ремиссии

 увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С

РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

По современным стандартам лечение РА должно основываться на

следующих основных принципах:

Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной)

ремиссии.

Для достижения этой цели:

 лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;

 лечение должно быть максимально активным с изменением (при

необходимости) схемы лечения в течение 2-6 мес;

 при выборе терапии необходимо учитывать:

♦ факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся

высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции

суставов

♦ продолжительность периода между появлением симптомов и началом

терапии БПВП: если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;

 при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат

(начальная доза 7, 5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес)

увеличением дозы до 20-25 мг/нед;

 эффективность терапии следует оценивать с использованием

стандартизованных клинических и рентгенологических критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов,

привлечение специалистов других специальностей (ортопеды,

физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.); лечение

пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально

индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и

активности.

14.1. Немедикаментозное лечение:

• Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать

обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

• Отказ от курения и приѐ ма алкоголя

♦ курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА

♦ выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и

позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением

ревматоидных узелков, а также поражением лѐ гких (у мужчин).

• Поддержание идеальной массы тела.

• Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием

полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.),

фрукты, овощи

♦ потенциально подавляет воспаление

♦ снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

• Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и

др.)

• Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

• Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук,

лазеротерапия (при умеренной активности РА)

• Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных

деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника,

шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

• Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии

ремиссии.

• На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение

сопутствующих заболеваний.

14.2. Медикаментозное лечение:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП

♦ НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект

♦ НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

•Лечение РА основано на применении БПВП

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше,

желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни

♦ раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и

замедлению прогрессирования деструкции суставов

♦ «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни)

ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП

♦ чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

• Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными

методами

8. Окончательный клинический диагноз: Остеоартроз коленных суставов 2 степени.

9. План лечения:

Консервативное лечение

Контрольный ОАМ, ОАК.

Контрольная рентгенография.

НПВП, хондропротекторы, остеотропные препараты, сосудистые препараты, препараты кальция, местное лечение, ФТЛ, ЛГ, массаж, параартрикулярные блокады.

Препараты:

Артра по 1 таб 2 р в день № 8, Остеогенон по 1 таб 2 р в день № 8, аркоксия 90 мг по 1 таб 1 р в день №8, витамин РР 2, 0 1 р в день в/м №8, Пентоксифиллин 5, 0+200, 0 физраствора в/в №5, Долгит крем 2 р в день местно №8, Параартикулярные блокады с ксефокамом 8, 0 на 10, 0 новокаина № 3, ЛГ коленных суставов №5.

Рекомендации реабилитолога 21.04.16: назначить электрофорез раствора ДМСО на оба колнных сустава № 5 по сооплате.

Дальнейшее лечение: рекомендация на эндопротезирование коленного сустава.

Дневник:

Г. Осмотр лечащего врача.

История болезни

Ф.И.О.: Бирсарина Амина Тукуновна

Возраст: 53 года ( 28.09.1962 )

Место работы: безработная, домохозяйка.

Адрес: Акмолинская область, Целиноградский район, село Д-Кудук, ул.Мира 9-11.

Дата поступления: 19.04.16

Срок курации: с 19.04.16 по 23.04.16

Клинический диагноз: Остеоартоз коленных суставов II степени.

Куратор: студент 445 группы факультета «Общая медицина»

Намазбеков Эрбол Бекзатович

Астана, 2016 г.

1. Жалобы больного: поступил в плановом порядке с жалобами на выраженные боли обоих коленных суставов, больше слева, усиливающийся при ходьбе и наргузке, нарушение функции сустава.

2. Анамнез заболевания: Anamnesis morbi: Со слов пациента болеет в течении длительного времени с периодическии обострениями. Консервативное лечение дало незначительный и временный эффект. Обратился в поликлинику НИИТО, была проведена консультация Раймагамбетовым Е.К. было рекомендовано консервативное лечение в отделении ортопедии. Госпитализирована в отделение ортопедии 5 на консервативное лечение.

3. Анамнез жизни: Родилась в селе Д-Кудук 28 сентября 1962 году. Физическое и интеллектуальное развитие соответствуют возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Из хронических заболеваний имеет хронический поверхностный антральный гастрит в стадии ремиссии и хронический холецистит в стадии ремиссии. В прошлом травм и оперативных вмешательств не было.

Гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, сифилис, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Наследственных болезней в семье нет. Имеется аллергическая реакция на антибиотики. Менопауза. Вредных привычек в виде употребления алкоголя, наркотиков, никотина нет.

Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые физиологической окраски. Сознание ясное. Температура тела 36, 8. Рост 166 см, вес 77 кг.

Сердечно-сосудистая система:

Исследование сосудов.

Осмотр: Сосуды внешне не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Пальпация: При пальпации лучевых артерий пульс на обеих руках одинаковый. Также пальпировав височные, сонные и бедренные артерии убедился, что патологической пульсации не наблюдается. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Частота 76 ударов в минуту.

Перкуссия:

АД: 130/70 мм.рт.ст.

Исследование зоны сердца.

Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Выбухания и деформации в области сердца отсутствуют. Верхушечный толчок не визуализируется.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, " кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Шумов нет.

Легочная система: Осмотр: Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Форма грудной клетки - нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Обе половины грудной клетки симметричны. Деформации и изменений в одной из сторон груди не наблюдаются. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания-грудной. Частота дыхания 1 раз в минуту.

Пальпация: При пальпации грудных, диафрагмальных и межреберных мышц болезненность не выявлена. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Эпигастральный угол приближается к прямому, угол Людовика умеренно выражен, ход ребер косой.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии легких в пределах нормы, экскурсия нижних и верхних краев легких достаточна.

Топографическая экскурсия легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушки спереди	3 см над ключицами	3 см над ключицами
Высота стояния верхушки сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11 гр. позв.

Экскурсия легочного края:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
На вдохе	На выдохе	Общая	На вдохе	На выдохе	Общая
Среднеключичная линия
Среднеподмышечная
Лопаточная линия

Аускультация: При аускультации над поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации и дыхательных шумов не наблюдается.

Пищеварительная система: Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, сухой. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Газ и жидкость в брюшной полости отсутствуют. Стул регулярный.

Органы мочевыделительной системы: Почки не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, свободное 5-6 раз/сут. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Дизуритических явлений не наблюдается. Отеков не выявлено.

Костно-суставная система: ходит самотстоятельно, прихрамывая на левую конечность. При осмотре области коленных суставов деформация, отечность, контуры неправильные. При пальпации в области коленных суставов болезненность по наружной и медиальной поверхности сустава, при движении отмечается хруст. Движения в коленных суставах болезненны, справа ближе к полному объему, в левом коленном суставе разгибание 175 гр, сгибание 70 гр. Симптомы боковой нестабильности коленного сустава отрицательны, стрессовые симптомы на мениски отрицательны. Отрицательные тесты передне-задней нестабильности коленного сустава. В дистальных отделах конечности неврологических и сосудистых нарушений нет.

Справа Слева

Ось верхней конечности: нормальная

Ось нижней конечности: ненормальная

Измерение длины: Плечо - 26см определяется

Предплечье - 25 см

Верхняя конечность - 51 см

Бедро - 40 см

Голень - 43 см

Нижняя конечность - 83 см

Окружность конечностей:

Справа Слева Плечо:

В/3 (отступя вниз на 10 см от акромиального отростка лопатки)

26 26

Н/3 (отступя вниз на 16 см от акромиального отростка лопатки)

12 Следующая ⇒