Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина «Общая хирургия, лучевая диагностика» А К А Д Е М И Ч Е С К А Я И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Больной Курлиной Антонины Григорьевны Клинический диагноз: Основной: Абсцесс верхней доли легкого с прорывом в плевральную полость Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левостороння эмпиема плевры. ДН I
Дата начала курации: 27.03.2016 Дата окончания курации: 29.03.2016 Куратор Малюков А.В. Преподаватель Малюков А.В. Обнинск 2016 г. I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ Курлина Антонина Григорьевна Поступила в стационар 23.03.2016 в 11-30 Дата выписки продолжает лечение Возраст – 57 лет Пол - женский Профессия и место работы пенсионер Постоянное место жительства г.Обнинск, ул. Победы, д.15, кв.12 Направлена врачом приемного отделения, в экстренном порядке Диагноз при поступлении Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I Клинический диагноз Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I Заключительный диагноз Основной: Абсцесс верхней доли легкого с прорывом в плевральную полость Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левостороння эмпиема плевры. ДН I Дата проведения и вид операции: 23.03.2016 наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса по Бюлау Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина 0, 25%- 25, 0 мл Послеоперационные осложнения: отсутствуют Исход болезни в настоящее время продолжает лечение Начало курации 27.03.2016 П. ЖАЛОБЫ Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38, 2˚ С. Жалобы, на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37, 2˚ С. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Больна с 13.03.2016 г, когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38˚ С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратилась в участковому терапевту ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска. Госпитализирована. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больная затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 20.03.2016 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 22.03.2016 г. внезапно почувствовала ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 23.03.2016 г. больная направлен на лечение в отделение хирургии ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Развитие больного: родилась 10 сентября 1959 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания медучилища переехала в Обнинск Трудовой анамнез: работала медицинской сестрой в профилактории, затем проводником на железной дороги. Профессиональные вредности отрицает Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. Половой и семейный анамнез: менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные, беременностей-7, родов-2, абортов-5. Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет. Наследственность: сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы. Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. Венерические заболевания, а также вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис отрицает. Иммунологический и трансфузиологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевые аллергии отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Привычные интоксикации: курит с 18-ти лет, алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет. Инвалидность: нет НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUSPRAESENS) ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние больной средней тяжести Сознание ясное Конституция нормостеническая Кожные покровы бледные, чистые, влажность повышена (гипрегидроз), тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти в виде часовых стекол. Состояние питания: питание умеренное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Состояние лимфатических узлов периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание: через нос свободное, ЧДД 24 Осмотр грудной клетки: бочкообразная форма грудной клетки, выбухание над- и подключичных ямок отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях, деформации не определяются, в акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпация: грудная клетка незначительно болезненная слева, эластичность снижена. Голосовое дрожание ослаблено слева Перкуссия: перкуторный звук справа – коробочный, слева – притуплен, больше в надлопаточной области. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. нижняя граница легких:
Подвижность нижнего края лёгких:
Аускультация: дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Функциональные пробы Штанге — Генча – плохо, ниже 25 сек СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: сердечный «горб», верхушечный толчок не выявлены Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по СКЛ, локализованный, средней силы, куполообразный, положительный, умеренной резистентности. Сердечный толчок определяется в IV межреберье слева от грудины, локализованный, слабой силы Перкуссия:
Талия сердца – по парастернальной линии в III межреберье Ширина сосудистого пучка 6 в см. Конфигурация сердца нормальная Поперечник и длинник сердца в норме поперечник 13 см, длинник 14 см Аускультация: ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС- 120уд/мин. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Определение состояния кровеносных сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях - симметричный, ритм правильный, 120 уд/мин, твердый, дефицита пульса нет. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта: язык бледный, слегка обложен бледным налетом, суховат, Вставные челюсти верхняя и нижняя челюсть – моляры и премоляры, небные миндалины гиперемированы, неувеличены. Осмотр живота: живот округлой формы, выпячиваний и втяжений не отмечается, симметричный, свободно участвует в акте дыхания. Пальпация: при поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Менделя отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Край печени не выступает из-под реберной дуги, край печении мягкий, ровный, слегка заостренный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. При глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2, 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. - восходящий и нисходящий отделы толстой кишки- пальпируются в виде цилиндров диаметром 2, 5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие. Перкуссия: свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено, Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см. Аускультация: перистальтика кишечника не нарушена, шум плеска в желудке в норме
Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-05; Просмотров: 618; Нарушение авторского права страницы