Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Кафедра хирургических болезней



Дисциплина

«Общая хирургия, лучевая диагностика»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной Курлиной Антонины Григорьевны

Клинический диагноз: Основной: Абсцесс верхней доли легкого с прорывом в плевральную полость

Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левостороння эмпиема плевры. ДН I

 

Дата начала курации: 27.03.2016

Дата окончания курации: 29.03.2016

Куратор Малюков А.В.

Преподаватель Малюков А.В.

Обнинск 2016 г.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Курлина Антонина Григорьевна

Поступила в стационар 23.03.2016 в 11-30

Дата выписки продолжает лечение

Возраст – 57 лет

Пол - женский

Профессия и место работы пенсионер

Постоянное место жительства г.Обнинск, ул. Победы, д.15, кв.12

Направлена врачом приемного отделения, в экстренном порядке

Диагноз при поступлении Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I

Клинический диагноз Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I

Заключительный диагноз

Основной: Абсцесс верхней доли легкого с прорывом в плевральную полость

Осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левостороння эмпиема плевры. ДН I

Дата проведения и вид операции:

23.03.2016 наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса по Бюлау

Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина 0, 25%- 25, 0 мл

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

Исход болезни в настоящее время продолжает лечение

Начало курации 27.03.2016

П. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38, 2˚ С.

Жалобы, на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37, 2˚ С.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна с 13.03.2016 г, когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38˚ С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратилась в участковому терапевту ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска. Госпитализирована. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больная затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 20.03.2016 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 22.03.2016 г. внезапно почувствовала ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.

При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 23.03.2016 г. больная направлен на лечение в отделение хирургии ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России г.Обнинска с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Развитие больного: родилась 10 сентября 1959 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания медучилища переехала в Обнинск

Трудовой анамнез: работала медицинской сестрой в профилактории, затем проводником на железной дороги. Профессиональные вредности отрицает

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Половой и семейный анамнез: менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные, беременностей-7, родов-2, абортов-5. Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

Наследственность: сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. Венерические заболевания, а также вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис отрицает.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевые аллергии отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала.

Привычные интоксикации: курит с 18-ти лет, алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет.

Инвалидность: нет

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUSPRAESENS)

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больной средней тяжести

Сознание ясное

Конституция нормостеническая

Кожные покровы бледные, чистые, влажность повышена (гипрегидроз), тургор и эластичность снижены.

Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.

Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти в виде часовых стекол.

Состояние питания: питание умеренное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Состояние лимфатических узлов периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание: через нос свободное, ЧДД 24

Осмотр грудной клетки: бочкообразная форма грудной клетки, выбухание над- и подключичных ямок отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях, деформации не определяются, в акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура.

Пальпация: грудная клетка незначительно болезненная слева, эластичность снижена. Голосовое дрожание ослаблено слева

Перкуссия: перкуторный звук справа – коробочный, слева – притуплен, больше в надлопаточной области.

Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

нижняя граница легких:

Топографическая линия Справа Слева
Парастерная VI ребро -
Среднеключичная VII ребро -
Передняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Средняя подмышечная IX ребро IX ребро
Задняя подмышечная X ребро X ребро
Лопаточная XI ребро XI ребро
Околопозвоночная XII ребро XII ребро

Подвижность нижнего края лёгких:

Топографические линии На вдохе На выдохе Общая
Среднеключичная 1 см 1 см 2 см

Аускультация: дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Функциональные пробы Штанге — Генча – плохо, ниже 25 сек

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: сердечный «горб», верхушечный толчок не выявлены

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по СКЛ, локализованный, средней силы, куполообразный, положительный, умеренной резистентности.

Сердечный толчок определяется в IV межреберье слева от грудины, локализованный, слабой силы

Перкуссия:

  Правая Левая Верхняя
Границы относительной тупости сердца На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье На уровне левой СКЛ в V межреберье На 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра
Границы абсолютной тупости сердца По левому краю грудины в IV межреберье На 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье На уровне IV ребра оп левой стернальной линии

 

Талия сердца – по парастернальной линии в III межреберье

Ширина сосудистого пучка 6 в см. Конфигурация сердца нормальная

Поперечник и длинник сердца в норме поперечник 13 см, длинник 14 см

Аускультация: ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС- 120уд/мин. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Определение состояния кровеносных сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях - симметричный, ритм правильный, 120 уд/мин, твердый, дефицита пульса нет. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: язык бледный, слегка обложен бледным налетом, суховат, Вставные челюсти верхняя и нижняя челюсть – моляры и премоляры, небные миндалины гиперемированы, неувеличены.

Осмотр живота: живот округлой формы, выпячиваний и втяжений не отмечается, симметричный, свободно участвует в акте дыхания.

Пальпация: при поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный на всех отделах.

Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Менделя отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, край печении мягкий, ровный, слегка заостренный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

При глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2, 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки- пальпируются в виде цилиндров диаметром 2, 5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

Перкуссия: свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено,

Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Аускультация: перистальтика кишечника не нарушена, шум плеска в желудке в норме

 


Поделиться:



Популярное:

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-05; Просмотров: 618; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.025 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь