Схема оказания лечебной помощи при остром герпетическом стоматите

7.2.1.1.1. Местное лечение

В продромальном периоде показаны:

1) интерферон — по 3—4 капли в нос и под язык каждые 4 ч;

2) обезболивающие средства перед едой — 5—10 % раствор анестезина на персиковом масле, лидо-хлор-гель, топик-анестетики;

3)обработка полости рта после каждого приема пищи 2 % раствором миримистина, 2 % раствором гексорала, корсодила, крепким раствором свежезаваренного чая, растворами ферментов (трипсин, хи-мотрипсин);

4) в период высыпаний противовирусные мази («Флореналь», «Теб-рофен», «Ацикловир», «Алпиза-

рин»), растворы реоферона, интерферона наносят на слизистую оболочку после гигиенической обработки полости рта 3—4 раза в день в сочетании с имудоном и ликопидом;

5) в период угасания болезни используют кератопластические средства: масло шиповника, «Витаон», масло облепихи, солкосерил-ден-тальную адгезивную пасту, мунди-зан-гель, пиралвекс (гель или раствор), имудон, ликопид.

7.2.1.1.2. Общее лечение

В комплекс общего лечения входят:

1) не раздражающая слизистую оболочку полости рта пища, обильное питье;

2) гипосенсибилизирующая терапия: диазолин по 0, 02—0, 05 г 2 раза в день, фенкарол по 0, 02—0, 05 г на ночь, тавегил в виде сиропа, клари-тин до 1 г (2, 5 мл на прием); препараты кальция (глюконат кальция после 6 лет по 1 таблетке; детям 4—6 лет по '/г таблетки, до 4 лет — 'Д таблетки);

3) жаропонижающие, болеутоляющие средства: эффералган (таблетки, сироп), панадол (сироп), калпол (сироп), цефекон в виде свечей (по 5—10 мг/кг массы тела 3—4 раза в день), тайленол (сироп, таблетки);

4) противовирусные препараты: ацикловир, алпизарин, бонафтон — детям от 1 года до 6 лет по '/г таблетки 3 раза в день, 6—12 лет — по 1 таблетке 3 раза в день, с 12 лет по 1—2 таблетки 3—4 раза в день в течение 5 дней;

5) иммуномодуляторы: имудон — по 1 таблетке 6 раз в день до полного рассасывания в течение 10 дней, ликопид — по 1 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 10 дней.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пас-

той (Лассара) для образования тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стрептостафило-кокковые пиодермии). Применяют также физиотерапевтические процедуры — УФО и облучение гелий-неоновым лазером.

С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3 % раствором хлорамина, кварцевания помещений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазывают слизистую оболочку носа и рта 0, 25 % оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь витамин С (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит любой формы является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания педиатра и стоматолога. Необходимо обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

Рецидивирующий герпетический стоматит

В последние годы у 30—50 % детей, больных герпесом, наблюдается ре-цидивирование герпетической инфекции в течение первых 2—3 лет. Это обусловлено прежде всего несвоевременным включением в терапию острого герпетического стоматита противовирусных средств, в связи с чем не вырабатывается стойкий иммунитет. Помимо острого герпетического стоматита, вирус простого герпеса может вызвать хроническое рецидивирующее заболевание у детей разных возрастных групп, являющихся носителя-

OQ1

ми вируса. В анамнезе у многих детей отмечается перенесенный ранее острый герпетический стоматит. Рецидив может также провоцироваться различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, переохлаждением, травмой, УФО. Установлена достоверно высокая распространенность герпес-вирусной инфекции среди детей, постоянно проживающих на территориях РФ, загрязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС.

Клиническая картина. У детей до 3 лет рецидивирующий герпетический стоматит протекает, как острый герпетический стоматит, но в более легкой форме. Рецидивы наблюдаются 1—2 раза в год, температура тела не выше 38 °С, менее выражены симптомы общей интоксикации организма (тошнота, рвота). В полости рта единичные и сливающиеся эрозии на гипереми-рованном основании. Отдельные пузырьки могут быть на красной кайме губ и коже околоротовой области.

У детей 4—6 лет общее состояние почти не нарушено, температура субфебрильная. Высыпания появляются на 1—3 участках: на красной кайме губ, коже лица, дужках неба, языке. Они сопровождаются жжением, болезненностью, отсутствием аппетита. После вскрытия пузырьков образуются болезненные эрозии, эпителизирующиеся в течение нескольких дней. При присоединении вторичной инфекции возможно образование обширных эрозий и даже язв. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны.

Дифференциальный диагноз проводят с острым герпетическим стоматитом на основании данных анамнеза. С возрастом выраженность симптомов снижается.

Лечение. С первого дня заболевания до полной эпителизации элементов назначают противовирусное

местное лечение (мази бонафтоно-вая, алпизариновая, «Ацикловир», раствор лейкоцитарного интерферона). Проводят обработку полости рта местными анестетиками: мира-мистином, гесоралом, корсодилом и др. Для заживления элементов поражения используют кератопла-стические средства: масло шиповника, «Витаон», солкосерил-ден-тальную адгезивную пасту.

Для прекращения рецидивов заболевания и повышения иммунитета назначают противовирусные средства внутрь в сочетании с имму-номодуляторами (имудон, ликопид, иммунал) не менее 10 дней. Хороший способ борьбы с инфекцией — это укрепление здоровья ребенка, закаливание, плавание. Сокращению рецидивов способствуют также тщательная санация полости рта, удаление всех очагов хронической инфекции в организме.

7.2.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина описана Т. Загорским в 1920 г. Она является одной из клинических форм инфекции, вызываемой энтеровируса-ми или кишечными вирусами Кок-саки и ECHO, чаще вирусом Кок-саки А различных типов.

Эпидемиология. Источником заражения служат больные, реконва-лесценты и лица, переносящие бессимптомную инфекцию.

Среди здоровых детей и взрослых, особенно в летне-осеннем сезоне, наблюдается широко распространенное носительство, сопровождающееся процессами скрытой иммунизации. Восприимчивость к инфекции особенно велика среди детей до 8—10 лет, с возрастом она падает. Инфекция в детских коллективах протекает в виде эпидемических вспышек, которые по своему характеру сходны со вспышками респираторных вирусных инфекций. Заболеваемость и носительст-

во характеризуются выраженной летне-осенней сезонностью.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 2—7 дней (чаше 2—4 дня). Клиническим признаком служит острое, иногда бурное начало, кратковременная (2—5, реже до 7 дней) лихорадка, нередко имеющая двухволновой характер; течение, как правило, доброкачественное (за исключением развития миокардита у новорожденных).

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до феб-рильной, миалгических болей, боли в горле при глотании и в области живота. На гиперемированном мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки появляются болезненные сгруппированные и одиночные везикулы, заполненные серозным или геморрагическим содержимым (рис. 7.7). В последующем часть везикул исчезает, часть вскрывается и превращается в эрозии. Именно в этот период больной обращается к врачу. Слияние мелких эрозий приводит к образованию эрозивных участков разной величины с фестончатыми очертаниями. Обычно количество элементов поражения не превышает 12—15. Эрозии малоболезненные, эпителизируются медленно, иногда в течение 2—3 нед. Также необходимо отметить, что часть мягкого неба у глотки бывает более воспаленной, затем кпереди постепенно бледнеет. Воспаление не распространяется на десну. В течение заболевания у ослабленных детей могут появляться новые элементы поражения, что сопровождается повышением температуры тела и ухудшением общего состояния ребенка.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены незначительно, безболезненны. Клиническая картина общего анализа крови в основном характеризуется отсутствием каких-либо изменений формулы крови; у некоторых больных

Рис. 7.7. Герпетическая ангина.

отмечаются лейкопения или лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличением СОЭ.

Диагностика. Точный диагноз эн-теровирусных заболеваний устанавливают с помощью вирусологических и серологических исследований. Материалом для вирусологического исследования служат глоточные смывы (в первые 5 дней болезни). Для серологического исследования (реакция нейтрализации) с целью выявления нарастания титра антител используют сыворотки, собранные в первые дни болезни и через 2—3 нед. Наиболее информативным из лабораторных методов диагностики является метод имму-нофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика основывается на возрасте ребенка, сезонности заболевания, виде и локализации элементов поражения в полости рта. При герпетической ангине не бывает герпетических высыпаний на коже лица, не характерны кровоточивость слизистой оболочки и гиперсаливация, отсутствует гингивит. Часто заболевание сопровождается симптомом «болей в области живота», возникающих вследствие миалгии диафрагмы.

Лечение. Назначают гипосенси-билизирующие препараты (диазо-лин, супрастин, фенкарол, клари-тин, перитол и др.) в соответствующих возрасту ребенка дозировках и жаропонижающие средства (тайленол, калпол, эффералган и др.).

В связи с постоянным травмированием очагов поражения и незначительной эффективностью лекарственных средств в виде мазей заболевание может продолжаться 12—14 дней.

Местную терапию рекомендуется проводить в виде орошений жидкостями или используя аэрозольные антисептики, протеолитиче-ские ферменты, противовирусные препараты, обезболивающие и ке-ратопластические средства. С этой целью рекомендуют орошения элементов поражения 0, 1 % или 0, 2 % растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). Затем используют аэрозоли («Гексо-рал», «Тантум Верде», «Ингалипт»), обладающие антисептическим, ана-лгезирующим, обволакивающим действием.

Хороший эффект достигается при частом применении жидких противовирусных средств (лейкоцитарный интерферон).

Для усиления процессов эпите-лизации рекомендуется применение УФО и света гелий-неонового лазера, аэрозольных препаратов «Винизоль», «Пантенол» и др., а также таблеток для рассасывания в полости рта (себидин, фаринго-септ), обладающих антисептическим и бактерицидным действием.

После проведенного общего и местного лечения следует предусмотреть организацию рационального питания и включение в терапию иммуномодуляторов (имудон, иммунал и др.).

Профилактика. Проводят специфическую вакцинопрофилактику в связи с обилием патогенных серо-типов вирусов Коксаки и ECHO. Детям, бывшим в контакте с боль-

ными, показан гамма-глобулин — из расчета 0, 5 мл/кг массы тела.

Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть такими же, как при других респираторных вирусных инфекциях. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день заболевания, эффективна, так как это позволяет сократить распространение инфекции в детском коллективе. Контагиозность больных энте-ровирусной инфекцией с 7—8-го дня болезни резко снижается, и возвращение реконвалесцента в свою группу детского учреждения не ведет к рецидиву эпидемической вспышки.

7.2.4. Стрептостафилококковые поражения(пиодермии)

За последние годы частота этого заболевания значительно возросла. Пиодермии часто осложняют острый герпетический стоматит, многоформную экссудативную эритему, хронический экзематозный хейлит. Стрептостафилокковые поражения наблюдаются также при повреждении слизистой оболочки полости рта, губ (трещины), кожи околоротовой области у детей с пониженной сопротивляемостью к гноеродной инфекции, ослабленных, получающих несбалансированное питание.

Для развития пиодермии необходимыми условиями является наличие патогенных стафилококков, стрептококков, реже другой инфекции, «входных ворот» для кокковой флоры и снижение иммунной защиты организма.

Источниками инфекции могут быть бактериальная флора кожи, верхних дыхательных путей и внешняя среда. Ведущая роль в возникновении и развитии инфекции принадлежит общему состоянию организма, угнетению клеточного и гуморального иммунитета. Фак-

тором, способствующим развитию пиодермии, является такое заболевание, как сахарный диабет, при котором повышен уровень сахара в крови, моче, а также в коже, что создает хорошую питательную среду для пиогенных кокков. К предрасполагающим факторам заболевания относятся также переохлаждение и перегревание организма, пониженное питание, переутомление, заболевания других органов и систем, приводящие к снижению реактивности, подавлению функции системы мононуклеарных фагоцитов.

Клиническая картина. Ведущие клинические признаки пиодермии обусловлены развитием пиогенной флоры. В тяжелых случаях температура тела повышена до 38—39 °С, выражены интоксикация и лимфаденит регионарных лимфатических узлов. Первичный морфологический элемент — пузырь с тонкой покрышкой — фликтена, являющаяся разновидностью гнойничка. Серозное содержимое фликтены быстро становится гнойным. На красной кайме и коже губ — гнойные пустулы, толстые соломенно-желтые корки. При снятии корок обнажается влажная красная эрозивная поверхность, а вокруг появляются новые высыпания (рис. 7.8).

Возможно вторичное поражение передних отделов слизистой оболочки рта, при этом на гипереми-рованном фоне появляются эрозии, покрытые рыхлым толстым налетом фибрина.

При отсутствии лечения, небрежном выполнении назначений врача, а также при расчесывании поражений, умывании, приеме ванн инфекция склонна к быстрому распространению на другие участки тела (глаза, руки и т.д.).

Дифференциальная диагностика. Пиодермии следует дифференцировать от кандидозной (микотиче-ской) заеды. При кандидозной зае-Де в углу рта определяется гладкая

Рис. 7.8. Острый герпетический стоматит, осложненный стрептостафилодер-мией.

эрозия, покрытая белым, легко снимающимся налетом, содержащим большое количество дрожже-подобных грибов.

Лечение определяется характером возбудителя и состоянием иммунной системы организма. Необходимо удалить гнойные корки, размягчив их аппликациями с растворами протеолитичесих ферментов (желательно развести фермент 0, 25 % или 0, 5 % раствором новокаина для обезболивающего эффекта), либо обезболить слизистую оболочку полости рта аппликационными анестетиками (10 % взвесь анестезина в масле, лидохлор-гель). Слизистую оболочку рта тщательно промывают антисептическими средствами (2 % раствор мирамистина, гексорала, ферментами). На раневую поверхность губ и кожи наносят антибактериальные мази: 2 % линкоми-циновую, неомициновую, эритромициновую, гентамициновую и др. В разгар болезни мази следует накладывать каждый час в дневное время и 2 раза ночью. Рекомендуется показать обработку губ ребенка родителям и разъяснить, что уда-

ление корок необходимо, так как нанесение лекарственных мазей на корки не сдерживает развития микроорганизмов. При указании в анамнезе на наличие экзематозных поражений и аллергических реакций к назначенной антибактериальной мази добавляют мази с глюкокортикоидами («Фторокорт», «Флуцинар»).

В последнее время на фармакологическом рынке появились мази, имеющие в своем составе антибактериальные вещества и глюкокорти-коиды, поэтому целесообразно их применение (это отечественная мазь «Гиоксизон» и мазь «Флукорт-N» зарубежного производства).

Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, поливитамины, иммуномодулятор ликопид. Ликопид принимают внутрь по 1 мг (1 таблетка) 1 раз в день. На фоне приема ликопида наблюдается более быстрое рассасывание гнойных очагов, что позволяет сократить длительность проведения антибактериальной терапии.

До полной эпителизации элементов поражения запрещают общие ванны и умывания. Ребенок не посещает детские учреждения до окончания болезни, не контактирует со здоровыми детьми.

7.3. Заболевания слизистой оболочки полости рта, вызываемые специфической инфекцией

Кандидоз (кандидамикоз, молочница) слизистой оболочки полости рта и губ относится к наиболее распространенным заболеваниям. Возбудителями грибковой инфекции полости рта являются грибы рода Candida, чаще других — широко распространенный в природе дрож-жеподобный гриб Candida albicans. Обнаруживается он у многих здоровых людей.

Кандидоз развивается на фоне определенных физиологических изменений организма человека, при различных патологических состояниях. Молочницей чаще болеют ослабленные дети первых недель жизни, но встречается она также у здоровых детей при нарушении гигиенических правил. Возможна передача инфекции через соски, белье и другие предметы ухода. Инфицирование кожи и слизистой оболочки рта новорожденного может произойти во время его прохождения через родовые пути матери, страдающей влагалищным кандидамико-зом.

Кандидоз может возникнуть также у детей старшего возраста, длительно болеющих, применявших антибактериальные, гормональные или цитостатические препараты.

Клиническая картина. Заболевание начинается бессимптомно. Позже ребенок становится беспокойным, плохо ест и плохо спит. Дети старшего возраста жалуются на чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Температура тела нормальная, иногда повышена. При осмотре полости рта на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, небе, губах, языке обнаруживают налет в виде белых точек (рис. 7.9.). По мере размножения гриба налет увеличивается, образуя пленку, напоминающую створоженное молоко, поэтому заболевание называется молочницей. При легкой степени поражения налет снимается шпателем полностью. При тяжелой форме сплошной налет пропитывается фибрином, содержит нити псевдомицелия, приобретает вид желтовато-серых пленок. Пленки с трудом снимаются шпателем, после чего обнажается отечная гиперемированная слизистая оболочка, нередко кровоточащая, эрозированная поверхность. У детей младшего возраста встречаются дрожжевые поражения

кожи в области половых органов, шейных, межпальцевых и межъягодичных складок.

Распространение грибов Candida контактным, гематогенным или лимфогенным путем приводит к развитию генерализованной формы кандидоза, при котором в процесс вовлекаются все органы и системы организма ребенка. В этих случаях прогноз неблагоприятен.

Дифференциальную диагностику проводят с острым герпетическим стоматитом, а также с обложенным языком. Кандидоз диагностируют на основании обнаружения в материале, взятом при соскобе со слизистой оболочки полости рта, дрожже-подобных грибов. В свежеприготовленном нативном препарате можно выявить скопление почкующихся дрожжевых клеток и тонкие ветвящиеся нити псевдомицелия. Выявление единичных дрожжевых клеток не дает права ставить диагноз кандидоза.

Лечение. Необходимым условием терапии является создание щелочной среды в полости рта для препятствия размножению гриба. Полость рта после каждого кормления следует промывать 1—2 % раствором питьевой соды. В настоящее время с успехом применяют антисептические средства мирамистин, гексо-рал, оказывающие противогрибковое действие. Для обработки слизистой оболочки рта можно также использовать препараты йода (йоди-нол) или проводить полоскание йодной водой 5—6 раз в день из расчета 5—10 капель йода на полстакана воды.

Как для общего, так и местного лечения широко применяют антибиотики полиенового ряда — нистатин, леворин, пимафуцин. Механизм их действия заключается в подавлении жизнедеятельности и деления грибов.

Для местной обработки используют взвесь нистатина — 500 000 ЕД в 5 мл грудного молока.

Рис. 7.9. Кандидоз. Поражение языка.

Пимафуцин — один из современных полиеновых антибиотиков, его преимуществами являются отсутствие резистентности к грибам, малая токсичность и аллергизирующий эффект. Применяют его по 0, 5 мл суспензии 4—6 раз в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Азольные соединения, дающие хороший эффект в лечении кандидоза, назначают и детям.

Широко используют канестен (клотримазол), низорал (1 % крем, 1 % раствор). Детям в возрасте до 3 мес препараты разводят в 2—3 раза кипяченой водой (раствор) или растительным маслом (мазь).

Обязательно применение противогрибковых препаратов внутрь. Детям первых недель и месяцев жизни назначают нистатин по 100 000— 150 000 ЕД в сутки в 5—6 приемов с грудным молоком или в порошках с сахаром. Более старшим детям дают препарат из расчета 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Низорал показан детям с массой тела от 15 до 30 кг по 100 мг в сутки, с массой тела более 30 кг — в дозировке для взрослых. Во избежание рецидива молочницы лечение необходимо продолжать в течение 6—12 дней после полной ликвидации налета на слизистой оболочке полости рта.

При рецидивирующей форме молочницы через 2 нед по окончании курса лечения рекомендуется по-

вторить анализ соскоба со слизистой оболочки полости рта, чтобы убедиться в отсутствии патогенных грибов.

Необходимо учитывать, что нелеченые кариозные зубы являются источником реинфекции слизистой оболочки грибами, поэтому целесообразно санирование полости рта в кратчайшие сроки. Удаление зубов показано после полного излечения кандидоза.

Проявления сифилиса в полости рта. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема — попадает в организм человека через поврежденную кожу или слизистую оболочку в результате прямого контакта или через предметы (в том числе стоматологические инструменты). Инкубационный период может длиться 3—4 нед.

На месте внедрения бледной спирохеты возникает язва (шанкр) с ровными краями и дном цвета красного мяса. В основании язвы определяется инфильтрат, приподнимающий язву над поверхностью слизистой оболочки. Типичными признаками шанкра являются отсутствие болезненности при пальпации и возникновение плотных, увеличенных безболезненных регионарных лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями. Диагноз должен быть подтвержден наличием в соскобе с поверхности язвы возбудителя сифилиса. При атипичном проявлении шанкра клиническая картина может быть сходной с таковой при травматических поражениях, раковой язве, шанкриформной пиодермии. Серологические реакции становятся положительными не ранее чем через 3—4 нед с момента появления сифиломы.

Вторичный сифилис характеризуется полиморфной сыпью на коже и слизистых оболочках, образующей сплошные участки эритемы с резкой границей. Наиболее часто наблюдается поражение слизистой

оболочки неба, язычка, миндалин, боковых поверхностей языка. Папулы при сифилисе у детей редко эрозируются.

По внешним признакам папулы вторичного периода сифилиса похожи на проявления врожденного сифилиса, который может быть у ребенка первого года жизни при внутриутробном заражении сифилисом от больной матери. Папулы синюшно-красного цвета, приподняты над уровнем слизистой оболочки. На участках слизистой оболочки языка в местах образования папул выявляется отсутствие нитевидных и грибовидных сосочков (симптом «скошенного луга»).

При врожденном сифилисе наблюдаются своеобразные изменения красной каймы и кожи губ. Кожа становится плотной, теряет эластичность. Слизистая оболочка напряжена. При плаче возникают трещины, распространяющиеся на красную кайму, покрывающиеся корками, при заживлении их образуются лучеобразные рубцы, что является характерным признаком врожденного сифилиса. При по-скабливании папул можно выявить эрозии, со дна которых выделяется большое количество трепонем.

Третичный период сифилиса характеризуется образованием гумм, при распаде которых возникают глубокие язвы, заживающие в течение 3—4 мес с образованием грубого рубца.

Лечение сифилиса проводят в специализированных диспансерах.

Туберкулезные поражения слизистой оболочки полости рта развиваются в результате проникновения микобактерий через поврежденный эпителий. Наблюдается поражение травмируемых участков слизистой оболочки на щеках, языке, твердом небе. На месте внедрения бактерий туберкулеза появляются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых образуется язва с неровными краями, мягкими на

ощупь. В переходной складке или на языке язва может быть щелевид-ной. Язва резко болезненна при обследовании и приеме пищи. Определяются увеличенные и болезненные регионарные лимфатические

узлы.

В дифференциальной диагностике от сифилитической, травматической и трофической язв решающее значение имеет цитологическое исследование с обнаружением типичных гигантских клеток Лангханса и казеозного распада.

Лечение проводят в специализированных диспансерах.

7.4. Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией

Хронический рецидивирующий аф-тозный стоматит (рис. 7.10) — одно из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, характеризующееся возникновением афт и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. В генезе заболевания — бактериальные инфекции, вирус простого герпеса, нарушение витаминного баланса, функций центральной и вегетативной нервной систем, аллергия (нарушение клеточного и гуморального иммунитета), патология органов и систем, особенно желудочно-кишечного тракта, наследственные и конституциональные факторы. Полностью этиология заболевания не выяснена.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется появлением боли и жжения в полости рта, что приводит к затрудненному приему пищи, психоэмоциональному напряжению. Процесс начинается с возникновения небольшого гипере-мированного, округлой или овальной формы болезненного пятна, которое через несколько часов эро-зируется, покрывается фибриноз-

Рис. 7.10. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Афта на слизистой оболочке нижней губы.

ным налетом. Афты резко болезненны, локализуются на различных участках слизистой оболочки полости рта. Большинство детей отмечают болезненность слизистой оболочки в участках, где патологические высыпания уже появились. Рецидивы высыпаний возникают через разные промежутки времени: у одних пациентов это бывает 1—2 раза в год, при более тяжелом течении каждые 2—3 мес. Течение болезни у одного и того же больного может меняться и, естественно, зависит от общего состояния ребенка и причины, вызвавшей заболевание.

7.4.1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Это заболевание дифференцируют от травматических афт и хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Здесь неоценимую помощь оказывают метод имму-нофлюоресценции в ранние сроки и лабораторные вирусологические исследования, которые проводятся в специализированных лабораториях.

Лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита — это всегда трудная задача, так как

этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены. Успех в лечении зависит от обследования ребенка у педиатра с целью выявления, а затем лечения сопутствующей патологии, прежде всего желудочно-кишечного тракта, печени, аллергии. Особое внимание должно быть уделено устранению очагов одонтогенной инфекции ЛОР-орга-нов, полости рта, качественной санации полости рта.

Местная терапия заключается прежде всего в обезболивании афт. Слабый аналгезирующий эффект дает 1—2 % раствор новокаина, 3— 5 % анестезиновая эмульсия (анестезин в оливковом или персиковом масле), эффективны лидохлор-гель, солкосерил-дентальная адгезивная паста. Последняя содержит в своем составе полидоканол и обезболивает на 20—30 мин. Кроме хорошо выраженного обезболивающего эффекта, она ускоряет эпителизацию афт за счет химически и биологически стандартизированного депроте-инизированного апирогенного гид-ролизата, получаемого из крови здоровых молочных телят. Смазывать афты рекомендуется 3—4 раза в день.

Широко применяется активное специфическое, противомикробное и противовоспалительное средство имудон. Основу препарата составляет поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят ⁴ лизаты микроорганизмов, представляющих основную микрофлору полости рта. Практически имудон является вакциной для местного применения, которая позволяет осуществлять антиинфекционную и противовоспалительную иммунотерапию. Имудон выпускается в виде таблеток для рассасывания (применяют 6—8 таблеток в день). После использования таблеток имудона не рекомендуется принимать пищу в течение 30—40 мин.

Для стимуляции эпителизации афт используют кератопластиче-

ские средства (масло облепихи, шиповника, кератолин). При длительно не заживающих афтах целесообразно прибегать к физиотерапевтическим методам лечения. Хорошие результаты получены при применении гелий-неонового лазера, а также лекарственного фотофореза.

7.4.2. Многоформная экссудативная эритема

Это заболевание возникает в результате аллергических реакций на аллергены внешней среды (сигаретный дым, бытовые аэрозоли), лекарственные препараты, биологические вещества, пищевые продукты. Такая эритема может появиться у детей старше 5—7 лет, течение ее сезонное либо круглогодичное. Часто из анамнеза выявляют, что аллергические заболевания имеются у родственников больного ребенка. Тщательно собранный анамнез помогает объяснить возникновение симптомов воздействием определенного аллергена. Нужно иметь в виду, что на первый план могут выступать клинические проявления реакции замедленного, а не немедленного типа, что затрудняет сопоставление времени контакта с аллергеном и начала заболевания. У детей 5—7 лет соединительная ткань слизистой оболочки приобретает функциональную зрелость, аллергическую компетентность, клеточные элементы становятся способными участвовать в формировании аллергической реакции.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 37, 5—38, 5 " С, головной боли, болей в горле, мышцах рук и ног, суставах, и только через 1—3 дня в полости рта на фоне гиперемии и отека появляются высыпания. Поражение слизистой оболочки полости рта редко бывает изолированным. На коже тыльной поверхности рук, предплечий, голеней возникают

пятна розового цвета (кокарды), которые резко увеличиваются, принимают синюшный оттенок (рис. 7.11).

Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы зависит от степени поражения слизистой оболочки полости рта (рис. 7.12). Заболевание начинается с появления эритемы на губах, затем через 1—2 дня на ее фоне образуются пузыри, которые могут вскрываться, и на их месте возникают обширные эрозивные поверхности. Иногда пузыри подсыхают, образуя бурые кровянистые корки. При распространенных высыпаниях пузыри вскрываются, к ним присоединяется вторичная инфекция, эрозии покрываются желтовато-серым налетом. В первые дни после вскрытия пузырей по периферии эрозий имеются обрывки оставшегося эпителия. Симптом Никольского отрицательный.

При среднетяжелом и тяжелом поражении слизистой оболочки полости рта вследствие сильной болезненности дети отказываются от еды, у них затруднен прием даже жидкой пищи. Это истощает, ослабляет ребенка, еще больше снижает его защитные силы. Плохое гигиеническое состояние полости рта, наличие кариозных и разрушенных зубов отягощают и без того тяжелое состояние полости рта. Этиологический фактор и состояние иммунитета у ребенка определяют длительность течения многоформной экссудативной эритемы, которая может иметь рецидивирующий характер и спонтанно исчезнуть к 15—17 годам или периодически возникает в течение всей жизни.

Синдром Стивенса—Джонсона — тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы. Этот синдром впервые описан в 1922 г. американскими педиатрами Стивенсом и Джонсоном. Клиническая картина синдрома Стивенса—Джонсона характеризуется тяжелой общей симптоматикой: высокой температу-

Рис. 7.11. Многоформная экссудативная эритема. «Кокарды» на фалангах пальцев.

Рис. 7.12. Многоформная экссудативная эритема.

рой, генерализацией процесса с поражением обширных участков кожных покровов, слизистой оболочки полости рта, носа, глаз. Иногда наблюдается поражение половых органов. Отмечаются высыпания на губах, языке, мягком и твердом небе, на дужках гортани. После вскрытия пузыри образуют одну огромную эрозивную поверхность, кровоточащую, резко болезненную. Конъюнктивит и кератит еще более отягощают состояние ребенка.

Лечение многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивена—Джонсона проводят, как правило, в аллергологических отделениях многопрофильной педиатрической больницы совместно с аЛЛерГОЛО-

Рис. 7.13. Медикаментозный стоматит.

гом-педиатром, который берет на себя заботу об общем статусе пациента. Задача стоматолога при рассматриваемой патологии заключается в устранении всасывания с поверхности пораженной слизистой оболочки полости рта микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий, т.е. дополнительной интоксикации и аллергизации организма. В связи с этим проводится антисептическая обработка слизистой оболочки рта растворами ферментов (трипсин, химотрипсин), слабодействующих антисептиков (перманганат калия 1: 5000, настойка ромашки, раствор фурацилина). Следует тщательно отмывать мягкий налет с поверхности зубов. После обработки раневые поверхности покрывают мазями, содержащими антигистаминные препараты («Ок-сикорт», «Геоксизон», «Лоринден С»). В период стихания острых явлений следует переходить на кера-топластические средства: керато-лин, масло шиповника или облепихи, 5 % метилурациловую мазь.

Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуется ее обработка 5 % анестезиновой эмульсией на персиковом масле, 0, 5 % раствора новокаина или лидохлор-гелем. Учитывая

возможности рецидива заболевания, необходимо выявить очаги одонто-генной инфекции и ликвидировать их с применением самых современных и эффективных методов.

7.4.3. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные приемом лекарственных средств

Многие лекарственные средства, в том числе антибиотики, сыворотки, вакцины, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, амидопирин, соли тяжелых металлов, новокаин, йод, фенол и др., могут оказывать побочные действия, которые проявляются в полости рта и определяются собирательным названием «лекарственная болезнь» (рис. 7.13).

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая ⇒