Письмо: нарушение и восстановление

[…]

На ранних этапах овладения письмом каждая отдельная операция является изолированным, осознанным действием, написание слова распадается для ребенка на ряд задач: выделить звук, запомнить его, обозначить его соответствующей буквой, запомнить ее, написать. По мере развития навыков письма психологическая структура его меняется. Отдельные операции выпадают из-под контроля сознания, автоматизируются, объединяются и превращаются в моторный навык, обеспечивающий в дальнейшем сложную психическую деятельность — письменную речь.

[…]

Письменная речь имеет ряд психологических особенностей: она произвольнее устной; уже звуковая форма, которая в устной речи автоматизирована, при обучении письму требует расчленения, анализа и синтеза; синтаксис фразы так же произволен, как и фонетика.

Письменная речь — это сознательная деятельность и тесно связана с намерением. Знаки и употребление их усваиваются ребенком сознательно и намеренно, в отличие от бессознательного употребления и усвоения устной речи.

[…]

Письменная речь:

— осознанный и произвольный процесс;

— ее единицей является монолог;

— она не контекстна, в отличие от устной речи, сама себя порождает, активизирует, контролирует, пользуясь методом перебора средств;

— не имеет дополнительных средств, которые сделали бы ее более экономичной с той же степенью точности; поэтому она использует стратегию перебора средств (лексических, синтаксических, фонетических); поэтому она избыточна;

— для своего развития требует абстракции; она мыслится, а не произносится;

— письменная речь — «алгебра речи»;

— мотивы интеллектуалистичны.

[…]

К настоящему времени в психологии были исследованы и сформулированы некоторые психологические предпосылки формирования этого вида речевой деятельности, нарушение (или несформированность) которых ведет к различным формам нарушения письма или к трудностям его формирования у детей.

Первой предпосылкой является сформированность (или сохранность) устной речи, произвольное владение ею, способность к аналитико - синтетической речевой деятельности.

Вторая предпосылка — формирование (или сохранность) разных видов восприятия, ощущений и знаний и их взаимодействия, а также пространственного восприятия и представлений, а именно: зрительно-пространственного и слухо-пространственного гнозиса, сомато-пространственных ощущений, знание и ощущение схемы тела, «правого» и «левого».

Третьей предпосылкой служит сформированность двигательной сферы — тонких движений, предметных действий, т.е. разных видов праксиса руки, подвижности, переключаемости, устойчивости и др.

Четвертая предпосылка — формирование у детей абстрактных способов деятельности, что возможно при постепенном переводе их от действий с конкретными предметами к действиям с абстракциями.

И пятой предпосылкой является сформированность общего поведения — регуляция, саморегуляция, контроль за действиями, намерения, мотивы поведения.

[…]

В современной психологии формирование письма в школе в процессе обучения рассматривается как сложный, осознанный и произвольный процесс, а структура письменной речи — как многоуровневая и многозвенная. На ранних этапах овладения навыками письма оно распадается на ряд отдельных осознаваемых операций, о которых мы писали выше, и весь процесс письма развернут по составу операций и выполняется на произвольном уровне с обязательным включением речи («проговаривание»). По мере овладения процессом письма его психологическая структура меняется, и то, что раньше было осознаваемым и произвольным, теперь становится неосознаваемым и автоматизированным.

Важно отметить и тот факт, что, как показали сравнительные исследования письма взрослых и детей, развитие письма у детей не сводится только к тому, что отдельные операции объединяются, автоматизируются и т.д., а что участие в нем отдельных психических процессов, т.е. психологическое содержание письма не остается одним и тем же, а меняется в процессе развития. Обучение детей в школе письму представляет значительные трудности, и поэтому знание генезиса письма, его психологической сущности (т.е. на основе каких ВПФ оно формируется), его структуры, функций, его места и роли в психической деятельности необходимы для правильного методического подхода к обучению письменной речи. Некоторые исследования последних лет показали тесную связь трудностей формирования и недоразвития письма у младших школьников не столько с недоразвитием речи, сколько с несформированностью невербальных форм психических процессов, таких, как зрительно-пространственные представления, ел ухо-моторные и оптико-моторные координации, общая моторика, с несформированностью процесса внимания, а также целенаправленности деятельности, саморегуляции, контроля за действиями; к этому времени недостаточно сформированы и мотивы.

[…]

Итак, краткий анализ психологической сущности письма и путей его формирования у детей показывает сложность этого вида психической деятельности. Письмо нельзя рассматривать лишь как идеомоторный акт (как это было раньше) и как только двигательный (моторный) и сенсорный акт (как все еще рассматривают письмо некоторые исследователи и в наше время). Письмо следует рассматривать как психическую функцию, в психологическое содержание которой входят разные психические процессы в их взаимодействии, и формирующуюся только путем обучения.

В работах многих авторов отмечается необходимость сохранности указанных звеньев для нормального осуществления процесса письма. Так, Р.Е. Левина и P.M. Боскис указывают на необходимость сохранности слухового анализа для письма как полноценного умственного действия. В исследованиях А.Р. Лурии, Л.К. Назаровой, М.Н. Кадочкина, А.Н. Соловьева, Э.С. Бейн, Р.Е. Левиной и других говорится о не менее важной роли и необходимости сохранности артикуляторного кинестетического анализа звуков, с одной стороны, и уточнения места каждого звука в словах — с другой. В работах А.Р. Лурии, Р.Е. Шиф, СИ. Кауфман и др. говорится о необходимости сохранности зрительных и мнестических процессов, а также и сохранности восприятия пространства.

Эти процессы имеют большее отношение к формированию сенсомоторного уровня письма, на котором формируются навыки письма. Для формирования письменной речи небходимым является определенный уровень развития устной речи, смысловой сферы и знаний у детей, формирование целенаправленности в поведении, личностной и эмоционально-волевой сферы. Известно, что личность — это мультиформное образование, возникающее при жизни и только в деятельности; не личность порождает деятельность, а деятельность формирует личность, которая является смысловым образованием, и ее становление идет рука об руку с формированием и развитием письменной речи.

Что касается структуры письма, о которой подробнее будет сказано ниже, то она также является весьма сложной. Она состоит по крайней мере из четырех уровней и множества структурных звеньев в каждом из них. Первый уровень — психологический, который решает задачи формирования мотивов, интереса к письменной речи, смыслового содержания информации, регулирует и контролирует деятельность письма.

Следующий — лингвистический уровень организации письменной речи — отвечает на вопрос, какими средствами осуществляется письмо. Этот уровень обеспечивает письмо лингвистическими, языковыми средствами реализации процесса, т.е. реализует перевод внутреннего смысла и содержания, формирующихся на психологическом уровне, в лингвистические коды — в лексико-морфологические и синтаксические единицы, т.е. в слова, фразы и тексты.

Психофизиологический уровень в структуре письма осуществляет совместную работу нескольких анализаторных систем, которые и лежат в основе письменной речи. Система анализаторов — это не сумма, а сложное образование, которое формируется на основе межанализаторных связей на всех их уровнях (первичных, вторичных и третичных полей).

Естественно, что и мозговая основа письма не может быть упрощенной и она не может локализоваться в каком-либо «узком центре» головного мозга человека. Неврология и педагогическая психология конца прошлого столетия, как мы уже писали выше, упрощенно подходили к решению этого вопроса, считая, что существует некий «центр письма», который они локализовали в премоторной части двигательного анализатора, считая письмо только лишь моторной функцией. Теперь уже стало ясно, благодаря развитию неврологии, психологии и других смежных областей научного знания, что ВПФ, в том числе и письмо, настолько сложны по своей структуре, что их невозможно связывать с работой какого-либо изолированного участка мозга. Выполнение такого сложного процесса, как письмо, возможно лишь при совместной работе ряда мозговых зон, каждая из которых имеет свою функцию и обеспечивает то или иное условие (компонент) формирования и протекания письма.

Исследования показали, что письмо обеспечивается взаимодействием нижнелобной, нижнетеменной, височной и затылочной зон коры левого полушария мозга. Этот факт говорит о необходимости сохранности или своевременного формирования всех этих областей мозга для овладения письмом. Необходима сохранность как общей организации совместной деятельности этих зон, так и каждой из них.

Таким образом, письмо и письменная речь являются одним из сложнейших психических процессов по способу и времени возникновения, по связи с устной речью и другими ВПФ, по структуре и психологическому содержанию, по его формированию у детей, по мозговым механизмам, лежащим в его основе.

Речевые формы аграфии

Мы видели, что письмо в настоящее время рассматривается в психологии как сложный психический процесс, имеющий свое психологическое содержание, непростую структуру и характеризующийся особыми путями его формирования у детей, а также сложное взаимодействие с мозгом. Естественно, что и нарушение такого психического процесса при поражениях мозга не может быть простым и тем более связанным с поражением какого-либо участка мозга. На сегодняшний день известно, что письмо, нарушаясь вследствие поражения мозга, имеет разные формы, которые зависят от того, какое звено в структуре письма нарушено, что в свою очередь связано с локализацией очага поражения мозга. В настоящее время в клинике поражений мозга известны разные формы аграфии, возникающие при поражении разных участков коры головного мозга.

[…]

Выше мы описали, что в современной отечественной психологии и нейропсихологии письмо рассматривают как сложный по структуре психический процесс, который на уровне мозга обеспечивается совместной работой ряда зон коры левого полушария. Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. Поэтому нарушения письма, возникающие при поражениях мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого-либо участка мозга, обеспечивающего одно условие (фактор) в структуре письма, но оно будет нарушено целиком, как система.

Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также системный характер, но имеет свою специфику. Если у взрослых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса и, как правило, элементарного, то у детей механизмы нарушения чаще всего комплексные, и могут лежать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координации, нарушения звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций — в нарушении общего поведения, внимания, несформированности личности и абстрактных форм мышления и др.

Чаще всего несформированность письма (или трудности его формирования) связаны с дисфункцией (разной этиологии) зоны ТРО, т.е. третичной зоны коры левого полушария, которая лежит в основе сложных форм пространственного и квазипространственного восприятия. В этом случае возникают трудности восприятия и актуализации образа букв, имеющих пространственно ориентированную конфигурацию, которая и несет на себе значение буквы и ее наименование. Эти формы аграфии (или дисграфии) идут в синдроме пространственных расстройств, а следовательно, в синдроме семантической афазии, первичной акалькулии, оптико-пространственной алексии, пространственных расстройств в предметных действиях и общей ориентировке в пространстве.

Весь этот синдром у детей может быть выражен не грубо и выступать не в полном составе симптомов, однако все эти симптомы будут лежать в основе трудностей обучения детей грамоте.

[…]

Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга — заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модально-специфическое условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.

Таким образом, аграфия — это сложное и неоднородное расстройство и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на две группы, в основе которых лежат нарушения разного психологического содержания и разные механизмы:

1. Речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи.

2. Гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.

Первая группа аграфий протекает в синдромах различных форм афазии, вторая группа — в синдромах различных форм агнозии, где выделяются:

а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная),

б) оптико-пространственная,

в) оптико-мнестическая.

[…]

Речевые формы аграфии протекают в синдроме соответствующих форм афазии. Что касается моторных видов аграфии, то в настоящее время в отечественной нейропсихологии они рассматриваются не как однородная группа речевых расстройств, как это представлялось раньше (а многими исследователями и в настоящее время), а как две различные по механизмам возникновения, по клинической и нейропсихологической картине протекания формы афазии и, соответственно, аграфии. В их основе лежат разные нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы. Соответственно и локализация поражения мозга, которая ведет к моторным афазиям и аграфиям, — разная.

Обратимся еще раз к структуре письма и его психофизиологической основе для более четкого представления структурных нарушений письма, т.е. в каком звене произошло нарушение и на каком уровне его организации, и дефекты каких психофизиологических механизмов лежат в основе того или другого вида аграфии. Эти знания необходимы для более четкого представления о стратегии и тактике восстановления письма.

А. Психологический уровень включает ряд звеньев:

1[) возникновение намерения, мотива к письменной речи,

2) создание замысла (о чем писать),

3) создание на его основе общего смысла (что писать) содержания,

4) регуляция деятельности и осуществление контроля за выполняемыми действиями.

Б. Психолингвистический уровень обеспечивает операциональную сторону реализации плана (программы) и состоит из нескольких звеньев:

1. Процесс звукоразличения, с помощью которого проводится анализ звукового состава слова, его акустической, кинестетической и кинетической основы на уровне фразы. Это звено осуществляет анализ более крупных единиц речи — количество слов во фразе и восприятие общего звукового абриса фразы.

2. Объем акустического восприятия и слухо-речевая память обеспечивают восприятие определенного объема информации и удержание ее в оперативной памяти.

3. Актуализация образов-представлений графемы на основе поступающей звуковой информации и ее перешифровка в соответствующие буквы.

4. Актуализация моторного образа буквы и ее перешифровка в соответствующую букве серию тонких движений руки.

5. Написание букв, слов, фраз.

В. Психофизиологический уровень обеспечивает реализацию всех указанных выше операций и действий:

1. Процесс звукоразличения обеспечивается совместной работой речедвигательного и акустического анализаторов.

2. Объем восприятия акустических речевых сигналов обеспечивается акустическим анализатором (и, возможно, совместно с кинестетическим); в структуру восприятия входит, как стало известно, звено иконической памяти, оно и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для ее обработки.

3. Перешифровки с одного психического процесса на другой (со звука на букву) происходят благодаря совместной работе акустической, зрительной и пространственной анализаторных систем, которые обеспечиваются работой третичной задней зоны мозга — ТРО (temporalis — parietalis — occipitalis) височно-теменно-затылочной зоной; здесь и происходит актуализация образов-представлений буквенных знаков.

4. Перешифровка оптического образа буквы в двигательный и в написание буквы происходит благодаря сложной совместной работе зрительной и двигательной анализаторных систем.

Таким образом, очевидно, что формирование и протекание письма и письменной речи невозможно без наличия межанализаторных связей и что письмо осуществляется не работой одного какого-либо анализатора, а группой совместно действующих анализаторных систем. Следует заметить, что при обдумывании письма на его начальной стадии все указанные уровни вступают в работу последовательно, но при осуществлении этой функции все уровни работают совместно, в тесной и сложной иерархии: в зависимости от задачи на первое место выступает то один, то другой уровень.

Мозговая основа письма весьма сложна, что, естественно, требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга. Психологический уровень реализуется за счет работы

лобных отделов мозга — передне-, задне- и медио-базальных отделов лобной области коры головного мозга. Психофизиологический уровень обеспечивается совместной работой заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, переднезатылочных отделов (зона ТРО). Лингвистический уровень, на котором происходит выбор языковых средств (нужных звуков, слов, синтаксиса), обеспечивается совместной работой передней и задней речевых зон, отвечающих за синтагматику и парадигматику речи. Совместная работа всех этих морфологических образований мозга и составляет мозговую основу процесса письма.

В функциональную систему, обеспечивающую нормальный процесс письма, входят различные участки коры левого полушария мозга и различные анализаторные системы (акустическая, оптическая, моторная и т.д.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе — нормальные условия для осуществления сложного целостного процесса письма.

Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, либо к процессам зрительного восприятия и моторики. Письмо является сложным психическим процессом, включающим в свою структуру как вербальные, так и невербальные формы психической деятельности — внимание, зрительное, акустическое и пространственное восприятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др.

У взрослого человека, обладающего высокоразвитым письмом, преимущественно действует первый, психологический, уровень, причем осознанно, в то время как два других уровня работают как бы в автоматическом режиме.

При формировании письма у детей наблюдается другая картина: все уровни организации письма протекают произвольно, и работает преимущественно лингвистический блок операций. Методы обучения детей письму в школе, к сожалению, мало используют первый, психологический, уровень. После обучения детей первым навыкам письма букв и ряда слов значительно эффективнее переходить на психологический уровень письма: формирование и формулирование мотива (зачем писать? ), оживление интереса к написанию определенного содержания (замысел), обдумывание, осмысление содержания письма (с помощью сюжетных картинок и др.) и т.д. Все эти методические приемы, на которых мы остановимся ниже, обусловливают общую и интеллектуальную активность, способствуют актуализации образов целых слов и отдельных букв и оживляют работу соответствующих групп анализаторных систем.

[…]

Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия

Известно, чтобы правильно написать слово, недостаточно проанализировать его звуко-буквенный состав, необходимо еще и осознание последовательности звуков в слове. Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей. Поражение задних лобных отделов коры левого полушария мозга приводит именно к этим дефектам в письме. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличие от других форм нарушения письма, трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов лежит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).

Центральным механизмом, лежащим в основе эфферентной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приводит к патологической инертности стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам переключения с одного звука (слова, предложения) на другой в процессе устной речи и с одного знака на другой — в письменной речи. Нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной аграфии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, вплоть до его грубого распада.

Если у больного сохраняется способность к письму, то оно становится чрезвычайно замедленным и произвольным, изменяется почерк, буквы становятся угловатыми и часто пишутся раздельно, нередко буквы либо укрупняются, либо становятся мелкими (макро- и микрография). В письме уже на уровне слова обнаруживаются персеверации предыдущих букв (или слов). При грубой форме персевераций письмо становится полностью невозможным, оно замещается письмом отдельных букв, слогов или части слова. Даже идеограммное письмо (имя, фамилия, город, в котором живет больной, имена близких людей и т.д.) оказывается затрудненным и имеет много ошибок. Основной ошибкой являются персеверации. На следующем месте после этой ошибки и вследствие распада осознания больным внутренней схемы слова и последовательности букв в нем стоят перестановки букв в слове, пропуски букв, обозначающих гласные звуки или согласные при их стечении, повторение одного и того же слога (слова), недописывание слов (что связано с нарушением письма как сукцессивного процесса) и др. Значительные трудности больные испытывают не только при письме слов, но и при выкладывании их из букв разрезной азбуки.

Эфферентная моторная аграфия протекает в нейропсихологическом синдроме эфферентной моторной афазии, нарушений динамического праксиса, дефектов процесса понимания речи, снижения понимания значений слов и дефекта понимания их смысла. Нарушение семантики устной речи отражается и на состоянии письменной речи и является одним из видов трудностей при восстановлении письменной речи. Вторым видом трудностей является грубое нарушение синтагматической стороны речи, структуры фразы и ее грамматики. Аграмматизм при этой форме афазии выступает в грубых формах, что также лежит в основе трудностей восстановления письменной речи.

Для психологической картины нарушения письма характерным является нарушение внутренней схемы слова и предложения, осознания последовательности букв в слове (слов в предложении). Слово и предложение не состоят из

отдельных звуков (слов), но предполагается известная внутренняя схема, внутри которой слова находятся в сложных синтаксических и грамматических отношениях. У больных с этой формой аграфии нарушается осознание сложных отношений слов внутри предложения, у них утрачивается осознание тех динамических отношений слов, благодаря которым не слово, а предложение становится единицей значения и смысла. Этим больным трудно создать «в уме» схему целой грамматической конструкции, разместить и связать отдельные слова в предложения.

В грубых случаях нарушений у этого контингента больных отсутствуют все виды письма за исключением идеограммного. Даже при списывании, которое наиболее сохранно, эти больные допускают много ошибок, сам же процесс списывания приобретает характер развернутого, осознанного и побуквенного письма, больные проговаривают при этом каждый звук, слог.

При обучении младших школьников письму эти дефекты переключениях одной буквы (слога, слова) на другую нередко лежат в основе трудностей формирования письма у них. На персеверации при письме надо обращать особое внимание при обучении детей письму, т.к. они связаны в целом со структурой слова и фразы и оказывают негативное влияние на письмо слова, фразы, текста и в целом задерживают развитие письменной речи. Однако следует помнить, что у детей редко встречаются ошибки одного типа. Обычно механизмы трудностей формирования или нарушения письма у детей с ЗТТР и другими формами аномального развития — комплексные. И такие характеристики письма, представляющие собой произвольность, осознанность и развернутость, являющиеся симптомами нарушения письма при эфферентной моторной аграфии, у детей являются нормальным этапом в процессе формирования и развития.

[…]

Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия

[…]

Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ретроцеигральной области левого полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией. Известно, чтобы правильно написать слово и тем более серию слов, оказывается недостаточным уточнение звуковой его характеристики, места звука в слове, необходимо также четко отдифференцировать звуки по их кинестетическим основам, по месту и способу их образования, так как в акте письма обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной моторной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии теряются артикуляторные границы между звуками, близкими по месту происхождения. Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкой отдифференцировки звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме — нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М — губно-губные, смычные; Ф-В — губно-зубные, щелевые и т.д.).

Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному выражению) тех звуков, которые они должны записать. При попытке написать диктуемое слово или звук больной пытается проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замещаются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной — к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. Больной, утративший внутренние схемы артикуляций, несмотря на сохранность акустического и зрительного анализа слова, его сукцессивной структуры, оказывается не в состоянии правильно написать его ни на слух, ни самостоятельно. Нарушение письма и в этом случае выступает чаще всего в грубой форме, но уже по другим основаниям.

В клинической картине этих нарушений письма у больного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков другими, близкими по месту происхождения, б) пропуск согласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречаются и пропуски целых слогов (или стечений согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.)- Механизм этих ошибок понятен: у больных остается сохранной возможность произнести общий моторный абрис слова на основе сохранности его звукового образа, а звуковой состав нарушен. Наиболее частыми и характерными заменами при этой форме аграфии являются замены следующих групп звуков: Т-Д-Л-Н; М-В-Н; 3-С-Ш-Ч; В-Ф и лр. Многие из больных вместо слова «стол», как правило, пишут «слом», или «снол», или «слон», а слово «момент» записывается то как «бомет», то как «мобел», слово «снаружи» — «стдаружи», слово «плавать» — «бнават» и т.д.

В психологической картине обнаруживаются нарушения в звене звукоразличения из-за дефектов кинестетической основы письма. При этой форме аграфии нарушаются практически все виды письма, кроме списывания. Особенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложение, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо протекает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания. Именно в этом структурном звене — звене формирования артикуляции звука, его произнесения и отделения от других звуков — обнаруживается тесное взаимодействие письма и устной речи, а также подтверждается положение психологии о кинестетической основе речи.

Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефекты которой негативно влияют на письмо. Письмо становится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением понимания написанного. Однако в О1личие от эфферентной моторной аграфии в этом случае остаются более сохранными синтагма и грамматическая организация письменного предложения.

[…]

Сенсорные формы аграфии. Нарушение и восстановление письма

Следующая подгруппа речевых аграфий (сенсорные ее формы) — сенсорная (или акустико-гностическая) и акустико-мнестическая. Эти формы нарушения письма и письменной речи также протекают в синдроме соответствующих форм афазий, которые отличаются друг от друга по всем параметрам — по механизмам (факторам), клинической и психологической картине и по нейропсихологическим синдромам. Те же отличия наблюдаются и в этих формах аграфии.

При описании психологического содержания и структуры письма мы отмечали, что письменная речь осуществляется благодаря взаимодействию ряда ВПФ. В случае сенсорных форм аграфии нарушаются процессы акустического восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия) и снижения объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обнаруживаются и структурные нарушения, но в разных звеньях. В первом случае — в звене звукоразличения, во втором — в звене оперативной слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.

Сенсорная аграфия

Известно, что для нормального протекания процесса письма прежде всего необходимо четкое константное восприятие фонематического строя языка, что создает необходимые предпосылки для правильного звуко-буквенного анализа слова. Нарушение же фонематического слуха неизбежно ведет к нарушению звуко-буквенного анализа и процесса звукоразличения.

Звуко-буквенный анализ осуществляется на основе сенсомоторного механизма акустического восприятия речевых звуков. Правильное восприятие звука возможно лишь при сохранности (или полноценной сформированное™ у детей) фонематического слуха. Известно, что фонема — это не звук, а только одна из существенных его составляющих, которая несет на себе значение, смысл. Акустическое своеобразие фонемы заключается в том, что один и тот же звук в разных положениях и в разной сочетаемости может приобретать разные акустические формы (звучания), но оставаясь одной и той же фонемой, несущей одно и то же значение, т.е. всегда выполняет свою смыслоразличительную роль. У больных затруднено восприятие и понимание фонем из-за разного их звучания в зависимости от позиционного положения в слове (например, «кит», «окно», «ток»). Поэтому важным является сохранность у взрослых больных (и сформированность у детей) не просто восприятия фонем, но их позиционных звучаний. Нарушение фонематического слуха и лежит в основе дефектов звукоразличения при сенсорной афазии и аграфии.

В клинической картине сенсорной аграфии обнаруживается либо полностью распавшееся письмо, либо грубое его нарушение. В этих случаях больной не может написать самостоятельно, и тем более под диктовку, ни одной звуко-буквы или их сочетаний, ни одного слова. Может остаться сохранным идеограммное письмо, но и оно не всегда бывает доступным. В случаях менее выраженной степени нарушения письмо этих больных изобилует литеральными параграфиями, звуки заменяются больным по фонематическому признаку. Наиболее частые замены: оппозиционных звуков (б – п, к – г, г – х, х – к, д – м, д – л и др.); мягких звуков на твердые (ль – л, ки – кы и др.); близких гласных (о – у, а – ы, е – э, и – е и др.).

Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, фонематического слуха. Центральным дефектом является практический распад всех видов письма, и прежде всего письма на слух.

В психологической структуре письма нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения и вторично нарушается лингвистический уровень, все его подуровни — звука, слова, предложения, текста. Сохранным остается психологический уровень организации и реализации письма (намерение, замысел, мотивы). Контрольные функции за письмом также нарушаются, но не как вид целенаправленной деятельности, а вторично, из-за дефектов фонематического слуха, а также из-за нарушения операции сопоставления звуков и букв.

Нейропсихологический синдром. Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии, т.е. в синдроме нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи. При сенсорной аграфии нарушаются: письмо на слух (диктанты, конспективные записи услышанного), самостоятельное письмо, списывание (оно относительно более сохранно, но также нарушается: автоматизированный способ замещается осознанным процессом побуквенного списывания, а нередко и просто копированием).

[…]

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 21 22 232425 26 Следующая ⇒