Ведение больных с легким обострением

Анафилактический шок

1. Выше места инъекции наложить жгут. Место введения лекарства обколоть 0, 1% раствором адреналина (0, 3-1 мл).

2. Ввести внутримышечно 0, 1% раствор адреналина в начальной дозе 0, 3-0, 5 мл, затем по 0, 3-0, 5 мл каждые 3-5 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния.

3. 120 мг преднизолона внутривенно. Последующие дозы глюкокортикоидов зависят от состояния больного и эффективности купирования шока.

4. Инфузионная терапия (реополиглюкин, раствор Рингера). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

5. При необходимости провести кислородотерапию.

6. При отсутствии эффекта от комплексной терапии немедленно выполнить интубацию, осуществить ИВЛ.

7. При остановке сердца, отсутствии пульса и давления показана срочная кардиопульмональная реанимация.

Терапия обострения БА

Ведение больных с легким обострением

Начальная терапия: В2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2, 5 мг, фенотерол 1 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение часа.

Если ответ хороший (ПСВ > 80%) – продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов.

Если ответ неполный (ПСВ 60-80%) в течение 1-2 часов или плохой ответ (ПСВ < 60%) - продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, добавить преднизолон внутрь 30 мг в сутки.

Ведение больных со среднетяжелым обострением

Начальная терапия: В2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2, 5 мг, фенотерол 1 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение часа

Ø ипратропиум бромид 0, 5–1 мл через небулайзер

Ø преднизолон внутрь 30-60 мг в сутки.

Если ответ хороший (ПСВ > 70%) – продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов и преднизолона 30-60 мг в сутки. Если ответ неполный (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы БА) в течение 1-2 часов или Плохой ответ ( РаО₂< 60 мм.рт.ст., РаО₂> 45 мм.рт.ст.ПСВ 50-30% в течение часа, состояние больного расценивается как угорожающее) – немедленно повторить введение В2-агониста, преднизолон внутрь 30-60 мг в сутки.

Ведение больных с тяжелым обострением в стационаре

В2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2, 5 мг, фенотерол 1 мг) через небулайзер

Ø Ипратропиум бромид 0, 5–1 мл через небулайзер

Ø Будесонид 0, 5 мг/мл через небулайзер

Ø Внутривенное введение преднизолона 200 мг каждые 6 часов

Ø Оксигенотерапия

Ø При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Купирование приступа почечной колики

1. Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитических средств:

баралгин 5.0 мл в/м;

кеторол 30 мг в/м, трамадол 5% 1.0 – 2.0 в/в, в/м в сочетании с дротаверином 2% 2- 4 мл., раствором атропина 0.1% 1.0 мл, платифиллина 0.2% 1.0 – 2.0 мл.

2. Введение наркотических анальгетиков со спазмолитическими средствами:

раствор омнопона, промедола 1% - 2% 1.0 в/м в сочетании с атропином или дротаверином, или платифиллином.

3. Выполнение блокады семенного канатика или широкой связки матки.

Гипертонический криз

Классификация гипертонических кризов (ГК)

Тип 1 – жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложненный, emergency)

Тип 2 – нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неослож-ненный, неотложный, urgency)

Тип 1 – наличие острого поражения органов-мишеней.

Возможные осложнения:

Ø кардиальные (острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты)

Ø цереброваскулярные (острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга)

Ø почечные (гематурия, острая почечная недостаточность)

Ø глазные (острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза)

Неотложная терапия – показана экстренная госпитализация, парентеральное введение препаратов, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

1. ГК с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда:

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0, 1% 10 мл на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия (5-100 мкг/мин), или изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия (10-100 мкг/мин)

Ø бета-адреноблокаторы внутривенно - метопролол (0, 1% 1 мл, суммарно до 5 мг), или анаприлин (0, 1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл), или эсмолол (0, 5 мг/кг в течение 1 минуты, далее 0, 05-0, 2 мг/кг/мин)

2. ГК с острой левожелудочковой недостаточностью:

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0, 1% 10 мл (изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл) на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия

Ø лазикс 40-80 мг (до 200 мг) в/в струйно

Ø эналаприлат первоначальная доза 0, 625 – 1, 25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1, 25 мг до максимальной дозы 5, 0 мг

3. ГК с острой гипертонической энцефалопатии:

Ø сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме)

Ø нифедипин 10 мг под язык

4. ГК с расслоением аорты:

Ø бета-адреноблокаторы – эсмолол в/в струйно 250 мкг/кг/мин, затем инфузия 25-50 мкг/кг/мин, или метопролол 0, 1% 1 мл, суммарно до 5 мг, или анаприлин 0, 1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл

Ø при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам – верапамил 0, 25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно

5. ГК на фоне длительного приема клофелина – клофелин 0, 01% 1 мл в/м или в/в.

6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно.

Тип 2 - не сопровождаются острым поражением органов-мишеней, не требуют экстренной госпитализации. Целесообразно применение пероральных препаратов с быстрым развитием гипотензивного эффекта

1. Каптоприл – 12, 5 мг – 25 мг per os или под язык

2. Нифедипин 0, 01 per os или под язык

3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, или бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол 12, 5 – 25 мг per os, лабеталол 200-400 мг).

4. Клонидин (клофелин) – 0, 075 мг – 0, 15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0, 6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.

Лечение гиперосмолярной комы

1. Устранение дегидратации:

В первые сутки введение 8-10 литров жидкости:

в первые 6 часов – 50%,

в последующие 6 часов – 25%,

в оставшиеся 12 часов – 25% суточной потребности.

В 1-ый час лечения вводят 1, 0 -1, 5 л 0, 45% р-ра хлорида натрия,

Во 2-ой час – 1000, 0 мл, 3-ий час – 800, 0-1000, 0 мл 0, 9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления, диуреза

При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводиться 5 % р-р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 г глюкозы

2. Устранение инсулиновой недостаточности:

Инсулинотерапия (инсулином короткого действия) проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в режиме « малых доз»

В первый час – вводят 10-15 ед. в/в болюсно или 16-20 ед в/м.

Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6-10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до уровня гликемии 13 – 14 млмоль/л. После чего, доза инсулина уменьшается до 1 -3 ед/час. При гликемии 11-13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа.

Восстановление содержания запасов электролитов в организме.

Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).

Уровень калия требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:

Стартовая доза хлорида калия 1, 0-1, 5 в первый час

В последующие часы, под контролем калия сыворотки крови:

При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3, 0 хлорида калия,

При калиемии 3-4 ммоль/л – 2, 0 хлорида калия

При калиемии 4-5 ммоль\л – 1, 0 хлорида калия.

При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.

Лечение гипогликемических состояний и

И гипогликемической комы

При гипогликемическом состоянии (гликемия от 3, 3 до 2, 0 ммоль/л) прием одного из ниже перечисленных легкоусвояемых углеводов:

Ø глюкоза 20 гр. на стакан воды;

Ø сахар 2–6 кусков (предпочтительно в растворенном виде);

Ø стакан фруктового сока или лимонада.

При отсутствии эффекта через 5 – 10 мин повторить прием одного из вышеперечисленных средств.

После купирования гипогликемии – прием медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша, картофельное пюре) 1-2 ХЕ для профилактики повторного приступа.

При гипогликемической коме (гликемия от 2, 0 до 1, 0 ммоль/л):

Ø глюкоза 40% в/в 20-80 мл (0, 2 – 0, 5 мл/кг), при необходимости до 120 мл.

Ø или глюкагон в/м, п/к 0, 2 – 0, 5 мг детям до 10лет,

1, 0 – 2, 0 мг лицам старше 10 лет.

После выведения больного из комы:

Ø продолжить лечение, пероральным приемом углеводов, поддержи вая уровень сахара крови не менее 10, 0 ммоль/л.

Ø дробное введение инсулина 2-4-6 ед. п/к под контролем гликемии в течение 2-3 суток.

Догоспитальный этап

1. Нитроглицерин 0, 0005 1 таб. под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Бета-адреноблокатор под контролем АД и ЧСС – анаприлин 20-40 мг, метопролол 25-50 мг

4. Обезболивание (см. ниже).

Госпитальный этап

1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:

фентанил 0, 005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл

дроперидол 0, 25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: САД менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст. – 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.

Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.

Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.

2. Нитроглицерин внутривенно 0, 1% 10 мл на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл 10 мкг/мин или 6-8 капель в час.

3. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.

4. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – внутривенно раствор анальгина 5% 4 мл, или баралгин 5 мл, трамал 100 мг, для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.

5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0, 75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.

6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).

7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.

Отек легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0, 1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0, 025% - 0, 5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.

8. ИВЛ при наличии показаний:

Ø падение насыщения артериальной крови О₂ до 90%,

Ø падение напряжения О₂ в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,

Ø клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

Ø прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

Ø нарастание ацидоза.

Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.

Неотложная терапия