Лечение острой надпочечниковой недостаточности

1. Заместительная терапия глюкокортикоидами.

Предпочтение должно отдаваться препаратам гидрокортизона, обладающим глюко- и минералокортикоидным действием. Препараты вводят в/в струйно и капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. Для в/в введения используют гидрокортизон натрия сукцинат (солу-кортеф), для в/м - гидрокортизона ацетат в виде суспензии.

Начинают с в/в введения 100-150 мг солу-кортефа струйно.

Затем 100-150 мг солу-кортефа растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в мин.

Одновременно с в/в введением солу - кортефа вводят в/м суспензию гидрокортизона ацетата по 50 –75 мг каждые 4-6 часов.

В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-800 мг, иногда 1000 мг и более.

В\в введение гидрокортизона прекращают при стабилизации систолического АД на уровне 100 мм. рт.ст. и продолжают в/м введение гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов с постепенным уменьшением дозы до 25- 50 мг и увеличением интервала введения до 2 раз в сутки в течение 4-5 дней.

При лечении гидрокортизоном дополнительного введения минералокортикоидов не требуется.

Устранение дегидратации и электролитных расстройств.

Ø В первые сутки вводится от 3, 0 до 4, 0 л изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы (без инсулина).

Ø При многократной рвоте в/в 10- 20 мл 10% р-ра хлорида натрия

Ø Полиглюкин в дозе 400, 0 мл – при необходимости.

Лечение кетоацидотической комы

1.Устранение дегидратации:

В первые сутки введение 6 – 8 литров жидкости:

в первые 6 часов - 50%,

в последующие 6 часов – 25%,

в оставшиеся 12 часов суток - 25% суточной потребности.

В 1–ый час лечения вводят от 0, 8 л до 1, 0 л 0, 9% р-ра хлорида натрия,

Во 2 –ой час 0, 8 л, 3 – ий час 0, 6-0, 5 л 0, 9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления

При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводится 5% р - р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 гр. глюкозы

2. Устранение инсулиновой недостаточности:

Инсулинотерапия проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в « режиме малых доз»:

В первый час - вводят одномоментно 10 –15 ед. в/в или 16 – 20 ед в/м.,

Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6 – 10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до уровня гликемии 14 ммол/л. После чего доза инсулина уменьшается до 1 –3 ед/час.

При гликемии 11 –13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа

Если через 2 часа от начала в/м введения инсулина гликемия не снижается, следует перейти на в/в введение инсулина, при отсутствии должного эффекта доза инсулина удваивается каждые 2 часа.

3. Восстановление содержания запасов электролитов в организме.

Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).

Уровень калиемии требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:

Ø Стартовая доза хлорида калия 1, 0 –1, 5 в первый час

Ø В последующие часы необходим контроль калиемии сыворотки:

Ø При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3, 0 хлорида калия,

Ø При калиемии 3 – 4 ммоль/л – 2, 0 хлорида калия

Ø При калиемии 4 - 5 ммоль\л - 1, 0 хлорида калия.

Ø При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.

4. Коррекция кислотно-щелочного равновесия.

Как правило, адекватная терапия кетоацидоза, назначенная выше, устраняет кетоацидоз и не требует введения щелочных растворов.

Однако, при рН артериальной крови до 7, 0 и ниже, а концентрации гидрокорбоната сыворотки становится менее 10 ммоль/л необходима парентеральная инфузия раствора гидрокарбоната натрия.

Следует вводить в/в капельно в течение часа 150 – 200 мл 4, 25% р-ра гидрокарбоната натрия. Одновременно в другую вену следует вводить дополнительно 1, 5 –2, 0 хлорида калия в растворе.

Неотложная терапия при отравлении этанолом (этиловым

Спиртом ) и суррагатами алкоголя

1. Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод.

2. Инфузионная терапия (реополиглюкин, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы в/в капельно в объеме 1 – 3 литра, при необходимости больше до стабилизации гемодинамики.

3. При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лазиксом (80 – 120 мг в/в)

4. При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.

5. В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.

6. Если заподозрена аспирация рвотными массами – санация дыхательных путей, назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Неотложная помощь при ангинозном статусе

Догоспитальный этап

1. Нитроглицерин 0, 0005 1 таб. под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Бета-адреноблокатор под контролем АД и ЧСС – анаприлин 20-40 мг, метопролол 25-50 мг

4. Обезболивание (см. ниже).

Госпитальный этап

1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:

фентанил 0, 005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл

дроперидол 0, 25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: САД менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст. – 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.

Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.

Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.

2. Нитроглицерин внутривенно 0, 1% 10 мл на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл 10 мкг/мин или 6-8 капель в час.

3. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.

4. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – внутривенно раствор анальгина 5% 4 мл, или баралгин 5 мл, трамал 100 мг, для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.

5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0, 75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.

6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).

7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.

Неотложная помощь при брадикардии,

Протекающей с приступом Морганьи Эдемса Стокса

1. Атропин 0, 1% раствор 1 мл – вводить внутривенно повторно через 3-5 минут до получения эффекта или до суммарной дозы 0, 04 мг/кг

2. Эуфиллин 2, 4% 10 мл внутривенно медленно, при неэффективности дозу повторить.

3. При неэффективности – дофамин внутривенно капельно (развести 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп вливания зависит от ЧСС и АД (средняя скорость 5-10 мкг/кг/мин)

4. Или адреналин внутривенно капельно (развести 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп зависит от ЧСС и АД (средний 2 мкг/мин)

5. При неэффективности – срочные показания для установки искусственного водителя ритма.

Отек легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0, 1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0, 025% - 0, 5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.

8. ИВЛ при наличии показаний:

Ø падение насыщения артериальной крови О₂ до 90%,

Ø падение напряжения О₂ в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,

Ø клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

Ø прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

Ø нарастание ацидоза.

Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.

⇐ Предыдущая 12