Средняя самооценка тревожности (10-0)

В течение различных временных периодов (On)

в различных экспериментальных условиях (Хп). N = 175

				Среднее
0?	Хп	02	03	изменение
				(снижение тревоги)
3.75				-3.75
4.17				-1.67
3.67		1, 8		-1.79
3.75	4-6	1, 02		-2.73
3.50		1, 05		-2.45
3.00	ю	1, 00		-2.00
4.00		, 71		-3.29
3.00		1, 00		-2.00

После исследования мы решили попробовать практику во внешней среде. Я сказал ему использовать самую эффективную для урежения ритуалов прерывающую технику; вся процедура заняла 85 дней. Каждый день ему было назначено определенное число ритуалов, которые он мог совершить. Он не мог осуществлять ритуалы, если выполнил свою дневную норму. Когда он достигал дневного лимита, он должен был вместо ритуала оспаривать свои мысли, находить внешние УС или делать что-то ассертивное. Он контролировал свою практику при помощи счетов. Ниже приводится запись его практики во внешней среде.

День	Разрешено ритуалов	Использовано ритуалов

386

Практикум по когнитивной терапии

Окончание табл.

День	Разрешено ритуалов	Использовано ритуалов












		15 '■ ■ *.
^эитуальное	поведение постепенно исчезало.


			g

На тот момент он выходил за свой дневной лимит, поэтому мы изменили подход. Каждую неделю ему предписывалось максимальное, но уменьшающееся число ритуалов. Если он выходил за норму в один день, он мог заимствовать из предписания на день следующий. Наконец на 70-й день он не исполнил ни одного ритуала.

70 2 0

71 2 1

72 2 2

73 2 0

74 1 0

75 1 1

76 1 0

77 1 0

78 1 0

Мы продолжали практику до тех пор, пока он окончательно не отказался от ритуалов.

Комментарий

В КРТ в качестве последнего шага мы всегда проводим с клиентами проработку техник в ситуациях реальной жизни. Без этой процедуры большинству клиентов кажется, что они не завершили свою работу.

Дополнительная информация

Необходимость практики во внешней среде в своих когнитивных техниках отмечалась рядом авторов (Bandura, 1977a, 1977b, 1982, 1984, 1995, 1996; Mahoney, 1993b; Meihenbaum, 1993).

Другие авторы отмечают, что практика во внешней среде — единственный необходимый компонент для поведенческих изменений и что работа над когнициями может оказаться поверхностной (Hawkins, 1992; Hayes, 1995; Skinner, 1953, 1974, 1991).

ИЗУЧЕНИЕ ДНЕВНИКОВ И ПРАКТИКА

Принципы

Всем когнитивным техникам свойственна одна главная проблема — терапевт не знает наверняка, сработает ли та или иная процедура. В целом неплохо иметь представление об их эффективности, поскольку они были проверены на тысячах клиентов в клиниках по всему миру. Однако каждый новый клиент, приходящий на терапию, представляет собой особую проблему, и мы не можем с полной определенностью сказать, что какая-то конкретная техника будет эффективна просто потому, что она помогала другим.

Лучше всего будет экспериментально определить, что работает для конкретного клиента в конкретной ситуации, а не следовать одной-двум излюбленным техникам. Самые простые, логичные и умные контраргументы могли помочь сотням клиентов, о них даже могут быть написаны многочисленные книги, но какой в них прок, если они не помогают клиенту, сидящему напротив вас?

Целью ведения дневника является помощь клиенту в экспериментальном определении и работе с наиболее эффективными опровержениями.

Метод

1. Попросите клиентов записывать все техники, которые показались им эффективными в снижении тревоги или других негативных эмоций.

2. Пусть клиенты оценивают каждую технику по ряду 10-балльных шкал: а) сила эмоции до работы с техникой; б) сила техники; в) продолжительность использования техники; г) сила эмоций после применения техники.

3. Лучшие техники — те, которые устраняют сильные негативные эмоции. Клиенты должны особенно тщательно и внимательно делать записи о тех техниках, которые устраняют или снижают интенсивность приступов тревоги и тяжелых депрессивных эпизодов.

4. После того как было собрано достаточное число работающих техник, попросите клиента отобрать те, которые производят самое существенное снижение в интенсивности негативных эмоций. Затем проинструктируйте клиента создать целую серию новых техник, в которых акцентируются ключевые моменты ранее удавшихся процедур.

5. Попросите клиента продолжать совершенствовать техники методом проб и ошибок. В конце концов клиент должен сформировать несколько сильных и эффективных техник.

6. Во многих случаях полезно также будет попросить клиента припомнить все техники, которые они использовали в своей жизни, чтобы избавиться от тех же или подобных мыслей. Часто бывает, что техники, которые работали хорошо в прошлом, сработают и в будущем.

Пример. История Давида

Ниже следуют некоторые выдержки из рабочего дневника клиента, которого мы будем называть Давидом, 31-летнего специалиста, у которого на протяжении нескольких лет случались приступы тревоги. Пусковым механизмом этих приступов каждый раз была мысль, что он сойдет с ума.

Приступы начались после того, как один из родственников Давида был госпитализирован по поводу тяжелых эмоциональных проблем. Несмотря на то что у Давида симптомов психоза не наблюдалось, он жил в смертельном страхе стать шизофреником. У него начиналась тревога каждый раз, когда он сталкивался с людьми, фильмами или разговорами об умственном помешательстве или аномальном поведении любого рода. Один год психоаналитической терапии и шесть месяцев бихевиоральной десенсибилизации его тревогу не снизили.

Давид не имел возможности регулярно посещать терапию, поэтому мы решили использовать дневниковую технику, которую можно выполнять дома. Периодически он отчитывался мне по телефону.

В течение года он тщательно фиксировал все техники, которые оказывались эффективными в снижении тяжести приступов паники. Раз в месяц он должен был оценить эффективность каждой техники.

На основе своего исследования Давид смог создать еще более эффективные техники, значительно снижающие частоту и интенсивность приступов тревоги на протяжении года. Он продолжал вести дневник и после окончания нашей терапии. Через три года он окончательно избавился от приступов тревоги.

Выдержки из дневника Давида

(Это наиболее эффективные техники, которые он испробовал во время приступов тревоги. Приводится также рейтинг их эффективности.)

Техника № 145. Взгляни на свою тревогу следующим образом — это всего лишь катастрофицирование. Вспомни о неприятностях, которые есть у других, и насколько несчастны они из-за них. Твои проблемы менее существенны, а катастрофицируешь ты гораздо больше (Давид оценил эффективность этой техники в 2, 4 балла по 10-балльной шкале).

№ 146. Страх, который ты испытываешь сейчас, тот же, что и многие годы назад. Единственное различие состоит в том, что это ощущение ты называешь сумасшествием (3, 4/10).

№ 147. Посмотри на реальность. Игнорируй свои эмоции (2, 9/10).

№ 148. Недостатки во мне — это недостатки в жизни (1, 9/10).

№ 149. Вспомни и проследи историю своего катастрофизиро-вания. Это то, что ты делаешь прямо сейчас. Остановись! (5, 7/Ю)

№ 150. Не пытайся ты так усиленно избавиться от своих эмоций. Твоя тревога не настолько ужасна — концентрируясь на ней, ты ее только усугубляешь. Дай ей время, и она пройдет сама. Считай, что это простуда — временная неприятность, которая не требует особого внимания (7, 3/10).

№ 151. Стань чрезвычайно уверенным и целеустремленным (3, 7/10).

№ 152. Ты снова все драматизируешь. Стань реалистом (5, 2/10). № 153. У тебя уже было более 300 приступов паники. Каждый раз ты боялся, что сходишь с ума, но ничего не происходило. Так велика ли беда! Это всего лишь еще один приступ (8, 1/10).

№ 154. Ты беспокоишься, потому что научился этому, но ты можешь и разучиться (4, 6/10).

№ 155. Ты можешь пережить непродолжительный испуг. Ты не должен от него избавляться или изводиться каждый раз, как чувствуешь небольшое расстройство (4, 1/10).

№ 158. Ты ощущаешь тревогу в этой ситуации, потому что думаешь, что ты должен ее чувствовать. Если бы ты думал, что должен волноваться из-за того, что вытираешь нос, то вытирание носа провоцировало бы твою тревогу (3, 6/10).

№ 159. У тебя нет выбора. Если тебе суждено сойти с ума, то ты и сойдешь с ума. Ты не можешь это предотвратить, что бы ты ни делал. Поэтому пока ты можешь быть вполне счастливым. Так давай, наслаждайся жизнью, пока можешь (8, 9/10).

№ 160. Пора вырасти! Хватит быть маленьким ребенком! Небольшой страх тебя не убьет (1, 0/10).

№ 161. Дай себе передышку! Нет смысла обвинять себя за этот страх. Ты не хотел его получить, поэтому прекрати себя мучить (4, 4/10).

Когда мы говорили с Давидом после того, как ему удалось избавиться от тревоги, он сказал, что окончательно его страх устранили две техники. Первая — это идея о том, что его страх не имеет никакого отношения к помешательству, это всего лишь выученная фобия. Вторая — о том, что цель человеческой жизни состоит не только в том, чтобы защищать себя от малейших страхов. На нашей планете мы являемся доминирующей популяцией, потому что исторически мы брали на себя риск. Никто из нас не застрахован. Зачатки этих идей можно увидеть в дневнике Давида.

Текущее состояние Давида: у него не было значительной тревожности уже более 15 лет. Оглядываясь на то, что ему пришлось сделать для того, чтобы избавиться от нее, он приходит к выводу, что номер 159 в его дневнике был ключевым. «У тебя нет выбора. Если тебе суждено сойти с ума, то ты и сойдешь с ума. Ты не можешь это предотвратить, что бы ты ни делал. Поэтому пока ты можешь быть вполне счастливым. Так давай, наслаждайся жизнью, пока можешь (8.9/10)».

Давид заставил себя принять свою тревогу. Принятие выражалось не только в словах, это было твердое, глубокое убеждение. Он все время сам создавал свою тревожность, в то же время требуя от себя от нее избавиться. Он говорил себе, что это было абсолютно ужасно, кошмарно, катастрофично, что у него были приступы тревоги, что это выявляло его глубинную слабость, что он не вынесет жизни с ним и что он любой ценой должен от него избавиться. В конце концов он сказал себе: «Ну и черт с ним. Я слишком много времени потратил в своей жизни, чтобы избавиться от этой тревоги. Больше я не хочу выбрасывать зря свое время. Плевать, что я должен жить с приступами паники. Мне просто придется. Надо жить дальше». Когда он в это поверил, приступы тревоги у него прекратились. Эллис прав — когда Давид избавился от мучавшей его идеи долженствования, он избавился от своего страха.

Комментарий

Этот клиент нашел ведение дневника очень ценным, хотя стоит упомянуть, что он был хорошо осведомлен в психологии и много читал по вопросам когнитивно-бихевиоральнои терапии в течение года, когда он посещал консультации. Обычно клиентам необходимо больше помощи от своего терапевта.

Дополнительная информация

Прогофф (Ira Progoff, 1977, 1992) разработал исчерпывающий комплекс методов, называющийся интенсивной журнальной терапией и предполагающий использование дневников и журналов в психотерапевтических целях. В противоположность нашим процедурам его подход имеет психодинамическую основу.

УПРАВЛЯЕМАЯ ПРАКТИКА

Принципы

Управляемая практика объединяет несколько когнитивных техник в одном упражнении. Так как многие клиенты пропускают мимо себя тонкости, которые содержатся в когнитивной терапии, они нуждаются в пошаговом управлении от процедуры к процедуре и исправлении ошибок, если таковые случаются. После нескольких практических сеансов клиенты обычно осваивают технику достаточно хорошо, чтобы применять унифицированные процедуры в ситуациях реальной жизни.

Метод

1. Подсоедините к своему клиенту датчики биологической обратной связи (ЭКГ, ЭМГ, КГР). Снимите данные за пятиминутный период, чтобы получить фоновое считывание.

2. Внушите расслабленность. Уместны будут стандартная релаксация, гипноз, глубокое дыхание, розовый или белый шум, образы природы или снижение показателей биологической обратной связи. Дайте клиенту возможность установить свое внимание на выбранном измерении биологической обратной связи, перед тем как продолжать дальше.

3. Подготовьте иерархию сцен, вызывающих расстройство, попросите клиента представить первую из иерархии сцену.

4. Попросите клиента сказать вам, какое убеждение вызывает у него боль. Предоставьте ему время на этом шаге, чтобы он смог артикулировать убеждение в одном-двух ключевых предложениях.

5. Помогите клиенту определить философию, лежащую в основе каждой мысли. Зондирующие вопросы типа «И что из того, если?.. Что такого ужасного, если?..» могут использоваться для того, чтобы докопаться до центральных убеждений.

6. Проанализируйте каждое ключевое убеждение и помогите клиенту решить, полезно ли оно или нет.

7. Если ключевое убеждение не полезно, помогите клиенту его опровергнуть и оспорить настолько глубоко, насколько это возможно, используя все доступные доказательства для выявления его ложности. Продолжайте «атаку» до тех пор, пока датчики биологической обратной связи не покажут снижение болезненных эмоций.

8. Повторяйте упражнение, ускоряя процедуру, до тех пор, пока во время представления сцены клиентом данные его биологической обратной связи будут оставаться на одном уровне.-

9. Попросите клиента говорить вслух на протяжении всей процедуры. Это даст вам возможность оценить способность клиента к опровержению и оспариванию.

10. Запишите сеанс на кассету и попросите.клиента работать с ней 4-5 раз в неделю в течение нескольких недель.

Пример. История Мартина

Следующая запись представляет собой выдержку из сеанса управляемой практики с Мартином, 35-летним образованным мужчиной со множеством проблем. Мартин колебался между периодами тревоги и депрессии, в прошлом злоупотреблял наркотиками и алкоголем и избегал любой деятельности, связанной с риском.

После нескольких сеансов мы нашли ядро философии Мартина: он считал, что все должны его уважать, в любой ситуации, которую только можно себе представить. Он паниковал от самой мысли об отвержении и чувствовал себя глубоко подавленным, если это случалось. Вероятно, он усвоил эту навязанную извне философию от отца-перфекциониста, который ожидал от него невероятных достижений. Как и у других клиентов с подобным окружением, он ощущал, что никогда не сможет завоевать уважение отца.

Мартин постоянно искал уважения. Он ощущал напряженность каждый раз, когда предвидел неприятие, и компенсировал это увеличением своих перфекционистских требований к себе, создавая сильное внутреннее давление. Его тревога затем перерастала в панику, что только приводило к еще большему неуспеху. Загнанный в замкнутый круг, он удваивал требования к себе, пока не остался лишь один выход — обратиться к наркотикам и алкоголю, чтобы унять боль.

Для обучения Мартина релаксации использовалась биологическая обратная связь. Снимались показатели его кожного сопротивления. Аппарат имел диапазон кожного сопротивления от 5000 до 3 000 000 Ом и измерительной чувствительностью < 0, 2% от основного сопротивления O.sF(.OSC). Сигналы поступали от наружных электродов, установленных на кончиках пальцев. Выходные данные предоставлялись измерительным прибором двойной чувствительности, имевшим 40 делений, которые можно было заменять сдвигом на порядок выше или ниже еще 40 добавочных делений и получать диапазон в 80 единиц.

В течение первых 15 минут сеанса Мартин отрабатывал релаксацию, контролируя кожную проводимость, которая снизилась на 35 единиц. Он удерживал этот уровень в течение пятиминутного периода контрольного считывания, после которого измерительный прибор был установлен на уровне оси нулевого отклонения.

Ниже следует запись инструкций, которые я давал Мартину. Цифры в скобках обозначают количество затраченного времени и снижение (-) или повышение (+) показателей кожно-гальваничес-кой реакции (КГР).

Закройте, пожалуйста, глаза и представьте следующую в вашей иерархии сцену, которая вызывает у вас тревогу. Представьте ее себе как можно отчетливее при помощи всех видов ощущений. Когда вы ее увидите, дайте мне знать легким поднятием пальца (43 секунды; + 12).

(Мартин представил себя на работе. После очередного повышения он стал возглавлять коллектив из 20 человек, с которыми проработал как с коллегами несколько лет.)

Очень хорошо. Теперь продолжайте представлять ситуацию, но сосредоточьтесь на том, что вы себе говорите. Потратьте на это времени столько, сколько необходимо, но обращайте внимание только на первые возникшие в уме мысли, связанные с тревогой. Попытайтесь их ухватить и сформулировать в одном предложении. Укажите мне, когда будете готовы (23 секунды; +16).

Теперь, как мы говорили об этом раньше, посмотрите, что находится под поверхностью. Представьте, что ваши мысли образуют перевернутую пирамиду. На вершине находятся поверхностные убеждения, но на той одной, что лежит в основании, держатся все остальные. Двигайтесь книзу пирамиды, пока вы не дойдете до ее вершины. Взгляните на первое убеждение и задайте себе вопрос: «И что из того, если?..»

(Его первой мыслью было то, что все будут рассержены из-за того, что его поставили над ними.)

Я попросил его опровергнуть эту мысль вопросом: «И что из того, если они рассердятся? »

Я сказал: «Вы не ограничены во времени, подождите, пока появится ответ» (12 секунд).

«Они тогда не будут уважать и любить меня». Продолжайте задавать себе вопрос: «Что из того, если?..» или «Почему? » Подождите, пока у вас возникнет ответ, и переходите к следующему утверждению. Продолжайте до тех пор, пока вы не сможете найти дальнейших убеждений (1 минута; +8).

(Основной мыслью, которую смог выявить Мартин, была: «Будет просто ужасно, если кто-то не будет меня уважать».)

Продолжайте представлять ту же ситуацию и повторяйте про себя мысли, пока не будете уверены, что запомнили их. Покажите, когда закончите (55 секунд; +8).

Сейчас просто расслабьтесь. Пусть ваши мышцы станут мягкими, слабыми и безвольными (30 секунд; -8).

Продолжайте расслабляться, однако отстранитесь от себя и начинайте поочередно просматривать каждую мысль. Хладнокровно, объективно и бесстрастно решите, истинна или ложна каждая мысль, используя все техники, которым я вас учил раньше. Во времени вы не ограничены, однако вы должны убедиться, что вынесли самое объективное, на какое способны, решение (1, 5 минуты; +6). (Он решил, что первая его мысль была верной, а следующие две — неверными.)

Вообразите себе ситуацию снова и представьте, что у вас возникла первая мысль, которую вы оценили как ложную. Подождите, пока она не станет отчетливой у вас в уме (54 секунды; +10).

Теперь опровергайте, оспаривайте и нападайте на эту мысль всеми доступными способами. Убедите себя, что она ложна, используя все доказательства, какие вы только сможете найти. Покажите, когда будете готовы (4 минуты; +2).

Возьмите следующее убеждение, которое, как вы знаете, но не вполне еще в этом убедились, логически ложно, и проделайте с ним то же самое. Оспаривайте его, как это только возможно, до тех пор, пока не почувствуете себя более уверенным в обратном (2, 5; -3). Хорошо, теперь снова расслабьтесь (45 секунд, -20). Теперь просто ради проверки представьте эту сцену так же, как и в первый раз (98 секунд; -12).

Мы повторяли упражнение еще дважды, каждый раз увеличивая скорость. Когда контрольная сцена представлялась в последний раз, показания КГР Мартина были -27 от осевой линии состояния релаксации, где они и оставались на протяжении сеанса. На последующих сеансах мы использовали ту же технику для снижения тревоги относительно других элементов его иерархии.

Комментарий

Техника управляемой практики — чрезвычайно ценный терапевтический подход. Почти все клиенты практикуют ее в процессе терапии. Многие исследования, которые помогли установить ключевые принципы когнитивной реструктурирующей терапии, были извлечены из этой техники. Без управляемой техники терапевт никогда не сможет убедиться, что клиент знает, как опровергать дезадаптивные убеждения. С ее помощью терапевт может выявить и скорректировать, массу основных проблемных слов.

Дополнительная информация

Вариации управляемого оспаривания были описаны в пяти предыдущих работах (Casey & Me Mullin, 1976; Me Mullin, 1986; Me Mullin, Assafi, & Chapman, 1978; Me Mullin & Casey, 1975; Me Mullin & Giles, 1981). Было разработано целое направление психотерапии, основанное на управлении воображением (Leuner, 1969).

⇐ Предыдущая 30 31 32 33 343536 37 38 39 Следующая ⇒