ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Принципы

Существуют три базовые модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больными пациентами. Я кратко остановлюсь на первых двух и остальную часть главы потрачу на описание третьей.

Модель редукции стресса

Различные когнитивные терапевты утверждают, что критические жизненные события, проинтерпретированные посредством дезадаптивных схем, приводят к стрессу и в некоторых случаях вызывают психотические эпизоды. Согласно этой теории, если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов также уменьшится, даже если биологический компонент останется неизменным. Различные методы, использовавшиеся терапевтами для снижения стресса у клиентов, включают в себя: модификацию убеждений для уменьшения галлюцинаций и бреда; вербальное оспаривание в помощь клиенту контролировать свой бред; рефокусиру-ющие техники, чтобы помочь клиенту сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах; реинтерпретация, которая помогает клиентам по-новому истолковать свой патологический опыт; навыки совладания, такие, как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей; обучение небредовым ответным реакциям на конкретные социальные ситуации; повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии и обучение проверке реальности. Некоторые из этих техник были разработаны для невротичных клиентов и были перенесены на использование с тяжело психически больными пациентами.

Модель реабилитации от когнитивного дефицита

Когнитивная и нейропсихологическая реабилитация в последнее время стоят в центре исследовательского интереса. Техники нацелены на помощь пациентам в приобретении навыков снижения когнитивного дефицита, который сопутствует их заболеванию. Специфические техники были разработаны для увеличения объема внимания, концентрации, психомоторной скорости, когнитивной гибкости, улучшения обучаемости, формирования понятий, слуха, когнитивного настроя и памяти. Многие техники изначально были разработаны для больных с повреждениями мозга, но недавно они были адаптированы для психотических пациентов (Jacobs, 1993).

Модель принятия-интеграции

Модель принятия-интеграции подчеркивает биохимическую основу психозов, но не утверждает определяющее значение внешнего стресса, критических жизненных событий или когнитивного дефицита. Психозом считается заболевание мозга, с которым необходимо поступать так же, как и с любым подобным нарушением. Модель опирается на исследования, проведенные за последние 30 лет, которые подтверждают биохимическую этиологию хронических психических заболеваний. В этих исследованиях описываются генетические первопричины, подтверждающиеся изучением близнецов, приемных детей и молекулярной биологии. Они также включают в себя открытия касательно грубых мозговых нарушений, таких как увеличение желудочков, мозговая асимметрия, легкие неврологические симптомы, вызванные неадекватными внутриматочными условиями, и отклоняющиеся биохимические процессы (Carson & Sanislow, 1993; Maher, 1988).

Для модели принятия-интеграции безоговорочным является то, что тяжело психически больные (ТПБ) пациенты имеют нейрохимическую недостаточность и что традиционные когнитивные процедуры, созданные главным образом для невротичных пациентов, вряд ли будут значимо на них воздействовать. Когнитивные вмешательства могут оказаться в некоторой степени полезными, но психотерапевтические попытки типа редукции стресса, модификации бреда или тренинга когнитивных навыков, скорее всего, не возымеют действия на основные проблемы пациента, потому что они по сути биохимические.

Принятие пациента — ключевой психотерапевтический постулат модели. Пациент должен знать, что у него серьезное биохимическое нарушение, и приспособить свою жизнь так, чтобы лучше справляться с эффектами заболевания. Часто приводится наиболее распространенный непсихиатрический пример — люди, больные диабетом, могут жить вполне нормальной жизнью, пока они признают у себя заболевание, принимают инсулин в соответствии с назначениями и подбирают диету и стиль жизни. Если диабетик будет отрицать у себя болезнь, он окажется в серьезной опасности. Точно так же ТПБ-пациентам необходимо признать у себя психическое расстройство, принимать психотропные препараты и приспособить свою жизнь.

Чем сильнее бионеврологическое нарушение, тем больше необходимость принятия ТПБ-пациентом своего состояния. Целью терапии является не только параметр процесса редукции психотической симптоматики (что часто справедливо для модели уязвимости-стресса), а, скорее, в конечном итоге проживание клиента в наименее ограничивающем окружении, которое только возможно. Идеальный исход для пациентов — это успешная интеграция с обществом без постоянной необходимости в госпитализации.

Метод

1. Систематично и целенаправленно расскажите клиенту о его психическом заболевании.

2. Задайтесь целью обучить его принятию, а не снимайте стресс. Уровень стресса не должен снижаться до нулевого, некоторая доля стресса обеспечит мотивацию выхода из больницы.

3. Когда пациент готов к этому, скажите ему его диагноз и точно объясните, почему специалисты, работающие с ним, пришли к такому диагнозу.

4. Каждому пациенту дайте пособие, состоящее из 8-10 страниц и написанное специально для него, в котором бы описывалось само заболевание, его возможные причины и что конкретно должно быть сделано, чтобы справиться с ним.

5. Требуйте от пациента посещения специальных занятий, на которых дается представление о медикаментах, психическом заболевании и о том, как распознать и справиться с симптомами.

6. Расскажите пациенту о том, какие убеждения приведут его выписке и возвращению к обществу, а какие — вредны для него и будут удерживать его в клинике. Используйте любой когнитивный подход, который будет способствовать рациональному восприятию (Olevitch & Ellis, 1995).

7. Пригласите пациентов, принявших свое заболевание и интегрировавшихся в общество, и попросите их поделиться тем, как они научились справляться с отрицанием.

8. Не стоит открыто противоречить отрицанию клиентом заболевания, попросите его почитать о психических болезнях (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Объясните, что это обязанность клиента, находясь в больнице, больше узнавать о психических расстройствах и медикаментах, и что его выписка частично будет зависеть от того, насколько хорошо он усвоил материал.

9. Создайте терапевтическое общество с «когнитивной атмосферой», чтобы ускорить когнитивные изменения (Wright, 1996; Wright, Thase, Beck, & Ludgate, 1993).

10. Многие тяжело психически больные пациенты будут упорно отрицать любой намек на то, что они психически нездоровы. Любая неприкрытая попытка изменить эту когницию приводит к сильнейшей реакции — они могут уйти с терапии, вер-бально, а в некоторых случаях даже физически атаковать терапевта.

Мы проводим эксперимент с техникой, в которой для уменьшения отрицания используется постепенная адаптированная практика. На групповых или индивидуальных сеансах мы показываем пациентам двойные и скрытые образы, подобные рассмотренным в главе 9, предлагая их по очереди, начиная с самой простой картинки и кончая самой сложной. Процедура обычно занимает несколько недель. Мы обучаем пациентов находить скрытые изображения и видеть двойные.

В течение этих сеансов мы никоим образом не упоминаем о психических болезнях или их симптомах — мы просто учим клиентов различать изображения на картинках.

Мы предполагаем, что навык различения образов может помочь клиенту наконец увидеть свое заболевание, поскольку для этого требуются подобные преобразования. В обеих ситуациях пациенты должны уметь: а) принимать помощь от других; б) не бросать поиски; в) сначала попробовать небольшие изменения; г) много практиковаться и д) продолжать стараться смотреть на вещи по-новому. Как только они добились успехов с изображениями, мы постепенно знакомим их с их личными когнициями и учим их, как изменить свои мысли.

Примеры

Возможно, самые лучшие примеры убеждений пациентов с серьезными психическими расстройствами, научившихся принимать свое заболевание, — это комментарии двух пациентов, Келли и Рэн-ди (Me Mullin, Samford & Kline, 1996).

КЕЛЛИ: 15 лет назад у меня диагностировали биполярное аффективное расстройство... Как и многие образованные люди, я была очень упряма. Я не хотела признавать у себя эту очень серьезную проблему. Я отрицала фактически, что у меня маниакально-депрессивный психоз. Больше года я не могла смириться, пока это не вышло из-под контроля, что я должна сдаться и стать одной из тех людей и принимать эти лекарства, которые я называла литием (выделила она)... Мне бы хотелось, чтобы люди поняли, что психические расстройства — это прежде всего болезнь. Это как диабет, гипертония, как другие болезни, при которых принимают лекарства для стабилизации проблем, присущих данной патологии.

РЭНДИ: У меня было диагностировано шизоаффективное расстройство, и я нахожусь под врачебным наблюдением вот уже больше 30 лет. Много лет я не знал, что болен. Я не осознавал, что у меня не все в порядке. Я просто чувствовал, что был не такой, как все, и, конечно, это было не самое хорошее чувство... Мне не понравилась идея принимать лекарства. Для меня это было очень непривычно, и я еще несколько лет потратил на то, чтобы походить из одного места в другое и понять, что у меня действительно есть проблемы и что мне нужно наблюдение медиков, а также психотерапия.

Комментарий

Инсайт и принятие — сложные понятия, вмещающие в себя множество значений (Greenfeld, Strauss, Bowers, & Mandelkern, 1989). Однако тот тип инсайта, что позволяет тяжело психически больным пациентам жить в обществе, немного специфичен. Интервью с пациентами, оказавшимися в состоянии остаться в обществе, показали, что принятие ими психического заболевание состоит из трех частей. Первая, интернальная — они были убеждены в том, что их проблемы носят биохимический характер и вызваны не только плохим окружением или плохим воспитанием. Вторая, глобальная — они признавали, что их проблема пронизывает практически все аспекты их жизни и не является просто изолированной ее частью. Третья, стабильная — они знали, что их болезнь не пройдет в течение нескольких дней, недель или месяцев и что, используя достижения медицины, они смогут справляться с ней всю оставшуюся жизнь.

Мартин Селигман обнаружил, что индивидуумы, чье принятие включало все три компонента (интернальная, глобальная, стабильная), были в большей степени подвержены риску депрессии и в особенности выученной беспомощности (Seligman, 1975, 1994, 1998). В его исследовании эти три фактора были неблагоприятными, но в настоящей работе они оказались полезными. Почему такое расхождение?

Один ответ состоит в том, что различные типы пациентов видят разные реальности. Депрессивные пациенты обычно ката-строфицируют реальность. Они отрицают, что могут контролировать события, которые на самом деле зависят от них. Как отмечает Селигман и его коллеги, интернальные, глобальные и стабильные атрибуции приводят к беспомощности и влияют на отказ от попыток. Реальность депрессивных клиентов сильно отличается от реальности тяжело психически больных пациентов, которые зачастую минимизируют степень своего заболевания. Пациенты с серьезными психическими расстройствами должны считаться с суровой реальностью своего собственного биохимического расстройства, на которое они могут влиять, но не могут полностью контролировать. Им придется считаться с такой действительностью на протяжении всей своей жизни.

Сходным образом атрибутивный стиль, столь полезный для депрессивных пациентов, может оказаться очень вредным для ТПБ-пациентов. Приписывание своего психического нездоровья внешним факторам (экстернальный стиль) способствует тому, что пациент с тяжелым психическим заболеванием приходит к убеждению, что все, что ему нужно сделать, чтобы исчезли его психотические симптомы, это переехать, найти другую работу или выбраться из больницы. Вера в то, что галлюцинации и бред — явления временные (нестабильный стиль), толкает к отказу от медикаментов после выписки, потому что он надеется, что симптомы исчезнут через несколько дней. Вера в то, что проблемы невелики (специфический стиль), может сохранить самооценку, однако она также помешает ему признать, что психическое заболевание требует некоторых соответствующих изменений в их жизни.

Точную природу когниций принятия можно рассматривать лишь теоретически, однако представляется, что центральной темой является отрицание психического заболевания (см. рис. 12.1). Поскольку большинство госпитализированных пациентов не верят в то, что у них серьезные проблемы, они не видят повода к приему лекарств. Как сказал один пациент: «Я не больной, и никакие таблетки мне не нужны». В основном они обвиняют других — семью, докторов, суд, — чтобы придумать объяснение тому, почему они находятся в психиатрической больнице. «Мне

Рис. 12.1. Центральные убеждения повторно госпитализированных психически больных пациентов

приписал это судья», «Я не сделал ничего странного», «Я был в ударе». Эти когниций поддерживают у них нереалистически высокую самооценку («Я произвожу на людей замечательное впечатление, нет у меня никаких нарушений») и возвращают их к отрицанию у себя психического заболевания («Стоящие люди не могут быть помешанными»).

Напротив, пациенты, вернувшиеся к обществу, смирились со своим заболеванием. Они верят, что, для того чтобы справиться с болезнью, им необходим прием медикаментов. Они осознают, что отвечают за свою госпитализацию, которая происходит обычно из-за прекращения ими приема лекарств. У них высокая самооценка («Я себе нравлюсь»), но она условна («Если я перестану пить лекарства, я могу стать «не очень хорошим» человеком», см. рис. 6.5).

Дополнительная информация

Модель редукции стресса

Многие терапевты, занимающиеся редукцией стресса, называют свою теорию моделью уязвимости-стресса (vulnerability-stress model) (Avinson & Speechley, 1987; Birchwood & Tarrier, 1994; Brenner, 1989; Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; Kingdon & Turkington, 1991a, 1991b, 1994; Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein, 1984; Nuechter-lein& Dawson, 1984; Goldstein & Ventura, 1989; Perris, 1988, 1989, 1992; Perris, Nordstrom & Troeng, 1992; Perris & Skagerlind, 1994; Zublin & Spring, 1977).

⇐ Предыдущая 32 33 34 35 363738 39 40 41 Следующая ⇒