КОГНИТИВНОЙ РЕСТРУКТУРИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ: КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

Принципы

Проведение когнитивной терапии — это и наука, и искусство. Необходимо освоить тысячи техник, и несмотря на то, что изучить ключевые научные принципы можно, пройдя академический курс или прочитав несколько хороших учебников, на то, чтобы узнать все тонкости искусства, требуется значительно больше времени. 25 лет наблюдая за студентами, я пришел к выводу, что новички не должны первые два года своей клинической практики проводить когнитивную терапию самостоятельно, причем в это время раз в неделю должны просматриваться и критиковаться супервизором аудио- и видеозаписи их консультаций, это предполагает также продолжение ими обучения помимо сеансов.

Несмотря на многообразие навыков, которые нужно освоить, есть несколько ключевых принципов, которым терапевт, для того чтобы когнитивная терапия была эффективной, должен обучить своих клиентов. Ниже следует список наиболее существенных вопросов.

1. Делает ли клиент различие между ситуацией, мыслями и эмоцией, или он путает эти три понятия? Напомните ему о том, что ситуация — средовая, внешняя по отношению к организму переменная, мысли обрабатываются во фронтальной зоне, эмоции являются реакцией подкорки (см. главу 1 «Сеанс первый: обучение базовой формуле»).

2. Согласен ли ваш клиент с тем, что эмоции вызывают мысли, а не ситуация? Нет смысла продолжать когнитивную терапию, если клиент считает, что внешние физические события являются причиной его эмоций (см. главу 1 «Предоставление доказательств тому, что мысли определяют эмоции»).

3. Удалось ли клиенту найти центральные убеждения, связанные с их эмоциональными реакциями? Если убеждения, с которыми вы работаете, не имеют отношения к эмоциям клиента, то изменение этих убеждений не устранит эмоции. Первый шаг в когнитивном консультировании всех типов — четко идентифицировать наиболее общее убеждение, вызывающее проблемы клиента. Убеждения, в которых клиент отдает себе отчет, зачастую являются лишь поверхностными мыслями, терапевту обычно приходится в течение нескольких сеансов исследовать убеждения клиента, чтобы выявить центральное (см. главу 2 «Определение убеждений»).

4. Понимает ли клиент негативное влияние своих убеждений на свою жизнь, или же он считает, что его мысли не имеют никакого отношения к тому, что он чувствует и как себя ведет? (см. главу 1 «Насколько могущественны внешние силы? »).

5. Видит ли клиент взаимосвязь между одной мыслью и другой? Понимает ли он, что его страх в магазине в своей основе тот же, что и страх в ресторане, в лифте или в конференцзале? Могут ли они нарисовать когнитивную карту этих взаимоотношений? (см. главу 3 «Группы убеждений»).

6. Понимает ли он необходимость анализа полезности и ложности своих убеждений, или он считает, что само чувствование чего-либо утверждает его истинность (см. главу 6 «Поиск уважительной причины»).

7. Может ли он успешно проанализировать свои утверждения и принять решение об их полезности и ложности? (см. главу 6 «Логический анализ»).

8. Принял ли он идею о том, что если мысль логически неверна, ее лучше изменить? (см. главу 6 «Утилитарные доводы»).

9. Есть ли у вашего клиента желание идти против своих убеждений? Сформирована ли у него мотивация к использованию различных методов (опровержение, перцептивный сдвиг, ре-синтезирование) для их изменения, или он просто плывет по течению безо всякого желания над чем-либо работать? (см. главу 4 «Контратака» и «Форсирование выбора»).

10. Достаточно ли он практикуется с техниками? (На некоторые убеждения может понадобиться год или больше практики.) К сожалению, многие клиенты верят в волшебство и думают, что один день оспаривания возместит 15 лет иррационального мышления. Клиенту необходимо практиковаться в течение длительного периода времени, а не только тогда, когда он находится в кризисе (см. главу 11 «Практические техники»).

11. Как он применяет техники — механически или с пониманием лежащей в их основе концепции? (см. главу 8 «Транспонирующие образы» и главу 9 «Наведение мостов»).

12. Не изменил ли он вашу процедуру настолько, что был разрушен активный терапевтический элемент? Креативность клиента должна поощряться, но вам необходимо удостовериться, что он не изменяет технику настолько, что она становится неэффективной.

13. Признает ли ваш клиент то, что терапевт не имеет власти изменить его убеждения и что только он сам может это сделать? Признает ли он консультативные отношения похожими, скорее, на отношения типа ученик—учитель, чем пациент—врач, или он ждет, чтобы вы его излечили?

14. Не являются ли ожидания клиента относительно эффективности терапии столь низкими, что они говорят о ее несостоятельности? Исследования по самоэффективности достаточно определенны в этом вопросе; если клиенты ожидают неудачи, они будут исподволь делать то, что оправдает их предсказания (см. главу 2 «Самоэффективность»).

15. Не думает ли клиент о том, что другой подход или другой терапевт больше ему поможет? Он может не прилагать никаких усилий к вашей терапии, если считает, что тот, второй, лучше. Предложите ему сначала попробовать другой подход и затем вернуться к вам, если он окажется неэффективным.

16. Делает ли клиент домашнее задание, или он работает только во время ваших терапевтических сеансов? Один час продвижения по верному пути не заменяет 112 часов работы в ложном направлении (см. главу 1 «Усвоение понятий»).

17. Не могут ли ваши техники быть неэффективными потому, что клиент их саботирует? (см. главу 12 «Как справиться с саботажем клиента? »).

18. Не заметили ли вы, что некоторым из ваших клиентов трудно изменить убеждения, которые связаны с их личным или культурным прошлым? Изменение мыслей подобного рода часто порождает чувство вины, вам, возможно, придется вырывать эти убеждения с корнем (см. главу 10 «Ресинтез прошлого» и главу 13 «Кросскультурная когнитивная терапия»).

19. Не слишком ли много некогнитивных факторов препятствуют работе с вашими техниками? Несмотря на то что центральные проблемы клиента могут быть когнитивными, в целях эффективной работы с ними и изменения своего негативного восприятия клиенту могут понадобиться как время, так и свобода от постоянного кризиса. У клиентов с серьезными семейными проблемами, физическими заболеваниями, проблемами с наркотиками или тех, кто не уверен, сможет ли он поесть завтра, не совсем адекватное восприятие, чтобы работать со своими когнитивными проблемами. В таких ситуациях необходимо облегчить кризис, прежде чем приступать к традиционной когнитивной терапии (см. главу 12 «Кризисная когнитивная терапия», «Терапия пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями», «Когнитивно-реструктурирующая терапия для аддиктивных пациентов»).

Пример

В психотерапии, как и в любой профессии, тоже бывают неудачи, но профессиональные терапевты, пишущие о своих методах, на публике обычно показывают только успешные случаи. В газетных статьях, книгах, журналах и ток-шоу терапевты говорят о людях, которым им удалось помочь. Это создает впечатление о том, что у них никогда не бывает неудач, но они случаются с нами гораздо чаще, чем мы хотим или надеемся. Словно профессиональные фотографы, мы выкидываем неудачные снимки в мусор в темной комнате, а демонстрируем только свои лучшие работы. Но иногда людям полезно показывать и наши неудачи, а также причины, по которым они произошли.

Есть клиенты, которым я не могу помочь в некоторых случаях просто потому, что я недостаточно знаю; в других — потому что проблемы могут быть неразрешимыми. Несколько лет назад у меня была клиентка, которая жила на другом конце страны. Она прочитала некоторые из моих ранних работ, они ей понравились, и она прилетела ко мне на встречу с надеждой, что мне удастся ей помочь. Позднее я выяснил, что она была миллионершей, которая внимательно прочитывала психологические книги и журналы. Каждый раз, когда ей нравилось то, что она читала, она садилась в самолет, чтобы навестить автора. До визита ко мне она уже посетила много известных терапевтов по всей стране.

За несколько минут на нашем первом сеансе я понял, что она хронически психически больна и ни одна из моих психотерапевтических техник не сможет ее исцелить. Были техники, которые могли ей помочь, но ей не нужна была помощь, она жаждала излечения. Она принимала все новейшие психотропные медикаменты, но они не производили никаких характерных изменений. К сожалению, она могла избавиться от своей проблемы только благодаря глобальным биохимическим открытиям в лечении шизофрении, тем временем же ей только приходилось летать к терапевтам, которые публикуют новые книги, надеясь, что они найдут ответ на ее вопрос.

Этот случай иллюстрирует специфическую для терапии проблему. Хотя общественность признает, что существуют неизлечимые болезни в медицине, такие, как терминальный рак или болезнь Ход-кинса, люди не могут смириться с тем, что есть неизлечимые проблемы в психологии и психиатрии. Несмотря на всеобщее отрицание, есть клиенты, чьи проблемы мы не можем исправить. Когда мы работаем с такими клиентами, мы можем только обучить их некоторым навыкам, помочь им принять свою проблему (см. главу 12 «Терапия тяжело психически больных пациентов») и успокоить их, насколько это возможно, но суть их заболевания останется той же.

Бывают случаи, когда мы обладаем необходимым инструментарием и знаниями, но все-таки не можем помочь клиенту, потому что он не разрешает нам это делать. Это не его вина, но он саботирует терапию.

Один клиент был заключенным. Он находился в тюрьме за совершение убийства и много лет был кандидатом на досрочное освобождение. Он страдал от крайних форм компульсивного поведения, включая навязчивое мытье рук, подсчет шагов во время прогулки во дворе и выполнение бессмысленных ритуалов беспрерывно в течение нескольких часов. Существует множество когнитивных и бихевиоральных техник для подобных проблем. Был действительный шанс помочь ему, но он не слушал ничего из того, что я ему говорил. Он был слишком зол на суды, на тюрьму, на мир и на себя, чтобы следовать моим инструкциям и даже чтобы хотеть этого.

Проблема, с которой приходится сталкиваться нашей профессии, ухвачена в старой шутке о терапевтах.

1. Сколько потребуется психологов, чтобы изменить электрическую лампочку?

2. Всего один, но лампочка должна хотеть измениться. Многие мои коллеги находят, что эта концепция верна. Люди могут выбирать, делать им что-либо или нет. Объединенные усилия лучших в мире терапевтов не смогут расшевелить человека, который решил не меняться. Мы можем просить человека практиковать то или иное упражнение трижды в день в течение 10 недель, но он может думать всегда: «Нет, я не буду этого делать».

Конечно, иногда мы просто не справляемся, обычно потому, что мы или слишком мягки, или слишком жестки со своими клиентами. Мы излишне жестки, когда оказываем на клиентов слишком большое давление и ждем от них, что они изменятся или очень быстро, или очень значительно. Консультирование — это форма ободряющего роста, и терапевт тут — садовник. Мы можем потерять терпение и начать тянуть человека, чтобы он рос быстрее. Рост, изменение и заживление требуют времени, которое не зависит от диктата как врача, так и пациента. Наша обязанность как психологов — очищать сад клиентов, чтобы сделать землю плодородной, и затем ждать, когда изменения зацветут полным цветом.

По моему опыту, часто ошибка терапевта заключается в том, что он слишком снисходителен. Эту ошибку часто совершают начинающие терапевты, а необученные консультанты допускают ее все время. Терапевты тоже люди, к тому же они привыкли сочувствовать чужой боли. Начинающий терапевт не видит, что стоит за этой болью, поэтому он торопится проявить симпатию и постараться спасти клиента от его страданий. Это временно улучшает состояние клиента, а терапевт получает признательность, благодарственные письма и дополнительных клиентов.

Тем не менее обычно это спасение — большая ошибка и в конечном итоге приносит клиенту еще большую боль. Эмоциональная боль, которую испытывает человек, — сигнал или знак того, что что-то не так. В каком-то смысле это похоже на боль физическую, она говорит нам о том, что та или иная часть тела повреждена и нуждается в нашем внимании. Боль от занозы на ноге говорит нам о том, что мы должны найти занозу, но если мы быстро нейтрализуем боль, мы можем пропустить слишком много заноз. Точно так же эмоциональная боль заставляет нас искать ее причину. Когда мы устраняем боль, найти корень зла становится намного сложнее, а подчас и невозможно.

Лучшим примером ошибки подобного типа служит терапия людей, страдающих алкоголизмом. Сначала общество обращалось с ними с презрением и отвращением, потому что они считались моральными дегенератами. Эта тактика не сработала, алкоголики так же продолжали пить. Позднее общество решило поступать с ними как с людьми, страдающими психологическими расстройствами, которым необходима эмпатия и симпатия, чтобы поддержать их падающую уверенность в себе и уменьшить негативные эффекты раннего детства, но алкоголики продолжали пить ничуть не меньше. Затем общество предположило, что алкоголизм — медицинское заболевание, и стало обращаться с алкоголиками как с пациентами. Им давали лекарства, чтобы снизить их жажду спиртного, но они пили все так же.

Сегодня мы знаем, что эти подходы были ошибочными, хотя некоторые терапевты до сих пор с этим не согласны. Прежние попытки лечения позволяли алкоголикам пить больше, потому что их спасали и не разрешали естественным последствиям их поведения обрушиться на них; все эти подходы служили буфером между их злоупотреблением алкоголем и реальными последствиями. Терапевты обнаружили, что лучший способ помочь алкоголикам — это поставить их перед лицом того, что они стали зависимыми, что выпивка разрушает их семью, здоровье, их счастье и что лучшее, что они могут сделать, чтобы перевернуть свою жизнь, — это признать свою зависимость и полностью прекратить пить. Часто единственный способ для алкоголика понять это — повариться в собственных неприятностях и осознать, к какому самоуничтожению приводит их пристрастие.

У терапевтов случается много неудач, которые нас огорчают, но мы их переносим, потому что помним о тех клиентах, которым мы были в состоянии помочь. Обычно наши успехи восполняют наши неудачи.

Дополнительная информация

С приходом НМО в управление здравоохранением появилась растущая необходимость показать эффективность всех направлений психотерапии (Giles, 1993a, 1993b). Необходимые и достаточные условия для эффективной когнитивной терапии хорошо выдержали эти тесты (Beck, 1995; Dobson, 1989; Elkin et. al., 1989; Rachman, Rachman & Eysenk, 1997; Shea et al., 1992).

⇐ Предыдущая 37 38 39 40 414243 44 45 46 Следующая ⇒