Что делать при подозрении на неблагополучие в послеоперационном периоде?

1. Консультация опытных коллег, включая вызов хирурга по санавиации.

2. Исключить возможные сопутствующие осложнения: пневмонию, пиелонефрит, нагноение раны. Надо помнить, что у больных пожилого возраста на первое место выходит декомпенсация хронических заболеваний, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, а также тромбоэмболические осложнения.

3. Независимо от находок, необходимо с уверенностью исключить интраабдоминальные осложнения. К наиболее частым из них относятся несостоятельность ушитого прободного отверстия, желудочно-кишечное кровотечение, прогрессирующий перитонит:

Несостоятельность ушитого прободного отверстия.

Диагностика:

- УЗИ брюшной полости: показывает наличие патологического скопления жидкости (перитонит, абсцесс). Отсутствие жидкости в брюшной полости говорит в пользу экстраабдоминальных осложнений.

- Хромогастрофистулоскопия: при наличии дренажа брюшной полости per os дается раствор синьки (зеленки, свекольного сока, активированного угля). Появление окрашенной жидкости по дренажу говорит о несостоятельности. Отсутствия окрашивания не говорит об отсутствия несостоятельности!

- При невозможности исключить несостоятельность показана лапароскопия или лапаротомия.

Лечение: При диагностированной несостоятельности, в зависимости от причины, приведшей к ее развитию, возможно выполнение повторного ушивания с тампонированием, иссечения с пилоропластикой или резекции желудка.

К наиболее частым причинам несостоятельности прободного отверстия относятся: ушивание большой каллезной пенетрирующей язвы и ушивание прободного отверстия на фоне пилородуоденального стеноза. Поэтому во время релапаротомии необходимо устранить причину несостоятельности. При пенетрирующей язве показана резекция желудка. При пилородуоденальном стенозе возможно выполнение повторного ушивания с наложением гастроэнтероанастомоза.

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

Диагностика:

ФГДС после промывания желудка.

Лечение: При наличии эрозий показана консервативная терапия. При кровотечении из зоны ушитой перфорации или сочетанной язвы показано проведение эндоскопического гемостаза. При невозможности или неэффективности – релапаротомия. При кровотечении из зоны ушитого прободного отверстия показано иссечение прободного отверстия с пилоропластикой по Финнею. При кровотечении из язвы задней стенки возможно выполнение пилоропластики по Финнею с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы или резекция желудка. Объем операции зависит от исходного состояния больного. Чем тяжелее больной, тем более щадящей должна быть операция.

Прогрессирующий перитонит без несостоятельности.

Лечение: смотри главу по лечению перитонита.

Что приводит к высокой летальности?

1. Поздняя операция (более 24 часов после перфорации).

2. Пожилой возраст. Декомпенсация хронических заболеваний.

3. Прогрессирующий перитонит.

4. Неправильный выбор метода операции.

Реабилитация

Больной, перенесший ушивание прободной язвы, должен расцениваться как пациент с невылеченной язвой, что требует проведения современной противоязвенной эрадикационной терапии, которая должна начинаться в стационаре. После выписки, которая при неосложненном послеоперационном периоде, осуществляется обычно на 10-12 сутки, больному рекомендуют диспансерное наблюдение участковым терапевтом или гастроэнтерологом по месту жительства, а также выполнение контрольного ФГДС через 6 мес.

Б№47

Ишемический колит: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Ишемический колит – особая форма нарушения кровотока в системе мезентериальных сосудов на ограниченных участках толстой кишки. Чаще поражается область селезеночной кривизны, реже - поперечная ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки. Ишемический колит - это наиболее частый вид ишемии желудочно-кишечного тракта.

ñ Эпидемиология

Оценка истинной распространённости ишемического колита весьма затруднительна, что связано с наличием большого количества не диагностированных случаев при лёгкой степени нарушения кровотока.

Ишемический колит является наиболее часто встречающимся типом ишемического поражения желудочно-кишечного тракта. Известно, что приблизительно у 10% пациентов, подвергшихся реконструктивным хирургическим вмешательствам на брюшной части аорты, развивается ишемический колит.

Данное заболевание встречается с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

Наиболее часто ишемический колит развивается у людей в возрасте старше 60 лет. Средний возраст постановки диагноза заболевания – 70 лет.

ñ Классификация ишемического колита

Общепринятой классификации ишемического колита нет. Одной из известных классификаций служит классификация по Marston (1964), при которой по клиническим и морфологическим признакам выделяют следующие формы ишемического колита:

ñ Транзиторная (некротизирующая) форма.

Наиболее частый вариант ишемического колита. Развивается на фоне преходящей ишемии толстой кишки. Возникает некроз слизистой оболочки толстой кишки с воспалением, которые обычно со временем проходят.

Больные страдают из–за болей и кровотечений, которые длятся несколько дней или недель. Могут быть боли различной продолжительности в левой подвздошной области, в области селезеночного угла (возникают обычно через 15–20 мин или через 1, 5–2 часа после приема пищи), имеющие ноющий или периодический схваткообразный характер, чаще умеренной интенсивности. Наличие кишечных кровотечений зависит от тяжести поражения слизистой оболочки толстой кишки.

Распознаванию болезни способствует ирригоскопия.

ñ Стенозирующая или стриктурирующая (псевдотуморозная) форма.

Представлена сужением кишки в результате длительных и повторяющихся ишемических повреждений толстой кишки. В результате воспалительные изменения из зоны слизистой оболочки толстой кишки распространяются на подслизистый и мышечный слой. Этот процесс течёт медленно, с развитием грануляционной ткани и постепенным рубцеванием, которое приводит к образованию стриктур, напоминающих изменения при болезни Крона или эндофитном раке. Наиболее часто эти изменения локализуются в селезеночном изгибе или нисходящем отделе кишки.

ñ Гангренозный колит.

Наиболее тяжелая форма колита с обширным поражением всех оболочек толстой кишки, чаще всего обусловленная тромбозом или тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии. Гангренозный колит может развиваться и после тяжелой кровопотери, при шоке, переохлаждении и других состояниях, сопровождающихся артериальной гипотензией, поражением мелких сосудов. Эта форма описана также у больных, перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях.

Болезнь характеризуется внезапным началом, нестерпимой болью в левой половине живота, диареей с выделением темной крови (иногда сгустками). Развивается коллапс, появляются рвота, лихорадка, признаки перитонита.

На обзорном снимке брюшной полости обнаруживают генерализованное расширение толстой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ñ Этиология ишемического колита

Основной причиной заболевания является атеросклеротическое поражение нижней брыжеечной артерии у пожилых лиц, страдающих атеросклерозом.

Основным предрасполагающим фактором служит анатомическая особенность отхождения этой артерии под острым углом от аорты.

Многие заболевания и патологические состояния потенциально могут стать причиной мезентериальной ишемии:

ñ Гипоперфузия (например, в результате сердечной недостаточности).

ñ Эмболическая окклюзия.

ñ Артериальный тромбоз.

ñ Венозный тромбоз.

ñ Васкулиты крупных сосудов (артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит).

ñ Васкулиты сосудов среднего калибра (узелковый полиартериит и синдром Кавасаки).

ñ Васкулиты мелких сосудов (микроскопический полиартериит (полиангиит), гранулематоз Вегенера, Чарджа – Стросса синдром, болезнь Шенлейна – Геноха, системная красная волчанка ), ревматоидный васкулит, болезнь Бехчета).

ñ Облитерирующий тромбангиит.

ñ Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром).

ñ Состояние гиперкоагуляции.

ñ Серповидно-клеточная анемия.

ñ Расслоение аорты.

ñ Хирургические вмешательства на брюшной части аорты или резекция участка толстой кишки.

ñ Транслюмбальная аортография.

ñ Кардиохирургические вмешательства.

ñ Трансплантация печени.

ñ Кишечная непроходимость (особенно в результате ущемления в грыже).

ñ Карцинома толстой кишки.

ñ Травма (в том числе химическая, радиационная).

ñ Использование некоторых лекарственных средств (дигиталис, норадреналин, псевдоэфедрин, алкалоиды спорыньи, оральные контрацептивы, эстрогены, различные диуретики, антигипертензивные препараты, НПВП, лекарственные средства, применяемые в химиотерапии, паклитаксел, мелоксикам, кокаин).

ñ Наличие артериовенозных свищей между брыжеечными артериями и венами.

В ряде случаев причина ишемического колита остаётся неустановленной (идиопатический ишемический колит).

ñ Патогенез ишемического колита

Ишемический колит возникает вследствие недостаточного поступления артериальной крови к толстой кишке (чаще — к левой половине, особенно в области селезёночного изгиба). Высокая уязвимость кровообращения кишки в данной области вызвана стыком бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий.

Ишемическое поражение ободочной кишки имеет, как правило, сегментарный характер. При этом чаще всего имеется поражение сегмента на протяжении, скачкообразное поражение встречается редко.

Прямая кишка, имеющая обильное кровоснабжение, чрезвычайно редко подвержена ишемическим поражениям.

ñ Морфологические изменения в толстой кишке

В поражённых сегментах толстой кишки наблюдается острое воспаление с изъязвлением слизистой или без такового. Язвы, как правило, поверхностные и имеют линейную форму.

Патологические изменения слизистой представлены широким спектром проявлений. Ишемия в течение минуты может не отражаться на архитектонике желез, но в то же самое время наблюдаются патологические изменения в собственной пластинке в виде капилляростаза с кровоизлияниями или без таковых, отёка и воспалительно-клеточной инфильтрации.

При колите лёгкой степени наблюдается ишемической природы некроз поверхностных слоёв слизистой оболочки. В случаях более выраженного ишемического поражения наблюдается структурный некроз слизистой и её внешний вид претерпевает значительные изменения. Зачастую на слизистой оболочке образуются псевдомембранозные наложения, состоящие из фибрина, слизи и клеточного детрита. По мере слущивания некротизированных эпителиальных клеток обнажаются крипты и строма, а также может образовываться воспалительная грануляционная ткань. Основания язв представлены грануляционной тканью с расширенными капиллярами.

Главным гистологическим признаком острого ишемического поражения является расширение подслизистого слоя с наличием кровоизлияний и отёка. Изменения в подслизистом слое являются причиной полиповидных выпячиваний, которые при рентгенологическом исследовании обусловливают симптом «отпечатка большого пальца».

Мышечный слой относительно устойчив к ишемии. Однако при гангренозной форме ишемического колита поражаются все слои кишечной стенки.

Макропрепарат толстой кишки при ишемическом колите. Отмечаются воспалительные и геморрагические изменения, изъязвления и зеленоватые псевдомембраны.

Скрыть

Вернуться к оглавлению

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Клиническая картина ишемического колита зависит от степени нарушения кровообращения в стенке толстой кишки.

ñ Основные клинические проявления ишемического колита

Для ишемического колита характерно развитие ряда клинических симптомов, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Основными симптомами ишемического колита являются:

ñ Боль в животе.

Боли в животе наблюдается у 100% пациентов. Локализация болей зависит от локализации пораженного сосуда, кровоснабжающего определённый участок толстой кишки. Только у 1/3 больных боль локализуется в одной анатомической зоне, у 2/3 одновременно возникают боли в нескольких анатомических областях. Основная локализация болей – левая подвздошная область, левое подреберье, нижние отделы живота, реже в подложечной области или в области пупка. У 2/3 наблюдается иррадиация болей в различные области тела (на заднюю поверхность тела, межлопаточную, подлопаточную, поясничную область, шею, затылок, пояснично–крестцовую область).

По характеру боли могут быть: приступообразными, постоянными с периодическим приступообразным усилением и непроходящими.

В транзиторной стадии заболевания эквивалентом боли чаще всего является чувство тяжести в эпигастральной или другой области. С усилением циркуляторных расстройств появляются схваткообразные боли, при прогрессировании заболевания (стенозирующая форма) боли приобретают постоянный ноющий характер, нарастают постепенно по интенсивности.

Интенсивность болей варьирует в широких пределах. Как правило, постоянные боли носят тупой, ноющий характер, а усиление или возникновение приступов острых, интенсивных, режущих болей связано с воздействием провоцирующих факторов и зависит от степени нарушения кровоснабжения толстой кишки.

Факторы, провоцирующие появление болей в животе:

ñ Боль чаще появляется при физической или связанной с процессами пищеварения нагрузке (по аналогии с коронарной недостаточностью или перемежающейся хромотой), что связано с недостаточным притоком крови к органам пищеварения в период их максимальной нагрузки. Физические перегрузки, провоцирующие возникновение абдоминальных болей, могут быть следующими: поднятие тяжестей, длительный физический труд, особенно в наклонном положении, быстрая ходьба.

ñ Боли усиливаются или появляются обычно через 15–20 мин после еды, стихают через 1–2 часа, связаны с количеством принимаемой пищи, иногда с ее характером (у многих больных отмечается непереносимость холодной, острой или сладкой пищи, молока, клетчатки).

ñ Боли провоцирует длительная задержка стула.

ñ Беременность является фактором, провоцирующим появление болей в животе при ишемическом колите.

ñ У некоторых больных болевой синдром возникает ночью, что связано с перераспределением крови по сосудистым бассейнам в положении лежа.

ñ Дисфункция кишечника.

Встречается у 50% больных ишемическим колитом. Возникает вследствие нарушения секреторной и абсорбционной функции толстой кишки и проявляется диспептическими явлениями.

Наблюдается метеоризм, отрыжка, рвота, чувство быстрой насыщаемости, неустойчивый стул (диарея, чередующаяся с запорами) или нарушение эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами, нередко - урчание в кишечнике. При относительной компенсации мезентериального кровообращения преобладает дисфункция толстой кишки: метеоризм, аэроколия, запор, неустойчивый стул. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии развиваются упорные запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.

Обострения ишемического колита могут сопровождаться нерезко выраженными признаками раздражения брюшины, рвотой, диареей.

ñ Прогрессирующее похудание.

Этот симптом особенно часто проявляется в поздней стадии заболевания. Похудание связано с сознательным отказом больного от приема пищи в связи со страхом перед возникновением болей в животе после еды (ситофобия), а также с нарушением секреторной и абсорбционной функции толстой кишки в результате ее ишемии.

ñ Нейровегетативные расстройства.

У 92, 3% пациентов снижена работоспособность, наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, возникающая к вечеру или сразу после болевого приступа. Нейровегетативные расстройства связаны с изменениями гемодинамики, сопровождают боли в животе. Могут быть головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, повышенное потоотделение, плохая переносимость тепла, зябкость.

ñ Осложнения ишемического колита

ñ При выраженном ишемическом поражении толстой кишки в ней могут сформироваться стриктуры, что может спровоцировать развитие кишечной непроходимости.

ñ При гангренозной форме ишемического колита возможно развитие перфорации (редко).

ñ На фоне ишемического колита возможно развитие воспалительного полипоза, пиоколона и токсического мегаколона. Однако эти осложнения очень редки.

Скрыть

Вернуться к оглавлению

ДИАГНОСТИКА

Наличие ишемического колита можно заподозрить у пожилых больных с абдоминальными болями, начавшимися остро в левой подвздошной области, сочетавшихся с диареей, тошнотой, рвотой и последующим ректальным кровотечением. Также наличие ишемического колита возможно у пожилых людей при наличии диареи с примесью крови (при исключении прочих причин - полип, карцинома, дивертикулит или ангиодисплазия).

Подтверждение диагноза осуществляется при помощи объективных методов исследования (ирригография, ангиография, эндоскопия).

ñ Цели диагностики

ñ Определение локализации и распространённости поражения.

ñ Своевременное выявление осложнений.

ñ Методы диагностики ишемического колита

ñ Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует выяснить локализацию и характер болей, а также связь болей с физической нагрузкой и приёмом пищи. Необходимо уточнить было ли наличие примесей крови в кале. Определить давность появления симптомов и динамику их развития. Важно выяснить информацию о наличии у пациента различных хронических заболеваний.

ñ Физикальное обследование

ñ Осмотр.

Больные обычно пониженного питания, астеничны, однако данные изменения наблюдаются не всегда. Больные часто раздражительны, эмоционально лабильны, замкнуты.

ñ Пальпация живота.

Отмечается болезненность в различных отделах живота, преимущественно в левых и нижних отделах, шум плеска, умеренное вздутие живота. При пальпации живота может определяться уплотненная, болезненная, пульсирующая брюшная аорта в мезогастральной области.

ñ Аускультация живота.

В 60% случаев выслушивается систолический шум над брюшным отделом аорты, максимальная точка выслушивания которого может располагаться вариабельно: в 56% – на 2–4 см ниже мечевидного отростка (II точка), у 13% – по средней линии на 2–4 см ниже пупка (V точка), у 15% – на 2–3 см выше от точки II (VII точка), у 6% – в области мечевидного отростка (I точка). Шум проводится на ограниченное расстояние (1–2 см).

Систолический шум является одним из самых достоверных признаков диагностики абдоминальной ишемической болезни, однако при резком стенозе или окклюзии сосуда он может отсутствовать, что не является поводом для исключения ишемического поражения органов брюшной полости.

ñ Лабораторные методы диагностики

ñ Визуализирующие и инструментальные методы диагностики

ñ Рентгенологические исследования

ñ Ангиография

ñ Колоноскопия

ñ УЗИ органов брюшной полости

ñ Компьютерная томография

ñ Исследование биопсийного материала

ñ Дифференциальная диагностика ишемического колита

В острую фазу ишемический колит необходимо дифференцировать от других воспалительных заболеваний толстой кишки (например, болезни Крона, неспецифического язвенного колита ), от повреждения толстой кишки при приёме НПВП, псевдомембранозного колита, инфекционного колита.

Тотальное повреждение кишки скорее свидетельствует о наличии неспецифического язвенного колита, а наличие свищей - о наличии болезни Крона.

При таких бактериальных колитах, как бациллярная дизентерия, сальмонеллёз и кампилобактерный колит на фоне острого течения может наблюдаться сегментарное поражение ободочной кишки. Более того, при бактериальных колитах и ишемическом колите отмечается схожесть проявлений на слизистой в поражённых сегментах: гиперемия, отёк и эрозии. Для дифференциальной диагностики важно бактериологическое исследование фекалий.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения больных с ишемическим колитом зависит от клинической формы поражения, включая применение как медикаментозных, так и хирургических методов лечения.

ñ Цели лечения

ñ Купирование острой стадии заболевания и нормализация состояния пациента.

ñ Предотвращение или лечение осложнений.

ñ При хроническом течении - улучшение качества жизни пациента.

ñ Методы лечения

ñ Диетотерапия

В острой стадии заболевания показано проведение парентерального питания.

При хроническом ишемическом колите при атеросклеротическом поражении придаётся значение диетотерапии, которая может способствовать нормализации липидного и холестеринового обмена.

Рекомендуются следующие продукты, богатые липотропными веществами: нежирное мясо в отварном виде (150 г/сут), творог, зелёный горошек, свекла, морковь, салат, растительное масло (1 ст.л. 3р/день). Выраженным липотропным эффектом обладают витамин B 6, B 12, B 15, E, никотинамид, фолиевая кислота, пантотеновая кислота.

Рекомендовано лечебное питание, направленное на лечение атеросклероза. Применяется Диета № 10с.

ñ Лекарственная терапия

ñ Обезболивающее лечение.

При болях возможно применение нитратов ( нитроглицерин ( Нитронг форте ), изосорбид динитрат ( Кардикет )), антагонистов кальция ( нифедипин ( Кордафлекс, Коринфар ), верапамил ( Изоптин, Финоптин ) ), а также миотропных препаратов ( папаверин ( Папаверина гидрохлорид ), дротаверин ( Но-шпа )).

ñ Нормализация гемодинамики.

С этой целью проводят инфузионную терапию Реополиглюкином в дозе 400 мл/сут.

Иногда эффективно применение продектина (обладает ангиопротективным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибринолиз) в дозе 0, 25 г 3-4р/сут ипентоксифиллина ( Трентал ), который оказывает сосудорасширяющее и тормозящее агрегацию тромбоцитов действие, по 0, 2 г 3р/сут.

Нормализации кровотока способствует этамзилат ( Дицинон ).

ñ Антибактериальная терапия.

Эффективно назначение антибактериальных препаратов с широким спектром действия, что позволяет уменьшить тяжесть и распространение ишемического повреждения: Ко-тримоксазол ( триметоприм / сульфаметоксазол ) ( Бисептол, Бактрим ) внутрь 160/800 мг 2 р/сут 5-10 дней или ципрофлоксацин ( Ципробай, Ципролет ) внутрь 500 мг 3 р/сут 5-10 дней.

ñ Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при хроническом сегментарном ишемическом колите с формированием стриктур. В отсутствие клинических симптомов в этом случае возможно эндоскопическое расширение суженного участка с помощью баллона.

При трансмуральной гангрене кишки единственным способом лечения остаётся резекция поражённого участка.

ñ Тактика лечения

Приблизительно 2/3 пациентов быстро реагируют на проводимые терапевтические мероприятия. Чаще всего ишемический колит заканчивается выздоровлением в течение 24-48 часов.

У больных с более затяжным течением заболевания проводят лапаротомию для уточнения диагноза и резекции поражённого участка кишки.

Скрыть

Вернуться к оглавлению

ПРОГНОЗ

Крайне сложно предсказать течение ишемического колита, так как степень воспалительных изменений и клинической симптоматики значительно различаются.

Поверхностные изменения слизистой оболочки, обнаруживаемые при колоноскопии могут исчезнуть в течение нескольких дней, в то время как более глубокие и тяжёлые поражения обусловливают длительное, на протяжении нескольких месяцев, течение заболевания.

В случаях, когда имеются перитонеальные симптомы и сепсис, в большинстве случаев наблюдается летальный исход.

Скрыть

Вернуться к оглавлению

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика зависит от этиологической причины нарушения кровообращения в сосудах, питающих толстую кишку, и направлена на их устранение.

Основным методом профилактики является предупреждение или лечение атеросклероза.

Б№48

Принципы назначения антибактериальных препаратов при перитоните, схемы антибактериальной терапии, критерии отмены антибактериальных препаратов

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8910 11 Следующая ⇒