Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 11Следующая ⇒

Зависит от анатомо-физиологических особенностей ущемляющегося органа (кишка, сальник, мочевой пузырь); вида ущемления кишечных петель (эластическое, каловое); времени, прошедшего с момента ущемления, скорости развития ишемии и некроза ущемленных тканей; возраста больного; наличия сопутствующей патологии. Уровень ущемления кишки определяет скорость развития непроходимости: при ущемлении тонкой кишки ее симптомы, прогрессирующая гиповолемия и интоксикация нарастают быстро, а при ущемлении толстой кишки все эти явления развиваются медленнее. Выраженность болевого синдрома и скорость некроза ущемленных тканей зависят от степени ишемии ущемленного органа. В некоторых случаях некроз, перфорация ущемленной кишки, флегмона грыжевого мешка и перитонит развиваются в течение нескольких часов и в сочетании с прогрессирующей гиповолемией, острой непроходимостью кишечника быстро приводят к необратимому гиповолемическому и токсическому шоку.

При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.

Невправимость грыжи. Этот симптом наблюдается в тех случаях, когда при свободно вправимой грыже с момента появления болей вправление ее оказывается невозможным. Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его размеров отмечаются как при вправимой, так и при невправимой грыже. Грыжевое выпячивание становится напряженным и болезненным. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания объясняется тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием; при этом кашлевой толчок не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая может принять токсический характер. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с явным каловым запахом, что свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком. При ущемлении кишечника, исключая пристеночное, появляются признаки высокой или низкой (толстая кишка) кишечной непроходимости. При длительном ущемлении развивается грыжевая флегмона: при этом характерны высокая температура, явления интоксикации, отек и гиперемия кожных покровов, сильные боли в области грыжевого выпячивания. Как правило, длительные ущемления заканчиваются развитием перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость, перфорации растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки. Каловое ущемление характеризуется теми же закономерностями, что и эластическое, но протекает оно несколько доброкачественнее: менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих 2 видов ущемления одинаков. В клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, лечебная тактика при этих 2 видах ущемления должна быть аналогичной.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и нарушениями, не имеющими непосредственного отношения к грыже. Рвота как проявление острой непроходимости кишечника наблюдается при ущемлении петель кишечника. Чем проксимальнее расположена ущемленная кишечная петля, тем раньше возникает рвота. Ущемление тонкой кишки сопровождается ранней не укротимой рвотой; при ущемлении толстой кишки рвота обычно возникает поздно и является признаком далеко зашедшей низкой непроходимости толстой кишки.

Общее состояние при ущемлении кишечника ухудшается. Быстро развивается гиповолемия, что проявляется учащением пульса, падением АД.

Жидкий стул возможен в начале ущемления, а затем наступает задержка стула и газов. При ущемлении мочевого пузыря локальный болевой синдром сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием.

Отсутствие передачи кашлевого толчка как признак прекращения сообщения брюшной полости и грыжевого мешка при изменении внутрибрюшного давления — положительный симптом ущемленной грыжи.

Длительное ущемление (1 сутки и более) приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Это проявляется высокой температурой тела, усилением явлений интоксикации.

При местном исследовании наблюдаются отек и гиперемия кожи. В конечном счете, местные воспалительные изменения распространяются на брюшную полость, развивается перитонит либо перитонит возникает вследствие перфорации растянутой приводящей кишечной петли.

Клинически развитие перитонита у больного с ущемленной грыжей проявляется ухудшением состояния. Черты лица заостряются. Тахикардия — ЧСС до 100- 120 ударов в 1 мин. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует. Необходима дифференциальная диагностика ущемления грыжи прежде всего с невправимой грыжей. Последняя напряжена, безболезненна и над ней хорошо передается кашлевой толчок. При невправимой грыже отсутствуют признаки острой непроходимости кишечника. Но следует помнить о многокамерной невправимой грыже, где в одной из камер возможно ущемление.

Ложное ущемление — грыжевой мешок заполняется воспалительным экссудатом, попадающим в него из брюшной полости при остром аппендиците, остром панкреатите, перфорации язв желудка и кишечника и других заболеваниях.

Ущемление паховых и бедренных грыж надо дифференцировать с водянкой яичника и семенного канатика, орхиэпидидимитом, паховым лимфаденитом.

Вернуться к содержанию

Диагностика заболевания

Ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3, 5-18 %. Наиболее часто они возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной, и почечной колике. Гарантией от подобных ошибок служит внимательный осмотр больного. Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает внимание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли. Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особенностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Вернуться к содержанию

Лечение заболевания

В настоящее время принята абсолютно твердая лечебно-тактическая установка: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, у которых с момента ущемления не прошло более 2 чачов — можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, предварительно нужно ввести больному атропин, опорожнить мочевой пузырь, промыть желудок зондом, провести очистительную клизму теплой водой.

Если вправить грыжу не удается, больного, несмотря на тяжесть его состояния, необходимо оперировать после соответствующей медикаментозной подготовки. Нередко больные из-за боязни операции пытаются сами вправить грыжу, что в ряде случаев приводит к мнимому вправлению, которое является одним из тяжелых осложнений ущемленной грыжи.

Неотложная помощь

При подозрении на ущемление грыжи не следует пытаться вправить ее. В ожидании транспорта при ущемлении грыжи больного следует уложить на спину с приподнятым тазом, а на область грыжи положить пузырь со льдом.

Для борьбы с интоксикацией, если имеется возможность, можно ввести внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы. При сильных болях, когда диагноз не вызывает сомнений, перед транспортировкой допустимо ввести больному 50% раствор анальгина или промедола.

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

1. мыть в ванне;

2. давать слабительное;

3. вводить морфин;

4. вправлять грыжу:

Может быть ложное вправление;

-разрыв гр. мешка;

-вправление мёртвых участков внутрь.

Хирургическое лечение

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒