Неотложная помощь в олигоанурической фазе

Неотложная помощь больным в олигоанурической фазе ОПН предусматривает устранение расстройств водно-солевого обмена, ликвидации азотемии, гиперкалиемии и нарушений кислотно-основного состояния.

Для этого ограничивают потребление жидкости, а потерю ее компенсируют такой степени, чтобы больной находился в состоянии незначительной гипогидратации или получал столько жидкости, сколько потерял за предыдущие сутки. В данном случае 2/3 определенного количества жидкости допускается принимать перорально, остальные –, под строгим контролем ежедневного взвешивания, измерения объема выводимой жидкости, гемоглобина, ОЦК, а также концентрации калия, натрия, магния и хлора в плазме крови. Используют прежде всего гипертонические растворы глюкозы (10-20%) с инсулином, которые проявляют дезинтоксикационное действие, уменьшают гиперкалиемии, способствуют переходу калия внутрь клеток. Концентрированные растворы глюкозы способствуют нормализации водно-электролитного баланса, а бессолевой режим предотвращает развитие гипергидратации и гипернатриемии.

При наличии рвоты и поноса патологическую потерю натрия предупреждают введением солесодержащих коллоидных кровезаменителей, изотонического раствора натрия хлорида или раствора натрия гидрокарбоната, обычно под контролем содержания в крови электролитов. В случае роста гипергидратации и гиперкалиемии в желудок или двенадцатиперстную кишку вводят глицерин (1-2 мл / кг), сорбит (20-30 г в 100-150 мл воды), ионообменные смолы.

Если под влиянием инфузии гипертонических растворов глюкозы с инсулином гиперкалиемия повторяется, прибегают к внутривенному введению 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата в дозе 0, 5 мл / кг / сутки периодически проводят промывание желудка, вводят осмотические послабляющие средства (сорбит, натрия сульфат). При этом из диеты следует исключить богатые калием продукты – молоко, фрукты, соки, картофель.

Уменьшают распад белков ингибиторами протеолитических ферментов, в частности Контрикал, Гордокс, ретаболилом.

Для уменьшения азотемии используют леспенефрил, кислоту глутаминовую, аргинин. Леспенефрил назначают внутрь по 1-2 чайные ложки ежедневно после еды (до 6 ложек) или внутривенно (внутримышечно) содержание 2-10 ампул, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида, ежедневно в течение 8-10 суток. Вводят также кислоту глутаминовую (по 10-20 мл 1% раствора ежедневно или через день, до 10-20 инъекций) или аргинин (4% раствор). Такое лечение проводят на фоне диеты с ограничением белков, но обогащенной углеводами.

При значительной гиперазотемии и анурии показаны кровопускания (100-150 мл), повторное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, сифонные содовые клизмы, а также подключения аппарата " искусственная почка", проведение перитонеального или кишечного диализа.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят путем внутривенной инфузии раствора натрия гидрокарбоната или Трисамин или перорального приема 10% раствора кальция лактата (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

При этой форме ОПН используют также витаминные препараты (аскорбиновую, никотиновую кислоты, пиридоксина гидрохлорид), по показаниям – антианемические, сердечно-сосудистые и противосудорожные средства, гепарин, очень широко – антибиотики.

Неотложная помощь в полиурической стадии

В полиурической стадии ОПН ведущее значение имеет коррекция водно-электролитных нарушений, в частности борьба с обезвоживанием, гипонатриемия и гипокалиемией, а также предупреждение нарушений гемостаза. Поэтому пострадавшим не ограничивают питье, употребление пищевой соли, прием калийсодержащими препаратов, обычно под контролем потребление жидкости и уровня в крови калия, натрия, мочевины.

Проводят пероральную регидратацию с использованием изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы и их парентеральное введение. По мере роста диуреза доля растворов, уменьшается.

Особое внимание следует уделять борьбе с гипокалиемией и гипонатриемией за счет как оптимизации инфузионной терапии, так и использование мочегонных средств (спиронолактона). Полиурией устраняют питуитрина (внутримышечно по 0, 75-1 мл дважды в сутки). Показаны также антибиотики.

В случае отсутствия эффекта прибегают к проведению позапечин-ного очистки, в частности перитонеального, желудочного и кишечного диализа и т.п..

Стадия излечения ОПН предусматривает проведение симптоматического и санаторно-курортного лечения, диетотерапии.

Первая помощь при ОПН

Первую помощь больным с ОПН предоставляют в такой последовательности:

- внутривенно струйно вводят 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (при дегидратационная шоке – только солевые растворы типа " Квартасоль" ), 10 мл 10% раствора кальция глюконата (для устранения гиперкалиемии, угрожающей жизни), 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина (но не при дегидратационном шоке)

-вместе с тем, проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);

-при наличии рвоты промывают желудок ледовым раствором натрия хлорида с последующим введением антацидных средств для профилактики желудочно-кишечных кровотечений (если рвота не является непосредственным проявлением основного заболевания и при отсутствии противопоказаний);

-при наличии судорог и возбуждения внутривенно медленно вводят раствор натрия оксибутирата как антагонист калия, антигипоксант и препарат выбора в этой ситуации (за исключением дегидративного шока, при котором судороги устраняют солевым раствором);

-при недостаточном эффекте вводят 2-4 мл 0, 5% раствора сибазона, но не барбитуратов и аминазина.

Острая почечная недостаточность не является препятствием для транспортировки больного в лечебное учреждение, если она не обусловлена шоковым состоянием.

Кроме этих общих признаков острой почечной недостаточности, другие определяются в зависимости от вида токсического вещества.

Следовательно, предоставление неотложной помощи больным с острой почечной недостаточностью предполагает, прежде всего, борьбу с шоком, дезинтоксикацию организма и госпитализации в реанимационное отделение или отделение гемодиализа.

Для восстановления фильтрационного давления используют различные растворы, в частности плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, альбумин, иногда и маннит. Целесообразно вводить кортикостероиды (например преднизолона гемисукцинат в дозах 120-300 мг).

После стабилизации ОЦК и перфузионного давления рекомендуется длительное (6-24 ч) использование фуросемида в сочетании с дофа-Мином. Фуросемид в дозе 30-50 мг / кг / ч, а дофамин в дозе 3 мкг / кг / мин водятся внутривенно. Патогенетически обосновано также комбинировать фуросемид с тиазидными диуретиками, в частности с дихлотиазид в дозе 20 мг.

Это предупреждает развитие резистентности почек к петлевых мочегонных средств; проявляется увеличением диуреза. Ежедневно потери массы тела достигают 0, 25-0, 5 кг.

 

Б№6. Острая почечная недостаточность: клиника постренальной ОПН, диагностика, диф. диагностика ренальных и постренальных форм ОПН. Ургентная помощь.

 

Постренальная форма ОПН (субренальная, экскреционная) развивается на фоне заболеваний, вызывающих блокаду мочевыводящих путей. Это обусловливает в инициальном периоде ОПН преобладание симптоматики основного заболевания, например при аденоме предстательной железы развитию анурии будет предшествовать длительный период затрудненного мочеиспускания. Это, по-видимому, адаптирует организм к уремической интоксикации, и поэтому даже при отсутствии мочи в течение нескольких суток состояние больного остается относительно удовлетворительным. Выраженный клинический характер постренальная форма ОПН приобретает в период олигоанурии на 4—6 день, когда на фоне уремической интоксикации возникают расстройства гемодинамики, водно-электролитного баланса, КЩС и т. д. Купирование блокады мочевыводящих путей паллиативными или радикальными методами довольно быстро устраняет признаки ОПН. В типичном варианте период восстановления диуреза протекает довольно быстро (в течение нескольких суток), фаза полиурии носит характер умеренной и непродолжительной (2—3 л/сутки). Если при лабораторном исследовании в суточной моче отмечается большое количество электролитов (Na, K+, С1), а содержание мочевины ниже нормы, это свидетельствует о канальцевой недостаточности.

Диагностика:

Клинические (скудные).

Выявление признаков острой циркуляторной недостаточности;

Выявление нефротоксических инфекций;

Учет диуреза: суточного; почасового.

Олигурия - объём мочи, при максимальной концентрации которой не удаляются шлаки - 500 мл в сутки или 35 мл в час. Анурия - 100 мл в сутки или 15 мл в час.

При генерализованных инфекциях может быть неолигурическая форма ОПН, характеризующаяся уремией при диурезе, не достигающем олигурии.

При всех вариантах ОПН олигурия регистрируется через 1 - 2 суток после лабораторного подтверждения уремии.

2. Лабораторные. Общий анализ мочи (информативен у 60% больных).

Снижение относительной плотности:

1, 024 и выше - физиологическая олигурия;

1, 018 - 1, 015 - преренальная олигурия;

1, 010 - 1, 015 - олигурия при токсическом и ишемическом некрозе канальцев;

1, 002 - 1, 005 - форсированный диурез и полиурическая фаза ОПН.

Протеинурия (высокие цифры белка свидетельствуют об инфекционно-токсическом характере ОПН);

Цилиндрурия и большое количество эпителиальных клеток и их обломков (нарастают при некротических изменениях канальцев);

Гематурия свидетельствует о васкулите (повышается проницаемость капилляров).
Биохимический анализ крови отражает гиперазотемию (уремию).

Креатинин, увеличение которого в 2, 5 раза свидетельствует об умеренной ОПН, более - о выраженной.

Мочевина при ОПН может достигать 50 ммоль/л и выше. В отличие от креатинина она частично реабсорбируется. Её клиренс составляет 60%. В условиях гипоперфузии почек (преренальная ОПН) скорость реабсорбции мочевины возрастает, и уровень её в крови повышается

Содержание электролитов в плазме и в моче (Ыа+, К+).

При преренальной ОПН, когда реабсорбция увеличивается, экскреция Ка+ с мочой низкая, менее 10 - 20 ммоль/л.

При ренальной ОПН реабсорбция низкая и экскреция N+ высокая - 50 - 60 ммоль/л.

При преренальной ОПН экскреция К+ сохранена или повышена, при ренальной - снижается.

В фазу олигурии К+ накапливается в крови, но при увеличении образования метаболической воды эта зависимость не абсолютна. Развитию гиперкалиемии способствует нарушение КОС. В связи с утратой почками способности экскретировать нелетучие кислоты возникает задержка кислых метаболитов и развивается метаболический ацидоз, стимулирующий выход К+ из клеток и накопление его в плазме.

При ОПН регистрируется гипохлоремия, гипермагнезиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия.

Уменьшается осмолярность плазма крови, что может способствовать повышенной гидратации тканей - отёку-набуханию головного мозга, отёку легких.
КЛИНИКА

Стадии ОПН.

1. Начальная стадия (длится от нескольких часов до нескольких дней). Клиническая картина соответствует основному заболеванию. При динамическом наблюдении можно обнаружить снижение диуреза и нарастание гиперазотемии.

2. Олигоанурическая стадия (длится 7 - 8 дней). На эту стадию приходится максимальна смертность. Появляется уремический синдром: сухость во рту, жажда, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, понос, кожный зуд. Лабораторные изменения выявляют гиперазотемию, электролитный дисбаланс, нарушение КОС. При нарастании азотемии возникают особо тяжелые состояния:

¦ Поражение ЦНС: упорная икота, судороги, острые психозы, уремическая кома.

¦ Поражение ЖКТ: уремическая рвота, понос, кишечная непроходимость. ¦ Поражение сердечно-сосудистой системы: аритмия, переходящая в фибриляцию желудочков, перикардит.

¦ Поражение дыхательной системы: прогрессирующая одышка (дыхание Чейн-Стокса), отёк легких.

¦ ДВС-синдром: желудочно-кишечное кровотечение.

¦ Анемия.

¦ Угнетение иммунитета (фагоцитоза) - вторичная инфекция вплоть до сепсиса.

3. Стадия восстановления диуреза (длится до нормализации диуреза - 7 - 10 дней).

¦ Начальный период восстановления (первые 3 - 4 дня). Больной выделяет 1, 5 - 2 литра мочи в сутки. В этот период азотемия может увеличиваться вследствие незначительного увеличения скорости канальцевой реабсорбции.

¦ Фаза полиурии. Диурез увеличивается до 2 -3 литров в сутки и более, уменьшается азотемия. Но эта фаза таит в себе опасность. Медленная репарация канальцев не обеспечивает необходимой реабсорбции, что может привести к дегидратации и гипокалиемии. Гиперазотемия начинает уменьшаться только через 3 - 4 дня после начала восстановления диуреза.

4.

Стадия выздоровления - полное устранение ОПН. Для этой стадии характерна изогипостенурия и никтурия. Изогипостенурия может сохраняться до 12 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ

Предупреждение нефронекроза и острой почечной недостаточности является одной из важнейших задач терапии тяжелого инфекционного заболевания и достигается в большинстве случаев восстановлением гемодинамики, проведением управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. Распознавание и устранение дефицита внеклеточной жидкости позволяет правильно оценить отсутствие или недостаток мочеотделения. До ликвидации дефицита жидкости массивная диуретическая терапия может лишь ухудшить состояние больного.

Внутривенно вводят глюкокортикоиды для подавления выработки антидиуретического гормона и увеличения диуреза (30 - 60 мг преднизолона).

Для улучшения почечного кровотока у шоковых больных используют допамин в дозе 1 - 2 мкг/кг/мин, а при его отсутствии эуфиллин (2, 4% - 10 мл 2 - 3 раза в сутки). Показаны спазмолитики - папаверин по 5 мл 2% раствора 8 раза в сутки.

Из диуретиков предпочтение отдают маннитолу (до 2 г/кг) внутривенно и лазиксу (40 - 80 мг внутривенно).

Необходимо купирование ДВС и гемолиза.

В фазу олигоанурии устанавливается ограничение жидкости и белка. Необходимый объём вводимой жидкости должен превышать объём выделяемой мочи и рвотных масс на 500 мл. Лихорадка и одышка позволяют дополнительно добавить 500 мл на каждый градус повышения температуры. При невозможности больного пить весь рассчитанный объём вводят внутривенно. В качестве инфузионных растворов используют 10% раствор глюкозы с инсулином, позволяющий уменьшить белковый распад и нормализовать клеточный баланс натрия и калия. При высоких показателях калия в крови (8 ммоль/л) или гиперкалиемических изменений на ЭКГ в качестве антагониста калия используют соли кальция (10% - 10 мл 3 раза в сутки).

Возможность стимуляции диуреза мочегонными при анурии весьма ограничена. Наличие первичного диуретического эффекта от применения инициальных доз лазикса позволяют вводить маннитол на фоне расширяющихся объёмов инфузии. Применение маннитола при стойкой анурии опасно ввиду гипергидратации сосудистого русла и интерстициального пространства на фоне азотемии и клеточной дегидратации. Считается возможным применение лазикса до 2 - 3 г в сутки дробными дозами по 200 мг каждые 2 часа. Но такие высокие дозы усиливают выведение кальция и обладают токсическим эффектом.

Купирование ацидоза лучше начать с зондового промывания желудка и сифонной клизмы с 4% раствором гидрокарбоната натрия. При отсутствии эффекта его вводят внутривенно. Но следует помнить, что быстрая коррекция ацидоза может привести к гипокальциемии.

Для уменьшения катаболизма белка назначают анаболические стероиды. Необходим постоянный контроль электролитов и КОС. Показанием к гемодиализу у больных ОПН является:

1. Анурия более 3 дней.

2. Мочевина крови более 40 ммоль/л.

3. Сывороточный калий более 7 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу:

1. Шок.

2. Кровотечение.

3. Отёк-набухание головного мозга.

 

Б №7 Мочекаменная болезнь. Камень мочеточника. Методы диагностики камня мочеточника. Патогенез почечной колики при камне мочеточника. Осложнения при обструкции просвета мочеточника конкрементом.

1. мочекаменная болезнь в т.ч. как осложнение прочих урологических и неурологических заболеваний, почечнокаменная болезнь как нозологическая единица Почечная колика.

2. Этиология. Роль тубуло- ферментопатий в этиологии уролитиаза. Наследственность. Значение эндо- и экзогенных факторов, климата, особенностей питания, водного режима в этиологии почечнокаменной болезни, как факторов разрешающих наследственную предрасположенность. Риски заболевания. МКБ как осложнение прочих урологических заболеваний. Первичное, вторичное камнеобразование. Типы камней. Значение рН мочи в камнеобразовании.

3. Патогенез камнеобразования. Теории камнеобразования. Бляшки Рендла (Ренделя). Камни при почечнокаменной болезни образуются в области сосочков чашечек второго порядка. При наличии обструктивных заболеваний мочевыделительной системы - в любом отделе уринарного тракта.

4. Этиопатогенез почечной колики. Ведущее звено патогенеза - нарушение уродинамики.

5. Осложнения мочекаменной болезни: гидронефроз, острый и хронический пиелонефрит, постренальная анурия. Понятие анурии. Осложнения почечной колики.

6. Клиническая симптоматика и принципы дифференциальной диагностики МКБ, почечной колики. Диагностика мочекаменной болезни и ее осложнений объективными тестами. Дифференциальная диагностика почечной колики и острых хирургических и гинекологических заболеваний с помощью объективных тестов: использование псевдообъектиных способов недопустимо.

7. Обзорная, экскреторная урография. Типы контрастных веществ. Рентгенологические признаки МКБ. Правила интерпретации рентгенограмм при МКБ.

8. Показания к консервативной терапии, аппаратно-инструментальному и оперативному лечению. Понятие о диапевтике. Хемолиз камней. Профилактиа уролитиаза и его осложнений. Метафилактику уролитиаза. Способы коррекции рН мочи.

9. Ургентная помощь больным уролитиазом. Способы купирования почечной колики: медикаментозные, инструментальные, блокады. Основы экспертизы нетрудоспособности больных уролитиазом.

10. Понятие “обструктивные уропатии”. Основные причины гидронефротической трансформации. Основы патогенеза гидронефроза, уретерогидронефроза Клинические проявления. Способы оценки функциональной полноценности почек. Диагностика и дифференциальная диагностика. Раннее выявление врожденных обструкций мочевых путей и виды их коррекций. Виды пластических операций. Понятие о диапевтике. Результаты лечения, клинический и трудовой прогноз.

Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоха-ночной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы.

Осложнения: -острый окклюзионный пиелонефрит, -склеротические изменения щелевыз пространст в почке, -периваскулярный и перетубулярный склероз, ведущие к сморщиванию почки.

 

Б№8 Осложнения острого холецистита. Околопузырный инфильтрат, абсцесс. Клиника, диагностика, лечение.

Околопузырный инфильтрат может сформироваться на 3-4-е сутки от начала заболевания. Формирующаяся в окружности пузыря воспалительная опухоль сначала представлена неплотно фиксированными между собой прилежащими органами, которые легко разделяются во время операции независимо от способа ее выполнения. Такой инфильтрат принято называть «рыхлым». По мере увеличения срока заболевания и нарастания воспалительной инфильтрации тканей органов, образующих инфильтрат, их разделение во время операции становится трудной задачей. В таких случаях употребляют термин «плотный» инфильтрат. По мере формирования околопузырного инфильтрата и соответственно отграничения инфекционного очага от свободной брюшной полости больные могут отмечать субъективное улучшение самочувствия: самостоятельные боли в животе уменьшаются, а иногда и полностью исчезают, отсутствует тошнота и рвота, уменьшается сухость во рту. При этом при движении в постели и при ходьбе боли сохраняются. При пальпации в правом подреберье определяют инфильтрат значительного размера, болезненность, некоторое напряжение мышц. Иногда инфильтрат занимает все правое подреберье. В этот период характерна гипертермия, которая может носить как субфебрильный характер, так и нарастать до 38-38, 5°С и выше, сопровождаться ознобом. Достигнув стадии инфильтрата, заболевание приобретает торпидное течение. Основываясь только на клинических данных, определить степень деструкции стенки пузыря практически невозможно. При благоприятном течении заболевания на фоне противовоспалительной терапии организм справляется с инфекцией инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью перестает определяться спустя 7-10 сут. Если камень смещается в просвет пузыря, то функция последнего восстанавливается. Такое благоприятное течение заболевания наблюдается нечасто. Объективно оценить состояние ЖП в эту стадию заболевания помогает УЗИ.

Околопузырный абсцесс При наличии околопузырного инфильтрата и неблагоприятном течении заболевания - гангренозном холецистите, флегмонозно-язвенной форме, перфорации стенки пузыря - образуется околопузырный абсцесс. Если больной не получает антибактериальной терапии, то клиническими проявлениями абсцедирования являются температура гектического характера, ознобы, сопровождающиеся выраженной потливостью. Воспалительный инфильтрат, пальпируемый в подреберье, увеличивается в размере, как бы «уплощается». Усиление болей в животе при этом не характерно. В общем анализе крови сохраняется высокий лейкоцитоз, типичен сдвиг формы влево вплоть до метамиелоцитов. Если полость гнойника располагается ретровезикально или в области шейки пузыря в глубине инфильтрата, вскрытие абсцесса в брюшную полость маловероятно. При формировании абсцесса в области дна или тела пузыря он может разрушить инфильтрат и вскрыться в свободную брюшную полость. В случаях, когда больные получают антибактериальную терапию, абсцедирование околопузырного инфильтрата может протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при УЗИ, которое необходимо проводить многократно, определяя динамику процесса.

 

Диагностика аппендикулярного абсцесса В установлении объективного диагноза заболевания немаловажную роль играют: общий осмотр больного, данные анамнеза и результаты специальных методов исследования. В некоторых случаях ректальная и вагинальная пальпация позволяет определить нижний полюс абсцесса в виде болезненного выпячивания передней стенки прямой кишки или свода влагалища. К дополнительным методам диагностики относят: УЗИ брюшной полости; рентгенографию органов брюшной полости. Клиническая картина аппендикулярного абсцесса схожа с симптоматикой некоторых заболеваний. Именно поэтому заболевание необходимо дифференцировать с опухолью слепой кишки, разлитым гнойным перитонитом, перекрутом кисты яичника. Лечение аппендикулярного абсцесса Лечение аппендикулярного абсцесса предполагает хирургическую операцию, которая заключается во вскрытии и последующем дренировании абсцесса. Оперативное вмешательство практически всегда проводится под общим наркозом. Гнойное содержимое удаляют тампонами, а саму полость промывают антибиотиками и дренируют при помощи двухпросветных трубок. Послеоперационный период предполагает тщательный уход за дренажами и тампонами. Промывание дренажей растворами с антибиотиками производят систематически 2− 3 раза в сутки. Подтягивание тампонов начинают примерно с 3 или 4 дня, и как только они ослизнятся, их полностью удаляют. Это возможно где-то на 5− 7 день. Своевременность и адекватность оперативного вмешательства позволит избежать серьезных последствий.

Осложнения острого холецистита: Прободной холецистит, желчный перитонит, холангиты, водянка ЖП, эмпиема ЖП, желчные свищи.

Прободной холецистит:

Перфорация стенки пузыря при флегмонозном и гангренозном процессе и излитие содержимого пузыря, нередко гнойного, в свободную брюшную полость происходит в тех случаях, когда желчный пузырь не спаян с соседними органами и тканями, т.е. не было явлений перихолецистита.

Прободения пузыря различают:

открытые прободения,

закрытые прободения (прикрытая перфорация).

Клиника.

положительный симптом Щеткина-Блюмберга; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки; если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания

резкий болевой приступ в правом подреберье - появляется высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор); частая и упорная 36

рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала; высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ

Лечение.

Перфоративный острый холецистит является абсолютным показанием к экстренной операции (перитонит! ).

Желчный перитонит.

Возникает в результате перехода желчи в брюшную полость через стенку желчного пузыря, проницаемость которой увеличивается в результате воспалительного процесса, а также от воздействия панкреатического сока.

Клиника.

сильные боли в эпигастральной области, которые постепенно к концу 1-2 суток достигают наивысшей интенсивности; желтуха; рвота, задержка газов и стула; температура до 38-39С; пульс ускоренный; лейкоцитоз высокий, уровень диастазы повышен; живот вздут, болезненный при пальпации, особенно в области правого подреберья; напряжение мышц живота, перистальтические шумы не прослушиваются; желчный пузырь не определяется; нарастание воспалительных симптомов

Диагноз перед операцией поставить трудно. Часто предполагают перфорацию пузыря, острый аппендицит, острый панкреатит или другие заболевания брюшной полости. Обычно правильный диагноз устанавливается только во время.

Холангит - это бактериальное воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Возникает холангит чаще при холедохолитиазе и нарушении желчеоттока в ДПК, а также при других случаях холестаза.

Клиника.

Состояние больного резко ухудшается. Фебрильная температура до 39 С, потрясающие ознобы, тошнота, рвота, желтуха, положительный симптом Ортнера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипербилирубинемия, повышение прямого билирубина. Желтуха, потрясающие ознобы, высокая температура- это грозные предвестники развития сепсиса с возможным развитием печеночно-почечной недостаточности и синдрома токсического шока.

Острый холецистит (флегмонозный), осложненный холангитом является абсолютным показанием к срочной операции. Цель оперативного вмешательства при холангите - обеспечить свободный отток желчи в кишечник.

Водянка и эмпиема ЖП.

Клиника.

желчепузырные колики, боли в правом подреберье; диспептические проявления (тошнота, рвота, метеоризм); увеличение размеров желчного пузыря, печени; желтуха; высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа даже при эмпиеме желчного пузыря; высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ при эмпиеме пузыря; Диагностика: уточняет диагноз УЗИ – большой желчный пузырь, истонченные растянутые стенки пузыря или их утолщение при эмпиеме, конкременты в полости пузыря, наличие вклиненного камня в шейке или протоке пузыря, видны камни при их наличии в холедохе.

Количество жидкости при водянке или гноя при эмпиеме может достигать в редких случаях до 2 литров. Может возникнуть самое грозное осложнение – перфорация стенки желчного пузыря с развитием разлитого гнойного перитонита и абдоминального сепсиса.

Водянка и эмпиема желчного пузыря является абсолютным показанием к срочной операции.

Желчные свищи - патологического соустья между желчным пузырем и общим печеночным протоком.

Располагающийся в шеечном отделе желчного пузыря камень вызывает пролежень между стенкой пузыря и желчного протока. Через образовавшееся отверстие камни мигрируют в желчные протоки, вызывая их механическую непроходимость образование такого внутреннего билио-билиарного свища носит название синдрома МИРИЗЗИ.

Различают следующие виды внутренних желчных свищей:

1. билиодигестивные, которые в свою очередь делятся на холецисто- и холедоходигестивные (например, холецистодуоденальный свищ);

 

Б№9 Эндоскопическая классификация желудочно-кишечного кровотечения, её значимость.

По локализации источника кровотечения:

пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения.

По клиническому течению:

профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения.

По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

По объему кровопотери различают кровотечение:

- обильное (профузное) - 2 л;

- умеренное – 0, 7-1, 3 л;

- незначительное - до 0, 5 л;

- микрокровотечение

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые — оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р. Грегерсена (анализа кала на скрытую кровь). Явные желудочно-кишечные кровотечения могут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или повторно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность для больного.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения.

Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни.

Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8, 66% Они возникают при портальной гипертензии (6, 61%), раке (1, 2%) острых язвах (0, 3%), дивертикуле (0, 2%), эрозивном эзофагите (0, 15%), разрыве аневризмы грудного отдела аорты (0, 1%), лейомиоме (0, 05%) и химическом ожоге (0, 05%). Возможны также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом вызывающим пролежень и перфорацию аорты.

Острые кровотечения из желудка наблюдаются в 52, 49% Они обусловлены хронической язвой (19, 63%), острой язвой (3, 78%), пилородуоденальной язвой (1, 08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1, 23%), эрозивным геморрагическим гастритом (13%), раком желудка (11, 34%), гипертонической болезнью и атеросклерозом (1, 29%), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (0, 62%), лейомиомой (0, 15%), синдромом Маллори—Вейсса (0, 1%), болезнью Рандю— Ослера (0, 05%), острым фибринолизом (0, 05%), гломусной опухолью (0, 05%), заболеваниями крови (0, 35%). Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома фиброма, нейрофиброма, липома, туберкулез, сифилис саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс и др.).

 

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24, 5%. Они были при хронической язве (23, 2%), острой язве (0, 45%), дивертикуле (0, 25%), раке двенадцатиперстной кишки (0, 25%), раке поджелудочной железы (0, 2%), разрыве аневризмы аорты (0, 05%), гемобилии (0, 05%, ) истерии (0, 05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчнокаменной болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

 

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1, 1%. При раке (0, 3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0, 2%), острой язве (0, 2%), язвенном энтероколите (0, 2%), болезни Крона, забрюшинной лимфосаркоме (0, 05%), болезни Рандю—Ослера (0, 05%). Описаны кровотечения при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.

 

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2, 55 %: при раке (1%), колите (0, 85%), полипозе (0, 35%), дизентерии (0, 15%), дивертикуле (0, 1%), острой язве (0, 1%). Опубликованы острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой патологии.

 

Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в 4, 03%: при геморрое (2, 93%), раке (0, 4%) анальных трещинах (0, 25%), повреждениях прямой кишки (0, 2%), полипе (0, 2%), биопсии (0, 05%). Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других забостлеваниях.

 

Б№10 Осложнения острого холецистита. Механическая желтуха. Клиника, диагностика, лечение.

Механическая желтуха у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом фатерова соска, холангитом или сдавлением терминального отдела холедоха головкой поджелудочной железы.

Клиника и диагностика. Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Лечение у всех больных с различными формами острого холецистита направлено на устранение болевого синдрома, применение дезинтаксикационной и противовоспалительной терапии. Экстренная операция (в течение 2 – 3 часов с момента поступления) производится больным, имеющим признаки перитонита. Срочная операция (24 – 48 часов) выполняется больным, у которых сохраняется клиническая картина обтурационного холецистита, нарастают симптомы воспалительного процесса и эндотоксикоза. К отсроченной операции – в «интервале» - готовятся больнее, у которых благодаря консервативной терапии происходит купирование приступа острого холецистита (в течение 24 – 48 часов) и восстановление оттока желчи в 12-перстную кишку.

Общие принципы подготовки к операции: нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, адаптация психики больного.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II. неотложная помощь при астматическом статусе
2. III. Решение логических задач с помощью рассуждений
3. Борьба с международными преступлениями и преступлениями международного характера. Правовая помощь по уголовным делам. Интерпол.
4. В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ МУДРЫ
5. Ведение групповых мероприятий с помощью интеллект-карт
6. Взятие крови из вены на биохимическое исследование с помощью шприца
7. Взятие крови из вены с помощью вакуумной системы (вакутайнером)
8. Виды кровотечений. Неотложная помощь
9. Воздействие на ПЗП с помощью струйных насосов.
10. Вопрос № 15. Скорая медицинская помощь.
11. Вступить в контакт с умершим в фазе трудно
12. Выход из фазы с помощью концентрации на части тела