Со слов больной, хроническим пиелонефритом страдает с раннего детского возраста. Имеется двусторонняя аномалия развития почек.

2. Данных объективного обследования:

Симптом Пастернацкогослабоположителен с обоих сторон

3. Данных лабораторных и инструментальных исследований:

В общем анализе мочи - лейкоцитурия, гематурия, протеинурия до 0, 24 г\л.

Этиология и патогенез

Флегмона челюстно-лицевой области - гнойное разлитое воспаление подкожной, подслизистой и межфасциальной клетчатки челюстно-лицевой области.

Этиология: стрептококки, стафилококки, зубная спирохета, анаэробы. Патогенез связан с состоянием лимфооттока и венозного русла тканей, попаданием в глубокие слои мягких тканей инфекции и состоянием аллергической и неспецифической реактивности организма. По источнику инфекции флегмоны разделяют на одонтогенные (кариес, остеомиелит, периодонтит, перикоронариит) и неодонтогенные, по характеру воспаления - специфические и неспецифические. Возможны гематогенный и лимфогенный пути заноса инфекции при снижении реактивности организма.

По локализации выделяют:

• флегмоны лица

• околочелюстные флегмоны

• окологлоточные флегмоны

• флегмоны языка

• флегмоны лица

• смешанные флегмоны при захватывании нескольких клетчаточных пространств

• поражение всех клетчаточных пространств челюстно-лицевой области

По характеру экссудата:

• гнойная

• гнойно-геморрагическая

• гнилостная

Клиническая картина.

Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание часто затруднено. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот. Резко выражены симптомы интоксикации; Температура тела может повышаться до 40° С, число лейкоцитов - до 12-15× 109/л и более, СОЭ резко возрастает. Отмечается выраженный сдвиг биохимических и иммунолотческих показателей, свидетельствующий о снижении неспецифической резистентности организма к инфекции и тяжелых метаболических расстройствах, в частности о развитии метаболического и дыхательного ацидоза. Местные проявления воспалительного процесса зависят от того, какие отделы вовлечены в патологический процесс.

При поражении нижних отделов дна полости рта (ниже челюстпо-подъязычной мышцы) резко выражена разлитая припухлость тканей подбородочной и поднижнечелюстных областей с двух стороп. Кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль.

При поражении верхнего отдела дна полости рта в связи с резким отеком тканей подъязычной области и языка больной держит рот полуоткрытым. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным рядом. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемироваиа. Изо рта исходит гнилостный запах, вытекает слюна, которую больной не может проглотить. Речь невнятная. Часто наблюдается нарушение внешнего дыхания по смешанному стенотически-дислокационному типу. Дальнейшее распространение инфекционно-воспалителъного процесса при флегмоне дна полости рта возможно в следующих направлениях:

1) окологлоточное пространство→ средостение;

2) позадичелюстное пространство;

3) влагалище сосудисто-нервного пучка шеи→ cредостение.

4) клетчаточные просторанствалица→ глазничныевены→ кавернозный синус

Возможные осложнения:

• распространение воспалительного процесса на близлежащие органы и ткани

• гнойный медиастенит

• сепсис

• тромбофлебит вен лица с развитием тромбоза кавернозного синуса и менингита

• асфиксия

Клиническое заключение

Лечение данного заболевания

Лечение флегмон челюстно-лицевой области преимущественно хирургическое. Консервативное лечение показано только при ранних признаках воспаления в челюстно-лицевой области до возникновения инфильтрата и при удовлетворительном состоянии больного. Назначают сухое тепло, полоскание полости рта антимикробными растворами, антибиотикотерапию.

Выбор оперативного доступа при флегмоне челюстно-лицевой области зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При одностороннем поражении клетчатки поднижнечелюстной и подъязычной областей производят разрез кожи длиной 6-7 см в поднижнечелюстной области и раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюстного треугольника. Для обеспечения дренирования подъ-язычного клетчаточного пространства волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают на протяжении 1, 5-2 см. Операцию заканчивают введением в это пространство трубчатого дренажа.

При двустороннем поражении верхнего отдела дна полости рта предпочтение следует отдать доступу со стороны кожных покровов, так как он обеспечивает лучшие условия для дренирования инфекционного очага и предупреждает дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса в клетчатке нижнего отдела дна полости рта. Для этого поднижнечелюстным доступом с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы вскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюстной и подъязычной области с одной, а затем с другой стороны.

При двустороннем поражении нижнего отдела дна полости рта с вовлечением клетчатки подподбородочной области применяют один из вариантов так называемого воротникообразного разреза. При этом вскрывают клетчаточные пространства поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Операцию заканчивают введением дренажей. При применении воротникообразных разрезов может наблюдаться подворачввание краев раны с формированием грубого рубца. Для предупреждения этого после очищения раны от некротизированвой ткани и появления в ней грануляций целесообразно наложить вторичные швы.

При разлитом поражении тканей дна полости рта применяют те же воротникообразные разрезы, из которых осуществляется ревизия подподбородочной, поднижнечелюстной и подъязычной областей (с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы), а также ревизия смежных пространств и областей - окологлоточного, позадичелюстного, корня языка.

Распространение инфекционного процесса в позадичелюстную область и вдоль сосудисто-нервного пучка шеи сопровождается появлением болезненного инфильтрата в позадичелюстнойоблансти и на шее, либо просто болезненностью при пальпации сосудисто-нервного пучка шеи. При появлении этих признаков необходимо широко вскрыть влагалище сосудисто-нервного пучка из разреза по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, гемодез, раствор глюкозы, антистрептококковую сыворотку, гамма-глобулин, полиглюкин, раствор Рингера. При гнилостном процессе - противогангренозная поливалентная сыворотка (вводят по Безредке); при флегмонах шеи, дна полости рта, окологлоточной при выраженных нарушениях дыхания показана трахеостомия. Показано промывание полости рта антисептическими растворами. Назначают специальную высококалорийную, богатую белками и витаминами диету, преимущественно жидкую гомогенную негорячую пищу.

Лечение данного больного

При поступлении больной было проведено оперативное вскрытие флегмоны под общим наркозом.

Наркоз: АД 120\80, пульс 76 уд\мин, ЧД 18\мин. Премедикация: Sol. Atropini 0, 1%-0, 5 ml, Sol.Promedoli 2%-1, 0 ml внутривенно. Наркоз: Sol.Thiopentalinatrii 1%-60, 0 ml внутривенно.

Ход операции: Разрезы в подчелюстной области справа. Подход тупым путем к корню 6 зуба справа. Поступил гной. Отделяемое взято на посев. Установлены дренажи, повязка с гипертоническим раствором. Удален корень 6 зуба справа снизу.

Дальнейшее лечение:

1. Антибиотикотерапия (Sol.Gentamycini 0, 4% - 2ml. внутримышечно)

Полоскание полости рта с антисептическими растворами

Ежедневные перевязки

4. Обезболивающая и десенсебилизирующая терапия (Sol.Analgini 25%-2ml + Sol.Dimedroli 1%-1ml)

Дневник курации.

Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура Течение болезни Назначения

Г.

АД= 120\80 мм.рт.ст.

Пульс 72 уд\мин

t утро=36, 7

t вечер=36, 7

ЧД=12\мин

Знакомство с больной. На момент обследования пациентка предъявляет жалобы на умеренные болевые ощущения в области лица справа. Повязка сухая, чистая. Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме

Режим стационарный

ОАК, ОАМ

Sol. Gentamycini 0, 4% - 2ml. внутримышечно 3 раза в день

Sol.Analgini 25%-2ml + Sol. Dimedroli 1%-1ml

Г.

АД= 125\90 мм.рт.ст.

Пульс 72 уд\мин

t утро=36, 7

t вечер=36, 6

ЧД=12\мин

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. В области дна полости рта и справа под ветвью нижней челюсти имеется 2 разреза длиной 4-5 см, края ран отечные, умеренно гиперемированы, болезненны. В ранах резиновые выпускники, имеется незначительное гнойное отделяемое. Назначения те же

Г.

АД= 125\85 мм.рт.ст.

Пульс 70 уд\мин

t =36, 6

ЧД=14\мин

Этапный эпикриз

************ 1990г.р. поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии гор.больницы №5 23 апреля 2012г. в порядке экстренной помощи с диагнозом: острый подчелюстной лимфаденит? При поступлении пациентка предъявляла жалобы на:

• неинтенсивные боли в подчелюстной, околоушной, щечной области справа

• боли в горле, усиливающиеся при глотании

• нарушение жевания, глотания

• отечность и гиперемия мягких тканей в области лица справа

• температура 38, 5°С в течении недели

• слабость, недомогание

Из анамнеза установлено, что настоящее заболевание началось остро 18 апреля с повышения температуры до 38°С, слабости, недомогания, неинтенсивных болей в области лица справа и в горле. В течении недели температура не снижалась, боли в области лица усилились, появилась отечность и гиперемия мягких тканей вначале в подчелюстной области, а затем на лице справа. Одновременно больная стала отмечать затруднения при глотании, жевании и открывании рта, которые нарастали. К врачу в течении недели больная не обращалась, лечилась дома самостоятельно. Принимала парацетамол, прикладывала к больному зубу анальгин. 23 апреля пациентка обратилась к участковому врачу и в порядке экстренной помощи была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии гор.больницы №5 с диагнозом острый подчелюстной лимфаденит.

При осмотре дежурным хирургом: припухлость лица справа за счет отека, при пальпации под- и за челюстью справа резкая болезненность. Определяются очаги флюктуации. Больной были проведены лабораторные исследования: ОАК ( увеличение СОЭ до 30 мм\ч, лейкоцитоз 7, 8 × 109/л), ОАМ (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия). На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных данных поставлен клинический диагноз:

⇐ Предыдущая 1 23