Получение дополнительных данных для дифференциального диагноза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ
ИНСТИТУТОВ И КООРДИНАЦИИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Главного управления
научно-исследовательских институтов
и координация научных исследований
профессор Б. Т. ВЕЛИЧКОВСКИИ.

«26» июня 1975 г.

О РАБОТЕ ПАТОПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

Москва -1975 г.

Методические рекомендации содержат основные положения деятельности практического патопсихолога психиатрических больниц и адресованы главным врачам психиатрических учреждений для руководства и контроля за патопсихологической работой и психологам в качестве методических указаний в практической работе.

Методическое письмо подготовили:

Руководитель лаборатории клинической и экспериментальной психологии Московскою научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР доктор медицинских наук В. П. ЗУХАРЬ.

Старшие научные сотрудники той же лаборатории:

доктор психологических наук С. Я. РУБИНШТЕЙН,

кандидат психологических наук Л. Н. ПОПЕРЕЧНАЯ.

Ответственный редактор — директор Московского НИИ психиатрии профессор А. А. ПОРТНОВ.

ВВЕДЕНИЕ

Патопсихология - одна из прикладных областей психологии, направленная на решение задач психиатрической клиники. Привнося в нее понятия общей психологии, необходимые для квалификации различных нарушений психики, патопсихология тем самым углубляет знания о закономерностях психопатологических явлений.

Использование психологических теорий и экспериментально - психологических данных всегда было традицией отечественной психиатрии. В.X. Кандинский в 1890 г. писал, что рациональная психиатрия неизбежно имеет в своей основе психологию; общие выводы научной психологии для психиатров обязательны, ибо душа, расстроившись, не перестает быть душой. С. С. Корсаков, обращаясь к студентам, говорил: «Для того, чтобы узнать, что бывает у человека больного, мы должны изучить, что бывает у человека здорового, познакомиться с нормальными проявлениями душевной жизни» (1891).

Отечественные психиатры неизменно подчеркивали жизненную необходимость связи психологии и психиатрии, необходимость экспериментального исследования в психиатрической клинике.

Психологические лаборатории в клиниках нервных и душевных болезней появились в России в 70-80 годах прошлого столетия (лаборатория А. А. Токарского в клинике С. С. Корсакова, лаборатория Г. Телятникова, затем В. П. Осипова в клинике В. М. Бехтерева, лаборатория А. Н. Берштейна в клинике В. П. Сербского и др.). В клиниках и земских психиатрических больницах проводились обстоятельные и серьезные психологические исследования душевнобольных.

В советский период развития психиатрии удельный вес патопсихологических исследований значительно (2) возрос. Была разработана целая система экспериментальных приемов и методик, прочно вошедших в практику психиатрических клиник и больниц. Патопсихологические данные все шире стали использоваться психиатрами в процессе дифференциальной диагностики психических заболеваний.

В связи с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 517 от 5 июля 1968 г. «Об улучшении здравоохранения и развитии медицинской науки в стране» значительно расширилась сеть диагностических кабинетов и лабораторий, в том числе и экспериментально - психологических, в психиатрических больницах.

Сложность и дифференцирование задач, стоящих перед современной психиатрией, потребовали привлечения для их решения все большего количества специально подготовленных психологов (патопсихологов). Психиатрическая практика требует более широкого участия психологов в разработке реабилитационных, психокорригирующих рекомендаций, мероприятий по поиску новых форм и средств обследования больных, профилактики инвалидизации и т. д. Во многих крупных клиниках, психиатрических больницах существуют психологические лаборатории, оборудованы специальные кабинеты для проведения экспериментальных исследований.

Таким образом, в общий комплекс лабораторных исследований, направленных на углубление клинического изучения больных, все шире включается экспериментальное психологическое исследование, позволяющее уточнить и дополнить данные психиатра о психическом состоянии больного. Необходимость проведения психологических исследований, нехватка специально подготовленных кадров патопсихологов приводят к тому, что к экспериментально - психологической работе привлекают иногда специалистов смежных профессий (психоневрологов, педагогов, биологов и др.), что приводит к известным трудностям. Следует подчеркнуть, что патопсихолог должен быть, прежде всего, профессиональным психологом, вместе с тем хорошо осведомленным и подготовленным в теоретических и практических вопросах психиатрической клиники.

В настоящее время патопсихология приобрела самостоятельное положение: имеются кафедры нейро- и патопсихологии, читаются курсы лекций в университетах, (3) издаются учебники, пособия и монографии, готовятся кадры для практической работы. Министерство высшего и среднего образования СССР, по просьбе Ученого Совета Минздрава СССР, утвердило специализацию части выпускников психологов по патопсихологии.

Решающую роль в развитии патопсихологии сыграло «Совещание по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии», созванное в 1962 г. по инициативе Института философии АН СССР. В резолюции этого совещания было подчеркнуто, что «неправильное отношение к психологии затормозило ее развитие в разработке теоретических проблем, слабо использовались ее возможности в организации практики (педагогики, медицины и труда)». Важность развития медицинской психологии*

* Примечание: Содержание патопсихологии и медицинской психологии не однозначно. Понятие медицинской психологии значительно шире. Патопсихология, являясь ветвью общей психологии, поставленной на службу психиатрии, решает лишь небольшую часть проблем медицинской психологии. Медицинская психология изучает психические проявления болезней, роль психики в возникновении» течении, лечении заболевания, а также в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Данные медицинской психологии используются почти во всех областях медицины (терапия, хирургия, невропатология, дерматология и т. д.), где актуальными являются проблемы деонтологии, психагогики, психотерапии, а также различные методы и приемы психического воздействия на личность больного.

(в том числе и патопсихологии) и внедрение достижений ее в практику здравоохранения

были подчеркнуты Президиумом Академии медицинских наук СССР в 1972 г. и Бюро отделения клинической медицины АМН СССР в 1972 и 1974 гг. Патопсихология является важным разделом прикладной психологии, служит психиатрической практике и одновременно обобщает материал этой практики для теории психологии.

Разработка теоретических вопросов экспериментальной патопсихологии, создание и апробация экспериментальных методик осуществляется на кафедрах нейро- и патопсихологии психологических факультетов университетов, а также в психологических лабораториях и отделах научно- исследовательских институтов страны: Институт психиатрии АМН СССР, Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР, Ленинградский психоневрологический (4) и-т им. В.М. Бехтерева, Центральный институт судебной психиатрии им.В.П. Сербского, Центральный институт экспертизы трудоспособности инвалидов и др.

В связи с возрастанием роли и значения психологических исследований в психиатрической практике, увеличением объема психологической работы с психически больными возникла необходимость в четком определении функции патопсихолога - практика, основного назначения, цели и конкретного содержания его работы.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОПСИХОЛОГА

Приказом Министра здравоохранения СССР № 760 от 15 августа 1974 г. в психиатрических учреждениях количество должностей психологов устанавливается в зависимости от объема работы.

Основное назначение психолога состоит в проведении совместно с психиатрами и другими специалистами диагностической, экспертной, реабилитационной, психокоррекционной и профилактической работы с психически больными. Психолог оказывает помощь врачу-психиатру на различных этапах обследования, лечения и экспертизы больного, а также участвует в разработке социально-психологических рекомендаций в целях интеграции больных в обществе.

Основной формой деятельности патопсихолога является экспериментально - психологическое исследование психически больных. Применение психологических методик позволяет получить данные о характере и структуре психических изменений, о степени нарушения и сохранности психических: функций.

Содержание и объем работы патопсихолога различны в зависимости от количества больных, длительности их пребывания на койке, характера и профиля больницы. Кроме того, объем работы зависит и от задач, решаемых патопсихологами в настоящее время.

Практическими задачами в работе патопсихолога являются:

- экспериментально - психологическое исследование особо трудных, сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных в целях получения дополнительных данных о состоянии их психики;

- психологический анализ и оценка степени (5) и структуры нарушений психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, судебной, военной и др.);

- психологическое обследование (объективизация динамики психического состояния) в процессе психофармакологической терапии в целях учета эффективности разных видов лечебного воздействия;

- психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных видов профессиональной деятельности для восстановления трудоспособности больных (участие патопсихолога в организации адекватной трудотерапии, переквалификации или переводе на другую работу);

- психологический анализ особенностей интеллектуальной деятельности и мотивационной сферы для обоснования и выбора учебных и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически больного молодого возраста (участие в работе по профориентации психически больных подростков, учащихся ПТУ и студентов);

- экспериментально - психологическое исследование психически неполноценных детей с целью выбора индивидуальных корригирующих мероприятий по их воспитанию и обучению, а также участие патопсихолога в работе по отбору детей с психическими изменениями, недоразвитием во вспомогательные школы и иные специализированные учреждения;

- психологический анализ структуры нарушений психической деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций и др.

В деятельности патопсихолога могут возникать и другие, выдвигаемые психиатрической практикой, задачи по психотерапевтической, психокоррекционной, психоортопедической, психопедагогической, социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и с их ближайшим окружением: родственниками, коллективом.

Не охватывая всех задач в работе практического патопсихолога, остановимся на некоторых вопросах, которые в первую очередь требуется решать в условиях психиатрической больницы. (6)

Участие в экспертной работе

Вопрос о характере нарушений психики особенно остро встает при проведении психиатрической экспертизы (военной, трудовой, судебной), при которой экспериментально - психологическое исследование является необходимым. В больницах, где проводится военная, трудовая или судебная экспертиза, объем психологических исследований резко возрастает.

Психологические исследования, проводимые для целей военной экспертизы, в основном решают вопрос о степени и особенностях умственного недоразвития. Нередко возникает необходимость разграничить педагогическую запущенность и недоразвитость от легкой степени дебильности, либо сочетания ее с нарушениями эмоционально-волевой сферы или психопатизацию личности от психической неустойчивости после легких органических поражений мозга. Иногда психологическая экспертиза, проводимая призывникам в связи с особенностями поведения и неадекватными высказываниями, впервые выявляет признаки психического заболевания. Как правило, решение о степени годности к военной службе лиц, (9) перенесших психическое заболевание, выносится после стационарного обследования в психиатрической больнице с обязательным тщательным психологическим исследованием.

Трудовая психиатрическая экспертиза требует тщательного патопсихологического анализа нарушенных и оставшихся сохранными психических функций. Особенность ее проведения состоит в том, что больной, обычно заинтересованный в определенном экспертном решении, иногда обнаруживает тенденцию к диссимуляции или аггравации. В обоих случаях психологический эксперимент может объективно выявить имеющуюся степень нарушения психики. По характеру ошибок можно установить не только факт аггравации, но и глубину психического дефекта.

Психологическое исследование с целью судебно-психиатрической экспертизы должно проводиться особенно тщательно. Основным требованием к психологическому эксперименту является решение вопроса соотнесенности психических нарушений с содеянным. В соответствии с конкретными задачами судебной экспертизы строится и 'психологический эксперимент. Нередко он должен быть направлен на выявление структуры и степени нарушений психики, маскируемых притворным поведением. Кроме того, он используется в диагностических целях, в частности, при ограничении процессуальных заболеваний от тяжелых форм реактивных состояний.

4. Определение умственного развития аномального ребенка и выбор путей его общеобразовательного и трудового обучения

Эта задача имеет особое значение для детских и подростковых психоневрологических учреждений, а также для районных психоневрологов. Для ее решения патопсихолог должен использовать данные детской возрастной психологии о развитии высших психических функций в норме.

Экспериментальные данные, полученные при исследовании различных сторон психики аномального ребенка, сопоставляются с теми же параметрами нормального ребенка того же возраста (например, уровень развития мышления, особенности развития мотивационной (10) сферы). Такое сравнение позволяет оценить характер умственного развития обследуемого.

Основываясь на теории Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития» и прогностической значимости потенциальных возможностей ребенка к овладению учебным материалом, детские патопсихологи используют в своей работе принцип построения эксперимента по типу «обучающего». Построение последнего дает возможность оценить качественно и учесть количественно потенциальный уровень умственных возможностей. Это очень важно при исследовании детей, так как их актуальный уровень знаний, представлений и умений отражает уровень обученности и воспитанности, но он недостаточен для прогноза обучаемости. Проводя такое исследование, детский патопсихолог может сделать вывод о том, соответствуют ли возможности ребенка требованиям массовой, санаторной или вспомогательной школы. Кроме того, экспериментально - психологическое исследование помогает разработке коррекционных рекомендаций по обучению и воспитанию. Коррекционные мероприятия проводятся в детских психиатрических отделениях педагогами с учетом рекомендаций психологов, а после выписки детей их родителями и учителями.

Патопсихолог на основании полученных экспериментальных данных может, в известной мере, участвовать в решении вопроса о наиболее целесообразных формах трудоустройства подростков.

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ХАРАКТЕРА

1. Кадры патопсихологов

Штатное количество специалистов - патопсихологов устанавливается в зависимости от типа психиатрической больницы (отделения), коечного фонда и с учетом определенных нормативов экспериментально - психологического исследования. В больницах, где работают 3 и больше психологов, необходимо организовать лабораторию, руководство которой возлагается на заведующего. Исходя из нормативов, обоснованных многократным хронометражем объема работы патопсихологов (проведенных в психиатрических больницах г. Москвы и Московской области), а также анализа психиатрических отчетов за 1970-1974 гг. установлена следующая нагрузка работы патопсихолога. Одно экспериментально – психологическое исследование комплексом методик (в среднем 6-7) продолжается в течение 3-3, 5 часов (около двух часов занимает непосредственная работа с больным и 1-1, 5 часа - подготовка к эксперименту и анализ полученных данных). Поэтому в течение рабочего дня психолог может провести не более двух исследований.

Практика показывает, что для достоверного и полноценного психологического заключения нужно одного и (18) того же больного обследовать два, а то и три и более раза. Таким образом, один психолог в течение года может провести около 500 полноценных экспериментально - психологических исследований (т. е. по 2 исследования ежедневно в течение 253 рабочих дней). В случае неоднократного исследования каждого больного психолог в течение года способен исследовать около 200 человек и составить на них заключения. Патопсихолог также должен принимать участие в конференциях, консультациях и в работе экспертных комиссий при разборе исследованных им больных. Это необходимо для обогащения его психологического и клинического опыта.

Должности психологов укомплектовываются лицами, имеющими высшее психологическое образование (окончившие факультеты психологии университетов, педагогических институтов) и получившие специализацию по патопсихологии при институтах психиатрии. Патопсихологов готовят психологические факультеты Московского, Ленинградского, Киевского, Тбилисского, Тартусского университетов. Приказом Министра высшего и среднего специального образования СССР от 10 февраля 1964 г, на этих факультетах утверждена специализация по патопсихологии (для работы в медицинских учреждениях). Лица, окончившие психологические факультеты педагогических институтов, должны пройти дополнительную специализацию по патопсихологии.

Для работы в детских психиатрических отделениях на должности патопсихологов могут быть зачислены дефектологи (только олигофренопедагоги), так как их психологическая подготовка близка к программе факультетов психологии (также при условии дополнительной специализации).

Лица, не имеющие высшего психологического образования (врачи, педагоги, биологи и другие специалисты), но успешно выполняющие психологические исследования психически больных и характеризующиеся по своей работе положительно, могут оставаться на должностях психологов. Однако их необходимо обеспечить первоочередным правом повышения квалификации по патопсихологии. Сказанное относится и к специалистам, фактически выполняющим экспериментально - психологические исследования психически больных, но тарифицированных как педагоги, трудинструкторы и т. д. Их следует (19) тарифицировать как патопсихологов. В дальнейшем на эти должности следует зачислять только психологов, а в детские отделения - и олигофренопедагогов.

Должности психологов по своему правовому положению и финансовому обеспечению (т. е. по заработной плате, стажу, длительности рабочего дня, отпусков, пенсий и т. д.) приравниваются к должности врачей-психиатров.

На должности лаборантов зачисляются лица, имеющие среднее медицинское или общее среднее образование.

2. Психологический кабинет (лаборатория)

Помещение психологической лаборатории (кабинета) должно удовлетворять особым требованиям, которым предъявляет специфика экспериментально - психологической работы. Оно должно быть светлым, небольшим по площади (не менее 7 м²), но обязательно изолированным от постороннего шума. Экспериментально - психологическое исследование недопустимо в комнате, где работают другие лица (врачи). Психолог должен быть обеспечен методическими пособиями, таблицами и аппаратурой, иметь пишущую машинку и магнитофон.

Исследовать больного в палате следует в исключительных случаях, когда психологические данные крайне необходимы, а больной не может быть доставлен в кабинет психолога. В детских отделениях целесообразно предусмотреть отдельные сантехнические удобства и специальные средства для дезинфекции пособий (бактерицидная лампа или портативный кварцевый аппарат). Нужно также предусмотреть помещение для лаборанта, в котором одновременно проводится исследование аппаратурными методиками.

В проведении психологических экспериментов важную роль играет лаборант, в обязанности которого входит:

- материальная ответственность за оснащение кабинета;

- ведение документации лаборатории - журнала регистрации больных, алфавитных книг, архивов психологических исследований; (20)

- обеспечение эксплуатации и технического ухода за аппаратурой (магнитофон, электрокимограф, тахистоскоп и др.);

- пополнение оборудования лаборатории - заказ новых методик, аппаратуры, печатных бланков и т. п.;

- создание некоторых самодельных методических пособий и оформление «ключей» к ряду методик;

- подготовка пособий для эксперимента, оказание помощи психологу в протоколировании и проведении некоторых опытов;

- обработка результатов экспериментально - психологических данных, построение соответствующих кривых и графиков;

- перепечатка выписок из историй болезни и заключений психолога;

- сбор архива творчества больных (письма, рисунки, сочинения, записанные с магнитофона образцы речи и т. д.) и др.

Для выполнения этих обязанностей каждому психологу требуется 0, 5 ставки лаборанта.

Психологическая лаборатория должна иметь минимальный состав оборудования и аппаратуры, без которых нельзя проводить исследования. К ним относятся: магнитофон со специальными приставками, электрокимограф с записывающим чернильным устройством, секундомеры, наборы очков (от -5 до +6), полупрозрачное зеркало.

Пособия - «классификация предметных картинок», «исключение предметов», методика Леонтьева (две серии), «классификация Натадзе», набор пословиц и метафор с соответствующими фразами, «последовательность событий», «сюжетные картинки», методика Выготского - Сахарова, «куб Линка», методика Кооса (с чертежами), «доски Сегена» (6 вариантов), набор рассказов (печатные и крупным шрифтом), «классификация геометрических фигур», черно-красная таблица, таблицы Шульте (5 штук), методика Коробковой (черный круг), методика Когана, «выбор ценностей», «клипец».

Бланковые методики: «простые аналогии», «сложные аналогии», «существенные признаки», «исключение понятий», «корректурная проба», «счет по Крепелину», методика Пьерона-Рузера, методика Эббингауза. Набор (21) для ММРI, ТАТ, методика Розенцвейга, методика Роршаха.

Остальные экспериментальные методики специального оборудования не требуют.

Настоящее методическое письмо охватывает задачи, объем и содержание работы патопсихолога психиатрических больниц и не претендует на освещение всех аспектов деятельности медицинского психолога в соматических и психоневрологических учреждениях. Главная цель письма — показать основные задачи практической патопсихологической работы в условиях психиатрической клиники, дать методические указания по построению и порядку проведения психологического эксперимента и осветить вопросы организационного характера для сведения главных врачей психиатрических учреждений. (22)

ЛИТЕРАТУРА.

Актуальные вопросы медицинской психологии. Под ред. М. М. Кабанова. Л., 1974.

Бернштейн А. Н. Клинические приемы психологического исследования душевнобольных. Изд. 2-е, Госиздат, 1922.

Бехтерев В. М., Владычко С. Д. Об экспериментально-объективном исследовании душевнобольных. СПб., 1911.

Братусь Б. С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. Изд. МГУ, 1974.

Вопросы патопсихологии. Сб. под ред. А. А. Портнова М., 1970.

Вопросы экспериментальной патопсихологии. Сб. под ред. Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. М., 1965.

Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962.

Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности. Изд. МГУ, 1971.

Зейгарник Б. В. Введение в патопсихологию. Изд. МГУ, 1969.

Зейгарник Б. В. Основы патопсихологии. Изд. МГУ, 1973.

Иванова А. Я., Рубинштейн С. Я. «Обучающий эксперимент» как метод оценки умственного развития детей. М., 1973.

Коган В. М., Коробкова Э. А. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно - трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИН. М., 1967.

Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию психически больных детей школьного возраста. Медгиз, 1963.

Лонгинова С. В., Рубинштейн С. Я. О применении метода «пиктограммы» для экспериментального исследования мышления психически больных. М., 1972.

Патопсихологические исследования в психиатрической клинике. Сб. под ред. Зейгарник Б. В., Николаевой В. В. Изд. МГУ, 1974.

Поляков Ю. ф. Особенности познавательной деятельности больных шизофренией. М., 1974.

Поперечная Л. Н. О некоторых причинах неправильного развития личности подростков, перенесших органическое поражение ЦНС и мерах профилактики. М., 1973.

Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. Изд. «Медицина», М., 1971.

Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. Изд. «Медицина». М., 1970.

Рыбаков Ф.Е. Атлас для экспериментально – психологического исследования личности. М., 1910.

Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии». Ред. Ю.Ф. Поляков, Б.В. Зейгарник. М., 1972.