Мозжечок и четвертый желудочек

ГЛАВА I

Мозжечок и четвертый желудочек

ЗЧЯ, самая большая и самая глубокая из трех черепных ямок, имеет наиболее сложную
интракраниальную анатомию. Здесь, в приблизительно восьмой части интракраниального пространства, находятся пути, регулирующие сознание, автономные жизненные функции, и моторные действия и сенсорную рецепцию для головы, тела, и конечностей в дополнение к центрам управления балансом и походкой. Только 2 из 12 пар черепных нервов расположены полностью вне ЗЧЯ; 10 других пар имеют сегмент в пределах ЗЧЯ(рис. 1.1). ЗЧЯ стратегически расположенная при выходе потока цереброспинальной жидкости из вентрикулярной системы. Артериальные отношения являются особенно сложными, с позвоночными и основной артериями, имеющих относительно недоступные сегменты глубоко перед стволом головного мозга и главные мозжечковые артерии, вступающие в отношения с большим количеством черепных нервов перед достижением мозжечка (9, 10, 18, 19).

Рис 1.1 A, вид верху на ЗЧЯ.
Костные стены ЗЧЯ сформированы
затылочной, височными, и основной костями. ЗЧЯ ограничена впереди dorsum sellae, задней частью основной кости и кливальной частью затылочной кости; позади нижней частью чешуйчатой части затылочной кости; и на каждой стороне каменистой и мастоидальной частями височной кости, и боковыми частями затылочной кости.

B, нервы и артерии ЗЧЯ.

Только 2 из 12 пар ЧМН проходят полностью вне ЗЧЯ.
tentorium, который прикреплен по каменистым гребням – крыша ЗЧЯ.

A., артерия; Ac., акустический; A./.C.A., передняя нижняя мозжечковая артерия; Bas. основная артерия; CN, черепной нерв; For., foramen; Int., внутренний; Jug., яремная; Occip., затылочный; P.C.A., задняя мозговая артерия; P./.C.A., задняя нижняя мозжечковая артерия;

S.C.A., верхняя мозжечковая артерия; Temp., temporal; Tent, tentorial; Vert, позвоночная.

ЗЧЯ простирается от тенториальной вырезки, через которую она связывается с супратенториальным пространством, до большого затылочного отверстия, через которое она связывается со спинномозговым каналом. Она окружена затылочной, височной, теменной, и основной костями (рис. 1.2). Она ограничена фронтально спинкой турецкого седла, задней частью тела основной кости, и кливальной частью затылочной кости; позади -
нижняя часть чешуйчатой части затылочной кости; и по сторонам - каменистой и мастоидальной частями височных костей, боковой частью затылочной кости, выше и позади маленькой частью мастоидального угла теменной кости. Её внутренняя поверхность пронизана яремным отверстием, внутренний слуховым проходом, каналом подъязычного нерва, вестибулярными и слуховыми водопроводами, и несколькими венозными эмиссариями. Верхняя поверхность мозжечка отделена от супратенториального пространства при помощи tentorium cerebelli. Оптимизация оперативных доступов к ЗЧЯ требует понимания взаимоотношений мозжечка, черепных нервов, ствола, мозжечковых артерий, вен, ножек, и сложных пространств между мозжечком и стволом.
Отношения четвертого желудочка к мозжечковой поверхности и щелям, через которые желудочек является доступным хирургически - среди наиболее сложного в мозге. Этот раздел о мозжечке и четвертом желудочке начнется от мозжечковой поверхности с продвижением к более глубоким нервным структурам.

МОЗЖЕЧКОВЫЕ ПОВЕРХНОСТИ

Корковые поверхности разделены на основе структуры поверхности, или по тому, как они могут подвергаться воздействию, что более применимо к оперативному значению(рис. 1.2). Первая поверхность - тенториальная поверхность, обращена к тенториуму и подвергается ретракции при супрацеребеллярных доступах; вторая поверхность - субокципитальная, расположена ниже и
между поперечными и сигмовидными синусами и видна при субокципитальной краниотомии; и третья поверхность – каменистая, обращена вперед к задней поверхности каменистой части височной кости и подвергается ретракции, при доступах к мостомозжечковому углу. Каждая из поверхностей имеет червь по середине и полушария по сторонам и разделены главной фиссурой
названный на основе поверхности, которую она делит. Дольки полушарий, формирующие каждую из этих трех поверхностей обычно накладываются, и формируют часть смежных поверхностей (22). Фиссуры, разделяющие три корковых поверхности должны быть отличны от фиссур между мозжечком и стволом.

Тенториальная поверхность

Тенториальная поверхность обращена и прилежит нижней поверхности tentorium (Рис. 1.2-1.4). Переднемедиальная часть этой поверхности, вершина (apex), сформированная передним червём, является Самый высокой точкой на мозжечке. Эта поверхность клонится вниз от апекса до ее заднебокового края. На тенториальной поверхности, переход между червем и полушариями гладкий и не отмечен глубокими фиссурами, как на субокципитальной поверхности между червем и полушариями. Глубокие борозды, передняя и задняя мозжечковые вырезки, углубление передней и задней грани тенториальной поверхности по средней линии. Ствол вписывается в переднюю мозжечковую вырезку, а falx cerebelli вписывается в заднюю вырезку (рис. 1.2).

Передняя граница, отделяющая тенториальную и каменистую поверхности, имеют боковую часть (переднебоковой край) которая параллельна верхнему каменистому синусу и отделяет гемисферическую часть от тенториальной и каменистой поверхностей, и среднюю часть (переднемедиальный край) который обращен к среднему мозгу и формирует заднюю границу фиссуры между средним мозгом и мозжечком. Передний угол, сформированный переходом anterolateral и anteromedial краев направлен вперед и выше места выхода заднего корешка
тройничного нерв. Задняя граница между тенториальной и субокципитальной поверхностями также имеют боковую и среднюю части. Боковая часть (posterolateral край) параллельна и смежна с латеральным синусом и отделяет гемисферическую часть субокципитальной и тенториальной поверхностей, и короткая средняя часть (posteromedial край) обращена к posterior cerebellar incisura и разделяет вермическую часть на две поверхности. Боковой угол, сформированный переходом
anterolateral и posterolateral краев, расположен в месте слияния сигмовидного, боковых, и верхнего каменистого синусов. Вены часто сходятся в переднем и боковых углах. Гемисферическая часть тенториальной поверхности включает четырехугольную, простую, и верхнюю полулунную дольки, и вермическая часть включает culmen, declive, и folium. Вермическая и связанные гемисферические части сверху до низа в последовательности - culmen и четырехугольная долька, declive и простая долька, folium и верхняя полулунная дольки. Tенториальная поверхность разделена на участке ее главной фиссуры, тенториальной фиссурой на переднюю и заднюю части. Эта фиссура, расположенная между четырехугольной и простой дольками на полушарии и
culmen и declive на черве, также называется первичной фиссурой. Посткливальная фиссура отделяет простую и верхнюю полулунную дольки. Межлепестковые фиссуры на этой поверхности проходят переднелатерально от средней линии и продолжаются в фиссуры на верхней половине каменистой поверхности.

Рис 1.2. тенториальная, подзатылочная и каменистая мозжечковые поверхности. A, тенториальная поверхность обращена к нижней поверхности tentorium. Передний червь - наиболее верхняя часть тенториальной поверхности. Эта поверхность клонится вниз кзади и к латеральным краям. Вермические подразделения этой поверхности выше гемисферических частей. Классическая классификация, прикладная к вермическим и гемисферическим подразделениям тенториальной поверхности обозначены справа, и наша упрощенная классификация обозначена слева. Сulmen и четырехугольная долька соответствуют передней части tentorial поверхности, и declive, простая долька, и верхняя часть полулунной дольки соответствует задней части
тенториальной поверхности. Фиссура, разделяющая тенториальную поверхность
на переднюю и заднюю части упомянута как
тенториальная фиссура в нашей классификации, но в старой классификации она называется первичная фиссура. Эта фиссура разделяет гемисферическую поверхность между четырехугольной и простой
дольками и червь между declive и culmen.
Передняя часть верхней поверхности мозжечка
окружает заднюю половину среднего мозга, формируя мозжечковомезэнцефалическую фиссуру. B, подзатылочная поверхность.
Подзатылочная поверхность расположена ниже и между сигмовидными и латеральными синусами - поверхность, которая видна
при широкой двусторонней субокципитальной краниоэктомии. Классическая классификация этой поверхности показывается справа, а наша упрощенная классификация - слева. Червь располагается в большом срединном углублении, задней мозжечковой инцизуре, между полушариями мозжечка. Согласно классической классификации, части червя в пределах incisura сверху книзу - лепесток, бугор, пирамида и язычок. Части гемисферической поверхности сверху вниз - верхняя и нижняя полулунные и двубрюшная дольки и миндалины. Эти дольки простираются вне подзатылочной поверхности к другим поверхностям мозжечка. Предвубрюшные фиссуры между нижней полулунной и двубрюшной дольками разделяют полушария на верхнюю и нижнюю части, а препирамидальная фиссура
между пирамидой и бугром разделяет червь на верхнюю и нижнюю части. Обращаем ваше внимание на объединение prebiventral и prepyramidal фиссур, которые разделяют подзатылочную поверхность на верхнюю и нижнюю части как подзатылочная фиссура. От низа кверху вермические и гемисферические части – язычок и миндалины, пирамида и двубрюшная дольки, бугор и нижняя полулунная дольки, лепесток и верхняя полулунная долька. Каменистая(горизонтальная)фиссура, наиболее видная фиссура на каменистой поверхности, простирается на подзатылочную поверхность и делит верхнюю половину подзатылочной поверхности между верхней и нижней полулунными дольками. Сerebellomedullary фиссура простирается выше между мозжечком и medulla. C, Каменистая поверхность. Каменистая поверхность обращена вперед к каменистой части височной кости - поверхность, которая подвергается ретракции при доступах к мостомозжечковому углу. Классическая классификация этой поверхности показывается справа, а наша упрощенная классификация - слева. Каменистая фиссура делит каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть сформирована четырехугольной, простой, и маленькой частью верхней полулунной дольки. Нижняя часть сформирована нижней полулунной и двубрюшной дольками и миндалинами. Мозжечковомостовые фиссуры - V-образные фиссуры, формирующиеся в месте где мозжечок охватывает вокруг мост и средние мозжечковые ножки. Эти фиссуры имеют верхний и нижний лимбы, которые встречаются в боковой вершине. Каменистая фиссура простирается латерально до вершины cerebellopontine фиссур. Ant, передний; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Pon., cerebellopontine; CN, черепной нерв; Fiss., фиссура; Horiz., горизонтальный; Inf., нижний; Pet, petrosal; Post, задний; Quad., четырехугольная; Suboccip., подзатылочный; Sup., верхний; Tent, tentorial.

Рис 1.3. Tенториальная поверхность и cerebellomesencephalic фиссура. A, тенториальная поверхность обращена к tentorium, который удален. Поверхность клонится вниз от вершины до задних и боковых краев. Верхняя часть тенториальной поверхности окружает заднюю половину среднего мозга и формирует заднюю губу cerebellomesencephalic фиссуры. Передняя мозжечковая вырезка, место, где ствол вписывается в переднюю часть тенториальной поверхности, и задняя мозжечковая вырезка, место, где falx cerebelli вписывается в мозжечок, расположена сзади. B, увеличенный вид cerebellomesencephalic фиссуры, которая простирается вниз между средним мозгом и мозжечком. Поверхностная часть задней губы сформирована culmen по средней линии и четырехугольной долькой латерально. Четверохолмная цистерна распространяется каудально от шишковидной железы в cerebellomesencephalic фиссуру. C, culmen удален, чтобы показать центральную дольку и её крылья, которые формируют часть задней губы сerebellomesencephalicфиссуры. D, центральная долька и её крылья, язычок, верхной мозговой парус, и средняя часть верхних мозжечковых ножек были удалены, чтобы показать четвертый желудочек. Нижняя половина крыши сформирована по средней линии узелком и латерально нижним мозговым парусом, который проходит латерально выше, но отделен от рострального полюса миндалин cerebellomedullary фиссурой. E, часть средних ножек была удалена, чтобы выставить сосудистые сплетение продолжающееся через боковой рецессус в мостомозжечковый угол ниже лицевого и vestibulocochlear нервов, F, косой вид нижней половины крыши, сформированной нижним мозговым парусом и tela choroidea, в которой choroid plexus возникает. Нижний мозговой парус возникает на поверхности узелка и простирается латерально в flocculus и, c flocculus и узелком, формирует flocculonodular долю мозжечка. A.I.C.A., передняя нижняя мозжечковая артерия; Cent, центральный; Cer., мозжечок; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroid; CN, черепной нерв; Coll., colliculus; Dent, dentate; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; Inf., нижний; Lat, боковой; Мid., середина; Med., medullary; Nuci, ядро; Ped., peduncle; Plex., plexus; Post, задний; Quad., четырехугольный; Sulc. sulcus; Sup., верхний; Tent, tentorial; Vel., velum; Vent, желудочек.

Червь и связанные гемисферические части сверху книзу - folium верхняя полулунная долька, бугор и нижняя полулунная долька, пирамида и двубрюшная долька, язычок и миндалины. Подзатылочная поверхность разделена ее главной, подзатылочной фиссурой, на верхнюю и нижнюю части. Подзатылочная фиссура имеет вермическую и гемисферическую части. Вермическая часть этой фиссуры, препирамидальная фиссура, отделяет бугор и пирамиду, а гемисферическая часть, предвубрюшная фиссура, отделяет двубрюшную и нижнюю полулунную дольки. Prebiventral и prepyramidal fissures непрерывны в червегемисферическом переходе, и
dместе они формируют подзатылочную трещину. Каменистая фиссура, главная трещина на каменистой поверхности, простирается с каменистой поверхности на подзатылочную поверхность, и отделяет верхнюю и нижнюю полулунные дольки со стороны, и лепесток и бугор в середине. Tonsillobiventral фиссура отделяет миндалину и двубрюшную дольки.

Миндалины, наиболее выступающая структура, блокирующая доступ к каудальной части четвертого желудочка, является частью гемисфер (Рис. 1.5 и 1.6). Каждая миндалина - овоидная структура в нижнемедиальной части подзатылочной поверхности, которая связана с мозжечком по верхнебоковой грани пучком белого вещества, называемой tonsillar peduncle. Остальные поверхности миндалин - свободные поверхности. Нижний полюс и задняя поверхность ображены к cisterna magna, а видимые нижнемедиальные части к подзатылочной поверхности. Боковая поверхность каждой миндалины - покрыты сверху мозжечком, но отделены от двубрюшной дольки узкой расселиной, кроме верхних отделов на уровне tonsillar peduncle. Средние, передние, и верхние поверхности все обращены к другим нервным структуам, но отделены от них узкими расселинами. Передняя поверхность каждой миндалины обращена и отделена от задней поверхности продолговатого мозга фиссурой cerebellomedullaris. Медиальные поверхности миндалин обращены друг к другу поперек узкой расселины, vallecula, которая входит в четвертый желудочек. Вентральная часть верхнего полюса каждой миндалины прилежит к трем структурам (tela choroidea, нижний мозговвой парус, и узелок) формируя нижнюю половину крыши четвертого желудочка. Верхний полюс отделен от окружающих структур задним продолжением фиссуры cerebellomedullaris, называемой telovelotonsillar или supratonsillar расселиной. Задняя часть верхнего полюса прилежит к язычку в середине и двубрюшной дольке со стороны.

Каменистая поверхность

Каменистая или передняя поверхность обращена к задней поверхности каменистой части височных костей, стволу головного мозга, и четвертому желудочку
( Рис. 1.2 и 2.7). Боковая или гемисферическая часть каменистой поверхности находится против каменистой части височной кости и подвергается ретракции при доступах к мостомозжечковому углу. Середина или вермическая часть каменистой поверхности имеет глубокую продольную борозду, передняя мозжечковая incisura, которая окружает заднюю поверхность ствола головногом мозга и четвертого желудочка. Правая и левая половины каменистых поверхностей не связаны от стороны к стороне непрерывной полосой червя, как - suboccipital и tentorial поверхности, из-за интерпозиции четвертого желудочка между верхней и нижней частями червя. Части червя, ростральнее четвертого желудочка - язычок, центральная долька, и culmen, а каудальне четвертого желудочка - узелок и uvula. Гемисферические поверхности сформированы крыльями центральной дольки и передними поверхностями четырехугольной, простой, двубрюшной, и верхней и нижней полулунными дольками, миндалинами, и flocculi. Вермическая и гемисферические части - центральная долька и крылья центральной дольки, culmen и четырехугольная долька, узелок и flocculi, язычок и миндалины. Главная фисура на этой поверхности, каменистая фиссура, также называемая горизонтальная фиссура, расзделяет каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю части и простираются на подзатылочную поверхность между верхней и нижней полулунными дольками.

Четвертый желудочек

Четвертый желудочек - широкая, имеющая форму палатки полость по средней линии, расположенная между мозжечком и стволом головного мозга. Он соединяется рострально через акведук с третьим желудочком, каудально через foramen Magendie с cisterna magna, и по бокам через foramina Luschka с мостомозжечковыми углами. Большинство черепных нервов возникает на уровне дна четвертого желудочка. Четвертый желудочек имеет крышу, дно, и два боковых выворота. Он находится вентрально по отношению к мозжечку, дорсально к мосту и продолговатому мозгу, и медиально к средним мозжечковым ножкам.

РИС. 1.4. Тенториальная поверхность и мозжечковосреднемозговая фиссура. A, Тенториальная мозжечковая поверхность обращена к tentorium и наклонена вниз от её вершины, расположенной ниже вершины тенториума. Мозжечковомезэнцефалическая фиссура находится между мозжечком и средним мозгом. Эта поверхность, в которой червь является самой высокой частью, отличается от подзатылочной поверхности на которой червь помещен в глубокую расселину, incisura, между полушариями мозжечка. Прямой синус и тенториальный край сохранены. Выходы SCA (верхней мозжечковой артерии) в мозжечковомезэнцефалической фиссуре и питание тенториальной поверхности. B, правая половина задней губы cerebellomesencephalic фиссуры удалена. Передняя стенка фиссуры сформирована по средней линии колликулярной пластинкой и язычком, и латерально верхней мозжечковой ножкой. Средняя мозжечковая ножка перекрывает боковую поверхность верхних ножек. N. trochlearis возникает ниже нижних бугров четверохолмия. C, правая половина язычка и верхний мозговой парус были удалены, чтобы выставить четвертый желудочек. Дополнительно было удалено белое вещество ниже правой верхней ножки, чтобы выставить зубчатое ядро, в котором возникают волокна верхней ножки. D, увеличенный вид. Зубчатое ядро появляется в месте вокруг рострального полюса миндалины. F, наклонный вид в четвертый желудочек. Дополнительно мозжечок был удален, чтобы выставить узелок и ростральный полюс миндалины. Зубчатое ядро охватывает ростральный полюс миндалины. Верхняя половина крыши сформированна верхним мозговым парусом, который имеет слой lingula на его внешней поверхности. Верхняя часть нижней половины крыши сформирована узелком по средней линии и нижним мозговым парусом латерально. Нижний мозговой парус - почти прозрачная мембрана, простирается латерально поперек верхнего полюса миндалины. F, Левая половина верхней части крыши была удалена. Парус возникает на узелке и распространяется латерально выше обеих миндалин. SCA лежит в пределах мозжечковомезэнцнфалической фиссуры. A.I.C.A anteroinferior cerebellar arteria; Cer Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroidal; CN, черепной нерв; Компания Coll., colliculus; Dent, dentate; F/ss., фиссура; Inf., нижний; Lat, боковой; Med., medullary; Mid., середина; NucL, ядро; Ped, peduncle; S.C.A., верхняя мозжечковая артерия; Str, прямой синус; Sup., superior; Tent, tentorial; Vel., velum; Vent, желудочек.

Рис 1.5.
Подзатылочная поверхность мозжечка и фиссура cerebello-medullaris. A, подзатылочная поверхность расположенная ниже и между сигмовидными и латеральными синусами и это поверхность, которая открывается при широкой субокци-питальной. Червь располагается в большом срединном углублении, задней мозжечковой инцизуре, между полушариями мозжечка. Фиссура cerebellomedullaris простирается вверх между мозжечоком и medulla по нижней половине крыши желудочка. Vallecula простирается вверх между миндалинами и соединяется через foramen Magendie с четвертым желудочком. PICA, питающая подзатылочную поверхность. B, Увеличенный вид.Нижние части червя позади желудочка - пирамида и Uvula. C, Правая миндалина удалена, чтобы выставить нижнюю часть крыши, сформированной нижним мозговым парусом и tela choroidea. Узелок, на котором парус возникает, скрыт перед uvula. Uvula свисает вниз между миндалинами, таким образом имитирую ситуацию в ротоглотке. Сhoroid plexus возникает на внутренней поверхности tela и простирается через foramen Luschka позади языкоглоточного и блуждающего нервов. Нижний мозговой парус возникает на поверхности узелка, проходит поперек верхнего полюса миндалины, и теряется в flocculus латерально. D, обе миндалины были удалены, чтобы выставить нижний мозговой парус и tela choroidea с двух сторон. Тelovelar переход - переход между velum и tela. Фиссура cerebellomedullary простирается вверх между ростральным полюсом миндалины на одной стороне и tela choroidea и нижним мозговым парусом на противоположной стороне. Сегмент PICA, проходящий через эту расселину называется теловелотонзилярным сегментом. Ромбовидная губа - подобный листу слой нервной ткани прилежащий к боковому краю дна желудочка, которая простирается кзади до языкоглоточного и блуждающего нервов и присоединяется к tela choroidea, формируя мешочек в вершине бокового рецессуса. F, правая половина tela удалена, чтобы выставить желудочек и боковой рецессус. Нижний мозговой парус простирается латерально, формируя ножку, peduncle flocculus, которая теряется в flocculus во внешнем крае бокового рецессуса. F, tela была удалена с обеих сторон. Боковая стенка верхней половины желудочка сформирована верхними мозжечковыми ножками. Нижние мозжечковые ножки поднимаются по дорсолатеральной поверхности medulla и формирует передний и ростральный края бокового выворота. Cer. Med., cerebellomedullary; Chor., choroid; CN, черепной нерв; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; For., foramen; Inf., нижний; Lat., боковой; Med., medullary; Ped., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar arteria; Plex., plexus; Suboccip., подзатылочный; Sup., верхний; Telovel., telovelar; Vel., velum.

Рис 1.6. Подзатылочная поверхность и фиссура cerebellomedullaris. A, Фиссура cerebellomedullaris простирается вверх между миндалинами и продолговатым мозгом. Обе миндалины были удалены, до ножек миндалины. Удаление миндалин выставляет нижний мозговой парус и tela choroidea формирующих нижнюю часть крыша IV желудочка. Нижние мозжечковые ножки поднимаются по заднебоковой поверхности продолговатого мозга. Сосудистое сплетение возникает на внутренней поверхности tela choroidea. Тaeniae - участок приложения tela choroidea по нижнелатеральным краям дна IV желудочка. Теловелярный переход - участок приложения нижнего мозгового паруса к tela choroidea. Узелок, на котором возникает нижний мозговой парус, скрыт глубоко к uvula. B, tela, в который choroid plexus возникает, была удалена, чтобы выставить оба боковые рецессусы. Верхние мозжечковые ножки формируют боковую стенку верхней половины желудочка. Нижние мозжечковые ножки формируют передний и верхний край бокового выворота. Средние мозжечковые ножки, который формирует большой выступ на боковой поверхности моста, отделены от поверхности желудочка верхними и нижними ножками мозжечка. C, Боковая поверхность левой миндалины. Все поверхности миндалины, кроме верхнелатерального края, являются свободными поверхностями. Ножки миндалины, расположенные по верхнелатеральному краю миндалины, прикрепляют миндалину к мозжечку. Задняя поверхность миндалины обращена в cisterna magna. Медиальная поверхность обращена к другой миндалине. Передняя поверхность обращена к задней поверхности продолговатого мозга. Ростральный полюс обращен к нижнему мозговому парусу и tela choroidea. Боковая поверхность ниже ножки миндалины обращена к двубрюшной дольке. D, Вид сзади левой миндалины. Ножки миндалины расположен по верхнелатеральному краю. Bivent, biventral; Inf., нижний; Lat, боковой; Мed., medullary; Ped., peduncle; Post., задний; Rost, ростральный; Sup., верхний; Telovel., telovelar; VeL, velum.

Вентрикулярная крыша имеет форму палатки (Рис. 1.8 и 1.9). Крыша расширяется в стороны и ксзади от ее узкого рострального конца у выхода водопровода к уровню fastigium и боковых выворотов, участку его самой большой высоты и ширины, и оттуда он сужается к узкой каудальной вершине на уровне foramen Magendie. Вершина крыши, fastigium, делит его на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть отчетливо отличается от нижней части: нижняя часть сформирована в значительной степени тонкими мембранозными слоями, а верхняя часть сформирована более толстыми нервными структурами.

Внешние или цистернальные поверхности структур, формирующих крышу интимно связана с фиссурами между мозжечком и стволом головного мозга. Три фиссуры, сформированные эмбриональным сворачиванием мозжечка вокруг ствола головного мозга это: мозжечковосреднемозговая фиссура, которая простирается вниз между мозжечком и средним мозгом и интимно связанная с верхней половиной крыши (Рис. 1.3 и 1.4); мозжечковомостовая фиссура, которая сформирована сворачиванием мозжечка вокруг боковых сторон моста и интимно связана с боковыми выворотами (Рис.1.7 И 1.8); и фиссура cerebellomedullaris, которая распространяется вверх между мозжечком и продолговатым мозгом и интимно связана с нижней половиной крыши ( Рис. 1.5 и 1.6).

РИС 1.7. Ствол мозга, каменистая поверхность, и мостомозжечковая фиссура. A, Косой вид. Каменстая поверхность мозжечка обращена вперед к каменистой части височной кости и это поверхность, которая подвергается ретракции при доступах к мостомозжечковому углу. Мостомозжечковая фиссура, которая могла бы также упоминаться как cerebellopontine угол, это V-образная фиссура сформированная там, где мозжечок обертывает вокруг мост и средними мозжечковыми ножками. Верхние и нижние лимбы встречаются латерально в вершине, расположенной в переднем конце каменистой фиссуры, которая делит каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю части. Черепные нервы от V до XI возникают в пределах краев мостомозжечковой фиссуры. Flocculus и choroid plexus простираются латерально от foramen Magendie выше нижнего лимба фиссуры. Вasilar sulcus - мелкое продольное углубление на передней поверхности моста, в котором размещается базилярная артерия. B, Увеличенный вид. Каменистая фиссура простирается латерально от вершины мостомозжечковой фиссуры. N. abducens возникает в средней части sulcus pontomedullaris ростральнее пирамид продолговатого мозга. Лицевой и вестибулокохлеарный нервы возникают немного ростральней foramen Luschka около flocculus в латеральном конце sulcus pontomedullaris. N. hypoglossus возникает впереди, а glossopharyngeus, vagus, и accesorius нервы возникают за оливами. Choroid plexus выдается из foramen Luschka позади нервов glossopharyngeus и vagus. C, увеличенный вид ствола головного мозга. Лицевой и вестибулокохлеарный нервы присоединяются к стволу на 2 или 3 мм ростральнее языкоглоточного нерва на оттянутой линии дорсальнее олив по происхождению корешков glossopharyngeal, vagus, и accesorius корешков. Ромбовидная губа - тонкая невральная мембрана в вентральном крае бокового рецессуса, простирается латерально позади glossopharyngeal, vagus, и accesorius нервов с сосудистым сплетением. D, Увеличенный вид мозжечковомостовой фиссуры. Мостомозжечковый угол - область, расположенная между верхними и нижними губами мостомозжечковой фиссуры. Glossopharyngeal, vagus, и accesorius нервы возникает около нижего лимба, дорсальнее олив и кпереди от choroid plexus высовывающегося из foramen Luschka. Facialis и vestibulocochlearis нервы возникают в средней части фиссуры, а тройничный нерв около верхнего лимба фиссуры. Корешки подъязычного нерва возникают перед оливой также как черепные корешки добавочного нерва. Bas., basilar; Cer. Pon., cerebellopontine; Chor., choroid; CN, черепной нерв; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; Для., foramen; Inf., нижний; Mid., средний; Ped., peduncle; pet, petrosal; Plex., plexus; Sup., верхний.

РИС 1.8. A-F. Ствол головного мозга, четвертый желудочек, и каменистая мозжечковая поверхность. Пошаговое переднее обнажение. A, Каменистая поверхность обращена вперед к задней поверхности височной кости. Четвертый желудочек расположен позади моста и продолговатого мозга. Средний мозг и мост отделены sulcus pontomesencephalicus, а мост и продолговатый мозг - sulcus pontomedullaris. Тройничный нерв возникает в средних отделах моста. Отводящий нерв возникает в средней части sulcus pontomedullaris, ростральнее пирамид продолговатого мозга. Лицевой и вестибулокохлеарный нервы возникают в латеральном конце sulcus pontomedullaris немного ростральнее foramen Luschka. Подъязычный нерв возникает перед оливами, а glossopharyngeal, vagus, и добавочный нервы возникают за оливами. Choroid plexus выходит из foramen Luschka позади glossopharyngeal и vagus нервов. B, правый мостомозжечковый угол после удаления части продолговатого мозга. Foramen Luschka открывается в мостомозжечковый угол ниже перекреста лицевого и vestibulocochlear нервов с боковым концом sulcus pontomedullaris. Choroid plexus проходит из бокового рецессуса через for. Luschka позади glossopharyngeal, vagus, и добавочного нервов. Мостомозжечковая фиссура- это V-образная фиссура, сформированная мозжечком там, где он обертывает вокруг мост и средними мозжечковыми ножками, имеет верхний и нижний лимбы которые определяют края мостомозжечкового угла. Верхний лимб простирается выше тройничного нерва, а нижний -ниже flocculus и нервов, которые проходят к foramen jugularis. C, Часть моста и продолговатого мозга формирующих левую полвину дна желудочка была удалена, чтобы выставить fastigium, который делит крышу желудочка на верхнюю и нижнюю части. D, Правая половина моста была удалена, чтобы выставить верхнюю половину крыши. Верхняя часть крыши сформирована верхним мозговым парусом. Ростральная часть нижней половины крыши сформирована узелком и нижним мозговым парусом, а каудальная часть сформирована tela choroidea, тонкой arachnoid-подобной мембраной, в которой choroid plexus возникает. F, Мостомозжечковая фиссура имеет верхний и нижний лимб, которые встречаются в латеральной вершине, расположенной в медиальном конце каменистой фиссуры, также называемой горизонтальной фиссурой, которая делит каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю половины. Переход моста и продолговатого мозга, который формирует переднюю стенку левого бокового рецессуса, был удален, чтобы выставить choroid plexus выходящее через боковой рецессус в мостомозжечковый угол. F, увеличенный вид. Сосудистое сплетение проникает через foramen Luschka в мостомозжечковый угол ниже flocculus. Cer. Pon.f cerebellopontine; Chor., choroid; C/V, черепной нерв; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; For., foramen; Inf., inferior; Lat, боковой; Med., средний, medullary; mid., срединный; Ped., peduncle; Pet, petrosal; Plex., plexus; Pon. Med., pontomedullary; Pon. Mes., pontomesencephalic; Seg., доля; Sulc., sulcus; Sup., выше; VeL, velum.

РИС 1.8. G-J. Ствол, четвертый желудочек, и каменистая мозжечковая поверхность. G, левая половина продолговатого мозга была удалена. Верхняя половина крыши сформирована верхним мозговым парусом, который имеет слой lingula червя на его внешней поверхности. Нижняя половина крыши сформировананижним мозговым парусом, который возникает на поверхности узелка, и tela choroidea, в котором возникает choroid plexus. Сhoroid plexus состоит из парного L-образного края, которые имеют средние и боковые доли. Боковые доли простираются латерально через foramen Luschka, а средние доли простираются в длину через foramen Magendie. H, правая половина tela choroidea и choroid plexus были удалены, чтобы выставить верхний полюс правой миндалины.I, правая мозжечковая миндалина была удалена. Все Поверхности миндалин - свободные поверхности кроме superolateral края, участок tonsillar peduncle - связка белого вещества, которая прилагает миндалину к остатку мозжечка. Нижний мозговой парус - тонккий мембранозный нервной ткани, который возникает на узелке и простирается латерально выше рострального полюса миндалины, теряясь в flocculus и форируя flocculonodular дольку мозжечка. Черепная петля PICA лежит между ростральным полюсом миндалины и нижним мозговым парусом.J, обе миндалины были удалены. Нижний мозговой парус распространяется латерально с поверхности узелка.

Рис 1.9. A-F. Вид сзади. Пошаговая диссекция, исследующая отношения нижнего мозгового паруса, зубчатого ядра, миндалины, и фиссур cerebellomedullaris и cerebellomesencephalic. A, PICAs проходит вдоль задней поверхности продолговатого мозга, достигая нижнего края фиссуры cerebellomedullaris. Левая PICA проходит рядом с нижним полюсом миндалины. Правая PICA спускается значительно ниже миндалины к уровню foramen magnum перед подъемом по медиальной тонзилярной поверхности. B, PICAs поднимается между миндалинами и продолговатым мозгом, достигая промежутка между миндалиной и язычком и кровоснабжая подзатылочную поверхность. C, Задний медулярный сегмент правой PICA делится на медиальный ствол снабжающий червь и паравермическую область и латеральный ствол, снабжающий полушария. D, мозжечок был препарирован в косой коронарной плоскости, чтобы показать отношения рострального полюса миндалины к нижнему мозговому парусу и зубчатому ядру. Зубчатое ядро расположено выше заднебоковой части крыши желудочка, около fastigium, где оно его окружает, и отделено от рострального полюса миндалины нижним мозговым парусом. Левая миндалина была удалена при сохранении левой половины нижнего мозгового паруса. SCAs бежит в cerebellomesencephalic фиссуре. PICA проходит между стенками фиссуры cerebellomedullaris, сформированной сверху нижним мозговым парусом и внизу верхним полюсом миндалины, E, обе миндалины были удалены. PICAs поднимается через расселину между нижним мозговым парусом и ростральным полюсом миндалины. F, верхняя часть крыши желудочка была удалена и узелок и нижний мозговой парус был отвернуты вниз, чтобы выставить дно. A., артерия; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; CN, черепной нерв; Вмятина, dentate; Fiss., трещина; Inf., низший; Lat, боковой; Med., Средний, medullary; Nucl., ядро; Федеральное правительство., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar артерия; S.C.A., превосходящий cerebellar Артерия; Suboccip., подзатылочный; Telovel.., telovelotonsillar; Vel., velum; Vent, желудочек; Vert, позвоночный.

12 3 4 Следующая ⇒