КУРС ОТДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО.

ЛЕКЦИОННЫЙ КУРС.

КУРС ОТДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромеханическая диссоциация.

Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.

Потеря сознания.

· Отсутствие пульса на сонных артериях.

· Остановка дыхания.

· Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

· Изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий:

· восстановление проходимости дыхательных путей;

· ИВЛ и оксигенация;

· непрямой массаж сердца.

Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:

Ø электрокардиография и дефибрилляция;

Ø обеспечение венозного доступа и введение ЛС;

Ø интубация трахеи.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2 с. Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМИ обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения в течение 20—30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0, 5-1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5-6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10 с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий. Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60—70 мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов.

На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации. Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия, а это не желательно делать больше, чем на 5—10 с. Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстне-щитовидную мембрану.

Лекарственные средства, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации.

Ø Эпииефрии 1 мгв/в струйно илиэндотрахеальнов дозе 2 мг, разведённый в 10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения. Введение препарата можно повторять с интервалом 5 мин, хотя введение доз, превышающих 5 мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда, способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий. Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.

Ø Атропии 1 мг (1 мл 0, 1 % р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2—2, 5 раза). Введение атропина показано при брадисистолии и асистолии. Введение можно повторить через 5 мин, но суммарная доза должна составлять не более 3 мг за время реанимации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

· Неоправданное затягивание начала реанимационных мероприятий.

· Проведение сердечно-лёгочной реанимации на мягкой, пружинящей поверхности.

· Нарушение алгоритма ABCD.

· Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение Л С во время сердечно-лёгочной реанимации).

· Неэффективные вентиляция лёгких и массаж сердца.

· Нарушение правил личной безопасности.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30 мин.

Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ИБС.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда: увеличение размеров сердца, наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном миокарде и проводящей системе, повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, одиако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry либо вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцилляции в миокарде.

В развитии фибрилляции желудочков выделяет четыре стадии (С. Wiggers, 1946):

· стадию трепетания желудочков (во время ЭКГ регистрируют высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды);

· судорожную стадию (высокие нерегулврные волны разной амплитуды на ЭКГ);

· стадию мерцания желудочков (низкие хаотичные волны разной амплитуды на ЭКГ);

· атоническую стадию (очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию) (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Стадии развития фибрилляции желудочков: а — судорожная стадия, б — стадия мерцания желудочков, в — атоническая стадия.

Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков и немедленно (не теряя времени на регистрацию ЭКГ в других отведениях) наносить электрический разряд.

Крупноволновая фибрилляция развивается раньше, а мелковолновая — позже. Результаты же сердечно-легочной реанимации зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

МКБ-10: ♦ 1 46.1 внезапная сердечная смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА

Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны:

· внезапное начало;

· потеря сознания через 15—20 с от её начала;

· характерные судороги через 40—50 с (однократное тоническое сокращение скелетных мышц);

· расширение зрачков в это же время;

· урежение дыхания и прекращение его на 2-й мин клинической смерти. Для диагностики внезапной кардиальной смерти достаточно наличия

· только двух клинических признаков:

· отсутствия сознания;

· отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон! ).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. Важно понимать, что счёт времени в этом случае идёт на секунды.

Реанимационные мероприятия всегда следует начинать непосредственно на месте возникновения клинической смерти и нельзя прерывать ни по каким причинам.

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине (иногда обрывает фибрилляцию желудочков).

Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ.

Необходимо обеспечить постоянный и надёжный доступ к вене (в большинстве случаев достаточно катетеризации крупной периферической вены).

Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица.

Показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии) бригады СМП.

Дефибрилляция

Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания скорой медицинской помощи при фибрилляции желудочков и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмиях, непосредственно угрожающих жизни.

Для службы скорой медицинской помощи актуальны два типа дефибрилляторов:

§ наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицин ским персоналом;

§ автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом.

Для врачебных бригад больше подходят «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы.

Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, элекгрокардиостимуляцию, монигорирование и регистрацию ЭКГ. Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (разряд подаётся через 20—50 мс после появления на ЭКГ зубца Я).

В то же время эффективность, безопасность и эксплуатационные характеристики дефибрилляторов существенно различаются.

При проведении сердечно-лёгочной реанимации особое значение имеет форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значительной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только де-, но и реполяри-зацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации Американской кардиологической ассоциации (АНА), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечается, что энергия разряда для двухфазных импульсов должна быть от 120 до 200 Дж, а двухфазные импульсы более 200 Дж не используются.

Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200—360 Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса — 120—200 Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 с, то её проводят «вслепую», не теряя времени на проведение дополнительных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало сердеч-но-лёгочной реанимации.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж при бифазной форме импульса).

При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энергии осуществляют через 1 мин после введения лидокаина 1, 5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд максимальной энергии повторяют.

При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1—2 мин после введения 300 мг амиодарона (кордарона" ). Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3—5 мин амиодарон вводят в дозе 150 мг и повторяют разряд максимальной энергии.

При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000 мг прокаинамида (новокаинамида*), а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов — после введения 1—2 г магния сульфата.

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая сердечно-лёгочную реанимацию, повторно вводят эпинефрин (адреналин*) и атропин.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Госпитализация должна проводиться при обязательном обеспечении возможности проведения дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранении надёжного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

1. При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо.

2. Затягивание начала сердечно-лёгочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

3. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

4. Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаще всего недостаточная частота и недостаточная глубина компрессий).

5. Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха).

6. Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30 с.

7. Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи.

8. Позднее начало введения эпинефрина (адреналина*) или большие (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями.

9. Отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ.

10. Задержка проведения электрической дефибрилляции (в том числе необоснованные попытки перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппаратов с бифазной формой импульса).

11. Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30: 2).

12. Отсутствие учёта проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем.

13. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

14. Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях.

Несколько позже — прекращение дыхания.

Неотложная помощь

При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

1. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в 1 мин с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1: 1; более эффективно применение кардиопампа.

2. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

использовать 100% кислород;

а не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

§ Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3—5 мин проведения сердечно- лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее — см. примечание).

4. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж; а нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

нет эффекта — см. п. 7.

5. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:

лидокаин 1, 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

нет эффекта — амиодарон (кордарон*) 300 мг—дефибрилляция 360 Дж;

нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг — дефибрилляция 360 Дж;

при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsadedepointes — магния сульфат 1 -2 г;

при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, прокаинамид (новокаинамид*) 1000 мг — дефибрилляция 360 Дж;

6. в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

При асистолии:

если невозможно исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, действовать как при фибрилляции желудочков (пп. 1—7);

при асистолии — выполнить пп. 2—5;

а нет эффекта — атропин по 1 мг через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0, 04 мг/кг;

ЭС как можно раньше;

может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллина) 240— 480 мг.

При электромеханической диссоциации: а выполнить пп. 2—5;

установить и корректировать её возможную причину (гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — гипервенгиляция, ацидоз — ги первенгиляция и натрия гидрокарбонат, напряжённый пневмото раке — торакоценгез, тампонада сердца — перикардиоценгез, мае сивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации).

Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонигор, пульсоксиметр).

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.

Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Примечания

—При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.

—При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200 Дж.

—Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

—Все ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

—При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл р-ра натрия хлорида.

—При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин*), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл р-ра натрия хлорида.

—Альтернативой эпинефрину (адреналину*) при фибрилляции желудочков может быть вазопрессин, через 5—10 мин после однократного введения вазопрессина 40 ЕД следует переходить к введению эпи-нефрина (адреналина*).

—Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-лёгочной реанимации или транспортировке.

—Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

——Препараты кальция показаны только при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

ОТРАВЛЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Отравления по времени действия вредного вещества различаются следующим образом.

Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы.

Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах, в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.

Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:

случайные;

§ преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью наркотического эффекта);

§ производственные;

§ бытовые.

По тяжести выделяют:

§ лёгкие;

§ средней степени тяжести;

§ тяжёлые;

§ крайне тяжёлые;

§ смертельные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клиническом течении отравлений различают две стадии.

§ Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).

§ Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем).

Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе составляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и симптомов отравления.

Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже.

1. Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии).

2. Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют пока затель величины зрачка — миоз, мидриаз).

3. Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.

4. Интоксикационный психоз, делирий.

5. Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).

6. Токсические поражения периферических нервов (токсические поли невриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).

7. Синдромы нарушения дыхания.

8. Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного происхождения).

9. Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).

10. Токсический отёк лёгких.

11. Токсическая пневмония.

12. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.

13. Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность).

14. Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).

15. Остановка сердца.

16. Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии).

17. Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).

18. Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).

19. Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).

20. Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).

21. Токсический гастроэнтерит.

22. Токсическая нефропатия.

23. Токсическая гепатопатия.

24. Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяснить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях отравлений с целью суицида.

На месте происшествия необходимо выяснить следующую информацию.

§ Причину отравления.

§ По возможности вид токсического вещества, его количество и путь

§ поступления в организм.

§ Время отравления.

§ Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвавшего отравление.

Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпитализируют больного с острым отравлением.

При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). Л С и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты.

§ Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое).

§ Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).

§ Характер яда или, при отсутствии чётких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого действия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравление неизвестным ядом», «отравления медикаментами».

§ Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).

§ Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязательно), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.];

§ Место отравления (производственное обязательно).

§ Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, гипоксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и другие).

§ Сопутствующие заболевания.

Примеры формулирования диагноза.

1. Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Суицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотоксический шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный синдром. Острая дыхательная недостаточность.

2. Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.

3. Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымление лёгких. Термический ожог лица II—III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Выделяют следующие принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

1. Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).

2. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы).

3. Антидотная терапия.

4. Промывание желудка

5. Беззондовое промывание желудка (выбывание рвоты)

Простым и доступным методом удаления яда из желудка служит его без-зондовое промывание. Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно. В качестве рвотных ЛС можно использовать апоморфин* п/к в, дозе 10—20 мг/кг (1—2 мл 0, 5% р-ра). В качестве домашнего средства применяют раствор поваренной соли внутрь.

Существуют противопоказания для проведения беззондового промывания желудка: вызывание рвоты противопоказано при отравлении прижигающими ядами и у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации. При отравлениях веществами, обладающими противорвотным действием (снотворные и седативные ЛС) вызвать рвотный рефлекс обычно не удаётся.

Зондовое промывание желудка

Перед началом зондового промывания желудка необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. При нарушении кашлевого рефлекса следует произвести интубацию трахеи и раздуть манжетку для профилактики аспирации. При неэффективном самостоятельном дыхании необходимо перевести больного на ИВЛ. Рекомендовано принять эффективные меры по ликвидации тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточности, купировать болевой и судорожный синдромы.

Промывания проводят через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвоту с кровью и примесь крови в промывных водах не считают противопоказанием к проведению этой процедуры.

В случае отравления снотворными и наркотическими веществами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики желудка и кровообращения в его сосудах яд может длительное время сохраняться в его просвете и поэтому промывание желудка показано даже на 2—3 сут и позднее.

При отравлениях прижигающими ядами на догоспитальном этапе зондовое промывание желудка можно не проводить, если в момент осмотра больного выявляют выраженный отёк пищевода, препятствующий введению зонда. Опасность заключается в возможности повреждения отёчной слизистой оболочки, развитии кровотечения и перфорации.

При тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими веществами и хлорированными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происходит повторное поступление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок до чистых промывных вод через каждые 3-6 ч.

При сохранённом сознании промывание осуществляют в сидячем положении пациента, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голову пациента располагают строго по средней линии тела и слегка сгибают к груди, что облегчает проведение зонда в пищевод. У детей длина вводимого желудочного зонда равна расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка грудины плюс 10 см.

Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят при положении пациента лёжа на левом боку без подушки, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, ладонь правой руки подложена под голову). Отсутствие спонтанного или вспомогательного дыхания через зонд, выделение из него желудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке.

После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка (во время вливания жидкости воронку располагают выше, а во время выливания ниже уровня желудка) у взрослых в объёме не менее 10—12 л воды комнатной температуры, при наличии признаков кровотечения — водой с температурой 8—10 °С. Одномоментно в желудок вводят не более 300-350 мл воды. Оптимальным показателем служат чистые промывные воды, независимо от количества введенной жидкости. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной воды максимально соответствовало объёму полученной жидкости обратно. При ухудшении состояния больного процедуру немедленно прекращают.

Детям промывание желудка производят 2—5-кратным введением разовой дозы при строгом контроле объёма выведенной жидкости.

Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа, герметично закрывают и доставляют в стационар вместе с больным.

Промывание желудка заканчивают введением в желудок взрослому 30— 50 г энтеросорбента (активированного угля) или солевого слабительного (лучше вазелиновое масло в количестве 100—150 мл). При отравлениях ядами прижигающего действия вводят альмагель» в дозе 50—70 мл или некипячёное молоко (150-200 мл).

Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути.

Кома

Специфическая антидотная терапия — один из основных методов лечения коматозных состояний при острых отравлениях. Важное значение в лечении токсической комы имеет проведение адекватной детоксикационной и антидотной терапии, своевременная коррекция гипоксии и её последствий.

Токсический отёк мозга

При токсическом отёке мозга большое значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, восстановление нарушенного окисления глюкозы, для чего необходимо внутривенное введения растворов декстрозы с инсулином и калием, АТФ, кокарбоксилазы.

При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отёк мозга, неизбежно назначение ИВЛ, которую рекомендуют проводить в режиме умеренной гипервентиляции, что способствует снижению внутричерепного давления.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Антидот (противоядие, «даваемое против») — фармакологическое средство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта.

12 3 4 5 6 Следующая ⇒