Неотложная малоинвазивная декомпрессия жёлчных протоков

Эндоскопические ретроградные вмешательства на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях считают самыми эффективными. Обнаруженные при эндоскопии изменения в сочетании с клинико- лабораторными данными служат достаточным обоснованием для ЭПСТ, экстракции камней и выполнения дополнительных вмешательств, направленных на промывание и декомпрессию протоков. В зависимости от особенностей анатомического строения сосочка ЭПСТ можно выполнять различными способами. Уже на этапе катетеризации сосочка в большинстве наблюдений отмечают обильное поступление жёлчи с примесью гноя, нередко с крошковидными массами и мелкими камнями. При выраженном воспалении из протоков может выделяться сливкообразный гной с фибрином. В таких случаях выполняют посев содержимого, ревизию протоков петлёй Дормиа, промывание их растворами антисептиков. В случаях неполной санации жёлчных протоков (множественные и/или крупные камни, недостаточная папиллосфинктеротомия, тяжёлое состояние больного) вмешательство заканчивают назобилиарным дренированием или билиодуоденальным стентированием для надёжной декомпрессии протоков и профилактики повторного вклинения камней. При необходимости выполняют механическую внутрипротоковую литотрипсию с помощью специальных инструментов — литотрипторов.

Для билиодуоденального протезирования используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами или тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующие смещению стента.

Чрескожная чреспечёночная декомпрессия жёлчных протоков.

Её применяют при невозможности выполнения эндоскопических ретроградных методов, однако эффективность лечения гнойного холангита при этом ниже. Кроме того, эндоскопические ретроградные методы менее травматичны, поэтому внутреннее дренирование более предпочтительно по сравнению с наружным, особенно в группе наиболее тяжёлых больных.

• Неотложные хирургические вмешательства. В редких случаях, когда малоинвазивные методы применить не удаётся, острый гнойный холангит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, направленному на санацию и декомпрессию жёлчных протоков. Метод выбора — холедохолитотомия с наружным дренированием протоков Т-образным дренажом. В связи с выраженными местными воспалительно-деструктивными изменениями билиодигестивные анастомозы не накладывают.

84. Новообразования желчного пузыря и желчных протоков. Клиника, диагно­стика, диф­ференциальная диагностика, лечение.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холецистэктомии по поводу калькулезного холе­цистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокамен­ной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвукового исследо­вания. В отличие от конкремента опухоль желчного пузыря проявляется в виде дефекта наполнения (при холецистографии) или ультразвуковой струк­туры, не меняющей своего положения при изменении положения тела боль­ного.

Опухоль желчного пузыря является показанием к операции холецистэктомии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение.

Рак желчного пузыря. Рак желчного пузыря начинается обычно в области его дна и быстро распро­страняется на прилежащие органы (печень, поперечная ободочная кишка). Опухоль растет в виде полипов в просвет желчного пузыря (экзофитный рост) или интрамурально (эндофитный рост). В этом случае макроскопиче­ски опухоль трудно отличить от хронического фибропластического воспа­ления. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокар-цинома и скиррозный рак, реже — слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях развития рак желчного пузыря протекает бессимптомно либо с признаками калькулезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается вы­явить патогномоничных симптомов заболевания, и лишь в фазе генерали­зации ракового процесса наблюдают как общие его признаки (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и желтуха).

Холецистография малоинформативна, так как дефект наполнения и " от­ключенный" желчный пузырь могут быть выявлены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите. Ценная информация может быть получена при использовании ультразвукового исследования, компью­терной томографии. Лапароскопия также позволяет определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию новообразования.

Лечение. Радикальные операции (холецистэктомия) удается выполнить только при раннем раке у незначительного числа больных. К ним относят также холецистэктомию с резекцией прилежащего участка печени (реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии). Во время радикальной операции необходимо удалить лимфа­тические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Отдаленные результаты радикальных операций плохие, большинство оперированных умирают в течение 6 мес. Пятилетняя выживаемость составляет лишь не­сколько процентов.

Паллиативные операции выполняют при неоперабельном раке желчного пузыря. Используют наружное дренирование желчных протоков или внут­ренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в редких случаях.

Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются нечасто. По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липо­мы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Они проявляются симптомами желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Дооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальная диагностика со злока­чественными новообразованиями может быть проведена только во время холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опу­холи.

Лечение. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Если условия по­зволяют, то концы протока соединяют друг с другом швом или производят пластику протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха.

Рак желчных протоков встречается редко (0, 2—0, 5%, по данным патоло-гоанатомического исследования). Опухоль может локализоваться в любом отделе внутри- и внепеченочных желчных протоков. Макроскопически вы­деляют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и до­вольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при которой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частыми гистологическими типами рака внепеченочных желчных протоков являются аденокарцинома и скиррозный рак. У 30% больных отмечают сочетание рака желчных протоков с желчнокамен­ной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отме­тить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регио­нарные лимфатические узлы и печень.

Клиническая картина и диагностика. Рак желчных протоков проявляется общими реакциями (слабость, апатия, отсутствие аппетита, поху­дание, анемия и т. п.), нередко развивается холангит, что существенно утя­желяет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузыр­ного протока в общий печеночный проток можно пропальпировать увели­ченный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При лока­лизации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха развивается не всегда, что затрудняет постановку правильного диагноза.

В диагностике рака желчных протоков наиболее информативны ультра­звуковое и компьютерно-томографическое исследование, чрескожно-чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография, лапароскопическая пункция желчного пузыря с последую­щей холангиографией. Морфологическое подтверждение диагноза возмож­но только во время операции после холедохотомии и(или) холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при ин­фильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов.

Лечение. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей и производят сшивание или пластику протока или накладывают билиодигестивный ана­стомоз (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опу­холи в терминальном отделе общего желчного протока единственной ради­кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция (см. " Рак поджелудочной железы" ).

Паллиативные операции выполняют в запущенных стадиях заболевания. Они направлены на ликвидацию обтурационной желтухи. Применяют река-нализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные анастомозы.

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки наблюдается в 40% случаев злокачественного поражения органов панкреатодуоденальной зоны.

Рис. 13.9. Наружно-внутреннее дрени­рование холедоха. Рентгенограмма.

Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока подже­лудочной железы, из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей большой сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и фиброзный рак.

Рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки растет относительно медленно и поздно метастазирует в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Клиническая картина и диагностика. До развития обтурационной желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подре­берье. Позднее на первый план выступают симптомы обтурации желчных путей: желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличе­ние размеров печени, увеличенный безболезненный желчный пузырь, холангит. В стадии развития желтухи болевые ощущения у большинства боль­ных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют об­щие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишечника желчи и панкреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровоте­чения.

Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеют релаксационная дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожно-чреспеченочная холангиография, компьютерная томография.

Рис. 13.10. Проведение проводника в двенадцатиперстную киш­ку для оттока желчи и дилатации суженного участка терминаль­ного отдела общего желчного протока. Объяснение в тексте (схематическое изображение).

Лечение. На ранних стадиях болезни, когда раз­меры опухоли невелики (до 2—2, 5 см) и она не про­растает все слои стенки двенадцатиперстной киш­ки, не инфильтрирует головку поджелудочной же­лезы и не метастазирует в регионарные лимфатиче­ские узлы и отдаленные органы, производят папиллэктомию. При этом опухоль иссекают в преде­лах здоровых тканей вместе с терминальным отде­лом общего желчного протока, протока поджелу­дочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной кишки. Затем вшивают общий желчный проток и проток поджелудочной железы в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани вы­полняют панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом состоянии больных производят паллиативные опера­ции — билиодигестивные анастомозы (холецистоеюностомию, холедохоеюностомию).

85. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, классификация, диагно­стика, лечение.

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы.

 

В зависимости от природы заболевания выделяют:

· истинный постхолецистэктомический синдром (еще его называют функциональным; он возникает как следствие отсутствия желчного пузыря и функций, им выполняемых);

· условный постхолецистэктомический синдром (второе название – органический; по сути, этот симптомокомплекс возникает из-за технических погрешностей во время операции или неполного комплекса диагностических мероприятий на этапе ее подготовки – наличия некоторых осложнений калькулезного холецистита, своевременно не диагностированных).

В зависимости от причины ПХЭС больной может предъявлять жалобы на:

· внезапные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика);

· боли по типу панкреатических – опоясывающие, иррадиирующие в спину;

· пожелтение кожи, склер и видимых слизистых оболочек, кожный зуд;

· чувство тяжести в правом подреберье и области желудка;

· тошноту, горечь во рту, рвоту с примесью желчи, отрыжку воздухом или горечью;

· склонность к запорам или диарее (это так называемая холагенная диарея, которая возникает после погрешностей в диете – употребления большого количества жирной, острой, жареной пищи или холодных напитков высокой степени газации);

· упорный метеоризм;

· нарушения психоэмоционального статуса (внутренний дискомфорт, напряжение, чувство тревоги);

· лихорадку, ознобы;

· выраженную потливость.

Среди лабораторных методов главную роль играет биохимический анализ крови с определением уровня билирубина общего, свободного и связанного, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ, амилазы и других веществ.

Огромное значение в диагностике различных форм ПХЭС придается инструментальным диагностическим методикам, основными среди которых являются:

· холеграфия внутривенная и пероральная (введение в желчные пути контрастного вещества с последующим проведением рентгенографии или рентгеноскопии);

· трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ);

· эндоскопическая ультрасонография;

· функциональные УЗ-пробы (с нитроглицерином или жировым пробным завтраком);

· эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – исследование верхних отделов пищеварительного тракта при помощи эндоскопа;

· эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия;

· компьютерная гепатобилисцинтиграфия;

· эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);

· магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ).

Назначение лекарственных препаратов требует дифференцированного подхода:

1. При спазме сфинктера Одди и повышенном его тонусе применяют миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмомен, дуспаталин и прочие) и периферические М-холиноблокаторы (гастроцепин, бускопан), а после устранения гипертонуса – холекинетики или препараты, ускоряющие выведение желчи (сульфат магния, сорбит, ксилит).

2. При сниженном тонусе сфинктера Одди пациенту назначают прокинетики (домперидон, метоклопромид, ганатон, тегасерод).

3. Для устранения функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости также применяют прокинетики (мотилиум, тегасерод и прочие), а в декомпенсированной стадии болезни к ним добавляют повторные промывания ДПК через зонд дезрастворами с извлечением содержимого кишки и введением в ее полость кишечных антисептиков (интетрикс, депендал-М и прочие) или антибиотиков группы фторхинолонов (спарфлоксацин, ципрофлоксацин и другие).

4. Если имеет место недостаточность выработки гормона холецистокинина, вводят близкое ему по составу вещество – церулетид.

5. При недостаточности соматостатина назначают октреотид – его синтетический аналог.

6. При симптоматике дисбиоза кишечника применяют пре- и пробиотики (бифиформ, сабсимплекс, дюфалак и другие).

7. Если диагностирован вторичный (билиарнозависимый) панкреатит, пациенту рекомендуют полиферментные препараты (панзинорм, креон, мезим-форте и прочие), анальгетики (парацетамол, кетанов), миотропные спазмолитики.

8. Если имеет место соматизированная депрессия или же признаки дистонии вегетативной нервной системы, эффективными будут «дневные» транквилизаторы и вегетативные регуляторы (грандаксин, коаксил, эглонил).

9. Дли предупреждения повторного камнеобразования рекомендованы препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

При органических формах постхолецистомического синдрома консервативное лечение, как правило, неэффективно, а улучшить состояние больного можно лишь путем хирургического вмешательства.

 

86. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы, ее топогра­фия, пи­щеварительная и эндокринная функции.

Топография: подже­лудочная железа расположена забрюшинно (ретроперитонеально ) на уровне I—II поясничных позвонков, между ДПК и воротами селезенки. Длина 15— 20 см, ширина 3 — 6 см, толщина 2 — 3 см, масса железы 7 0 — 9 0 г.

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головку огибает двенадцатипер­стная кишка; тело поджелудочной железы предлежит:

· передней поверхностью - к задней поверхности желудка (отделены друг от друга сальниковой сумкой (bursaomentalis)

· задней поверхностью - к нижней полой вене, верхнебрыжеечной вене и одноименной артерии, брюшной аорте,

· нижней поверхностью — соприкасается с нижнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки.

Позади поджелудочной железы в месте перехода ее головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды, а на уровне верх­него края железы по направлению к ее хвосту — селезеночная артерия. Селезеночная вена рас­положена позади железы.

Главный проток поджелудочной железы ( вирсунгов проток ) образуется из слияния мел­ких дольковых протоков. Диаметр 0, 5-2 мм в хвостовой части, 2—6 мм — в области большого дуоденального сосочка. В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком.

Взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы различны:

· 67% - оба протока образуют общую ампулу, которая открывается на большом сосочке двенадцатипер­стной кишки

· 30% - ампула отсутствует, протоки при этом варианте впадают в ДПК раздельно.

· 3% - соединяются друг с другом на значительном расстоянии от большого сосочка ДПК и открываются одним отверстием, не образуя ампулу.

· В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцатиперстную кишку самостоятельно в ма­лом дуоденальном сосочке, расположенном на 2—3 см выше большого дуоденального со­сочка.

Кровоснабжение поджелудочной железы:

· ветви панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis), которая снабжает кровью большую часть головки.

· ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают кровоснабжение головки и тела,

· ветви селезеноч­ной артерии (a. lienalis) — тела и хвоста поджелудочной железы.

· вены идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в воротную вену (v. porta).

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю подже­лудочной железы, в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке. Частично лимфа оттекает в забрюшинные лимфатические узлы по ходу абдоминального отдела аорты и нижней полой вены. Лимфатическая система поджелудочной железы тесно связана с лимфа­тической системой желудка, кишечника, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

Иннервация: ветви чревного, печеночного, селе­зеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудоч­ной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Паренхима поджелудочной железы состоит из множества долек. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток, обра­зующих ацинусы. За сутки железа выделяет 1000—1500 мл прозрачного щелочного (рН 7, 0— 8, 0) панкреатического сока. Особые паренхиматозные клетки поджелудочной железы образуют скопления- панкреатические островки, островки Лангерганса. Панкреатические островки не имеют выводных протоков. Поджелудочная железа обладает экскреторной и инкреторной функциями.

Эндокринная функция (островки Лангерганса) - инкреторная:

· α -клетки - глюкагон (антагонист инсулина).

· β -клетки - инсулин (увеличивает поглощение глюкозы тканями, снижает ее содержание в крови, способствует образованию гликогена в клетках печени). Основной стимулятором выделения инсулина-пища, богатая белками и углевода­ми. Компенсаторные возможности - лишь при удалении 70—80%ее паренхимы могут появиться клинические проявления инсулиновой не­достаточности (сахарный диабет).

· γ -клетки - соматостатин (ингибирует желчеобразовательную функцию печени, продукцию желудочного, кишечного сока и внешнесекреторную функцию поджелудочной же­лезы, тормозит секрецию гормона роста).

· рр-клетки - пан­креатический полипептид (антагонист холецистокинина - подавляет секрецию поджелудочной железы и стимулирует секрецию желудочного сока).

+ клетки под­желудочной железы секретируют липокаин, который оказывает липолитическое действие.

Пищеварительная функция - экскреторная:

Протеолитические, липолитические и амилолитические энзимы синтезируются и сохраняются в ацинарных клетках как гранулы зимогена, отделенные от других протеинов клеток. Эн­зимы внутри клетки сохраняются в неактивном состоянии, благодаря чему поджелудочная же­леза не подвергается разрушению.

Внешнесекреторная функция- панкреатический сок, богатый ферментами и бикарбонатами, обеспечивающими расщепление бел­ков, жиров и углеводов. Протеолитические энзимы: трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза и эластаза - выделяются в протоковую систему железы в неактивном состоянии. В двенадцатиперстной кишке под влиянием фермен­та энтерокиназы они переходят в активную форму, принимая участие в расщеплении белков до полипептидов и аминокислот.

Липаза поступает в протоковую систему железы в активном состоянии. Фосфолипаза А вы­деляется как проэнзим в неактивном состоянии, подвергается активации трипсином в двена­дцатиперстной кишке.

Гликолитический фермент α -амилаза, расщепляющая углеводы до мо­но- и дисахаридов, выделяется в протоковую систему в активной форме.

Регуляция внешнесекреторной деятельности - нейрогуморальный путь. Стимулирующее воздействие- блуждающие нервы и некото­рые гастроинтестинальные гормоны (секретин, холецистокинин-панкреозимин, гастрин). Тор­мозное влияние -соматостатин и глюкагон.

⇐ Предыдущая28293031323334353637Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Камни во внепеченочных желчных протоках
2. Лучевая диагностика заболеваний мочевыделительной системы, печени и желчных путей и репродуктивной системы женщины
3. Неотложная помощь при инородных телах дыхательных путей
4. Острые отравления. Пути поступления яда в организм. Неотложная медикаментозная помощь. Техника промывания желудка и кишечника.