Сочетанная травма. Классификация. Лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим.

⇐ ПредыдущаяСтр 31 из 98Следующая ⇒

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

1-я группа — сочетанная ЧМТ;

2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

3-я группа — сочетанная травма груди;

4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Группа травм	Ведущие повреждения
I	Тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома
II	Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез
III	Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость
IV	Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением
V	Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела
VI	Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах
VII (без ве- дущего повреж- дения)	Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся умеренными расстройствами чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры; открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой средней степени

В рамках концепции золотого часа проводятся следующие мероприятия:

1 фаза – «красная» (0-7 минут)

· Пациента принимают из скорой помощи. Производится

иммобилизация шеи (воротник), раздевание (срезание одежды)

клинический осмотр абдоминальным, торакальным хирургом, нейрохирургом, травматологом

временная остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, жгут)

УЗИ живота и плевральных полостей

· Параллельно анестезиолог осуществляет обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация, коникотомия, трахеостомия, санация верхних дыхательных путей)

подключение к монитору и электрокардиография

обеспечение венозных доступов и забор крови на анализы

инфузию, аналгезию

· Трансфузиолог проводит совмещение крови

· В результате – поставлен первичный диагноз

2 фаза – «желтая» (8-30 минут)

· При критическом состоянии осуществляются срочные меры:

замещение ОЦК (центральный венозный катетер)

катетеризация артерии (инвазивный мониторинг)

медикаментозная терапия

переливание 0(I) Rh(-) крови (при критических ситуациях, вызванных кровопотерей)

вынужденные операции (торакотомия с пережатием аорты, дренирование плевральных полостей, С-дуга на таз)

· После стабилизации – диагностические мероприятия:

КТ головы, шеи, груди, живота, таза, с ТБС суставами

КТ с контрастированием

КТ ангиография крупных сосудов

· В результате – уточнение диагноза, хирургическая реанимация

3 фаза – «зеленая» (31-60 минут)

· Производится специальная диагностика (в реанимационном зале, рентгеноперационной):

контрольное УЗИ полостей

рентген конечностей

эндоскопия (глотка, пищевод, гортань, трахея, бронхи)

селективная артериография

МРТ при позвоночно-спинномозговой травме

· Начало оперативного лечения в экстренной операционной

восполнение ОЦК

лабораторный контроль крови и КЩС

контроль коагулограммы (АЧТВ, ПВ, фибриноген, МНО)

· В результате – завершение диагностики, начало оперативного лечения

75. Анатомо-функциональные особенности желчного пузыря и желчевыводящих протоков, их топография.

Желчный пузырь имеет грушевидную форму, емкость его составляет 40-70 мл. Он расположен на нижней поверхности печени, в ее сагиттальной борозде и отделяется от печени рыхлым слоем соединительной ткани. Поверхность ЖП покрыта брюшиной, за исключением прилегающей к печени части. Форма и размеры вариабильны и меняются при развитии воспалительных и Рубцовых процессов. В ЖП различают дно, тело и постепенно суживающуюся воронкообразную часть, шейку и проток (ductus cysticus). Шейка вместе с протоком образует угол, открывающийся кверху, кзади и книзу (рисунок 1).

Рисунок 1. Анатомия внепеченочных желчных путей (схема): 1 — дно; 2 — тело; 3 — шейка ЖП; 4 — ПП и клапаны Гейстера: 5 — правый и левый долевые протоки; б — общий печеночный проток; 7 — супродуоденальная; 8 — ретродуоденальная; 9 — панкреатическая части ОЖП; 10 — вирсунгов проток; 11 — головка ПЖ; 12 — фатерова ампула; 13 — фатеров сосочек; 14 — слизистая; 15 — серозная оболочка ДПК.

В области шейки и пузырного протока (ПП) из СО образуются множественные спиралевидные складки, из которых формируется клапан Гейстера. В дистальной части ПП из этих складок и кольцевидных мышечных волокон формируется сфинктер Люткенса, который находится в тесной функциональной взаимосвязи с клапаном Гейстера. Из СО ЖП образуются карманы (синусы Рокитанского—Ашофа). В области перехода шейки на проток образуется выпячивание (карман Гартмана). В просвете ЖП и желчных протоках давление регулируется сфинктером Люткенса и клапаном Гейстера. ПП попадает в ОЖП с правой стороны и под острым углом — в супродуоденальной части его. ПП может попасть и в правый печеночный проток (рисунок 2). ПП на определенном расстоянии может сопровождать общий печеночный проток, что следует учитывать при операции. Из СО до мышечного и даже серозного слоя пузыря тянутся так называемые ходы Лушка. Значение их окончательно не выяснено, однако известно, что они играют отрицательную роль при патологии ЖП. В них часто задерживается инфекция, которая потом распространяется на всю танцу стенки ЖП.

Рисунок 2. Варианты попадания пузырного протока (по Ищенко)

ЖП — не только резервуар для желчи, через его СО и сосудистую сеть всасывается содержимое пузыря, особенно его жидкая часть, в результате чего пузырная желчь бывает гуще, чем печеночная. Так, если печеночная желчь содержит 3-4% плотных компонентов, то в пузырной желчи их содержание составляет 8-20%. Пузырная желчь содержит муцин, благодаря которому пузырная желчь гуще, чем печеночная. В системе желчных путей давление регулируется благодаря ритмической деятельности ЖП. Отток желчи в кишечник происходит соответственно с моментом приема пищи и регулируется нервно-мышечным аппаратом пузыря. Этот процесс зависит и от внутрипузырного давления, которое, в свою очередь, находится в зависимости от секреторного давления печеночной желчи, резорбтивной способности ЖП, тонуса его стенки и функционального состояния сфинктера Одни. Желчь из печени вначале попадает в печеночный и общий желчный протоки. При повышении в них давления до ISO мм вод. ст. открываются клапан Гейстера и сфинктер Люткенса и желчь поступает в ЖП. В расслабленном состоянии давление в ЖП равно 100-140 мм вод. ст. При сокращении пузыря оно может достигать 220-230 мм. Давление в желчных путях и периодическое поступление желчи в ДПК регулируются сфинктером Одди. За сутки выделяется 600-1200 мл желчи. В межпищеварительном периоде желчь поступает в ДПК в меньшем количестве. Ритмичная деятельность сфинктера Одди зависит от функционального состояния ДПК и степени действия холецистокинина. При повышении тонуса сфинктера Одди (гипертония) для его расслабления и поступления желчи в ДПК необходимо давление минимум 150 мм вод. ст. При превышении сфинктером Одди уровня сопротивляемости 200-320 мм вод. ст. может возникнуть печеночная колика. Кровоснабжение ЖП осуществляется пузырной артерией (a. cystica), которая отходит от собственной ПА. Пузырная артерия в области шейки ЖП переходит на его стенку одним или двумя стволами. Отток лимфы из ЖП происходит в лимфатические протоки и узлы, расположенные в области ворот печени. Иннервация ЖП осуществляется ветвями печеночного сплетения, которое формируется ветвями висцерального сплетения, левого блуждающего и диафрагмального нервов. Темп выделения желчи в среднем составляет около 40 мл/ч. В межпищеварительной фазе сфинктер Одди находится в сокращенном состоянии. При наличии определенного давления в ОЖП открывается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в ЖП. Здесь в результате всасывания воды и электролитов происходит сгущение желчи. В результате этого уровень содержания основных компонентов желчи (желчные кислоты, пигменты, холестерин, кальций) повышается в 5-10 раз. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая в ДПК, вызывают интенсивное выделение ферментов (холецистокинин, секретин), которые приводят к сокращению ЖП и расслаблению сфинктера Одди. Когда пищевые продукты проходят через ДПК и ее содержимое снова становится щелочным, прекращается выделение гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя переходу желчи в кишечник. За сутки в кишечник поступает около 1л желчи. Печеночный и общий желчный протоки (ductus hepaticus и ductus choledochus). Выходя из левой и правой долей печени, оба протока соединяются в области ворот печени, составляя общий печеночный проток. Ширина последнего составляет 0, 6-1 см (в среднем 0, 5 см), а длина — 2, 5-3, 5 см. После попадания ПП в печеночный образуется ОЖП (ductus choledochus). Длина холедоха составляет 6-8 см, а диаметр — 0, 5-1 см. ОЖП проходит гепатодуоденальную связку, справа от ПА и спереди ВВ, непосредственно по краю перитонеальных листков связки.

Выделяют четыре части ОЖП: супрадуоденальную (расположена выше ДПК), ретродуоденальную (проходит по задней части верхней горизонтальной ветви ДПК), панкреатическую, или ретропанкреатическую (проходит по задней части головки панкреаса или через нее) и интрамуральную, или интрадуоденальную (самая короткая). Последняя расположена в толще стенки вертикальной ветви ДПК. ОЖП кончается фатеровой ампулой. В 75% случаев он проходит через ткань ПЖ. ОЖП вместе с вирсунговым протоком открывается на СО нисходящей части ДПК, через находящийся под слизистой БДС.

БДС имеет автономную мышечную систему, которая состоит из продольно-кольцевидно и в косом направлении расположенных мышечных волокон. Приблизительно в 15% случаев желчный и панкреатический протоки попадают в просвет ДПК раздельно. Сфинктер Одди регулирует отток желчи в ДПК и препятствует обратному току (рефлюксу) дуоденального содержимого в желчные протоки. Взаимоотношения желчного и панкреатического протоков могут варьировать, что необходимо учитывать во время оперативных вмешательств. Сосуды гепатодуоденальной связки. В толще этой связки по внутренней части ОЖП проходит общая ПА. Последняя делится на собственную печеночную и гастродуоденальную артерии. Собственная ПА затем продолжает свой путь спереди ВВ и делится на правую и левую ветви. Из правой ветви отделяется пузырная артерия, которая, пройдя вдоль печеночного протока, по передней части ее приближается к шейке ЖП и разветвляется по ее стенке. Сзади ПА и изнутри ОЖП проходит ВВ. Собирая кровь из селезеночной и брыжеечных вен, она ведет ее в печень. Важное анатомическое значение имеет расположенный в области ворот печени треугольник. Он образуется с одной стороны шейкой ЖП и ПП, а с другой — печеночным протоком и базальной частью печени. В узком пространстве этого треугольника происходят почти все осложнения, встречающиеся во время операции на желчных путях. В пределах этого треугольника поблизости проходят крупные протоки и сосуды, повреждение которых очень опасно для жизни больного. В этой области часто встречаются множественные топографические варианты сосудов и протоков, о которых не только должен знать хирург, выполняющий операцию на желчных путях, но и все манипуляции на протоках он должен осуществлять в условиях точного знания топографических особенностей этого треугольника.

76. Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Осложнения желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — образование конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и/или жёлчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождающееся определёнными клиническими симптомами и серьёзными осложнениями.

Этиопатогенез

В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора — перенасыщение жёлчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности жёлчного пузыря.

Перенасыщение жёлчи холестерином. При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в жёлчи в растворённом состоянии благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризует индекс литогенности, который определяется отношением количества холестерина находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок. Вследствие этой диспропорции у тучных людей происходит перенасыщение жёлчи холестерином. Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой, и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза приём оральных контрацептивов.

Усиление нуклеации. Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином жёлчи становится нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в жёлчи образуются постепенно увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцингликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёлчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, представляющие собой суспензию жидких кристаллов, перенасыщенные холестерином. Со временем, при снижении сократительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёрдые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция.

Снижение сократительной способности жёлчного пузыря. При нормальной сократительной способности жёлчного пузыря небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Нарушение сократительной способности жёлчного пузыря («отстойник жёлчи») предрасполагает к застою жёлчи и камнеобразованию.

Клиника

Различают несколько форм ЖКБ.

• Латентная форма (камненосительство). Значительное число носителей жёлчных камней не предъявляют никаких жалоб. До 60-80% пациентов с камнями в жёлчном пузыре и до 10-20% — в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после обнаружения «молчащих» жёлчных камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

• Диспептическая форма ЖКБ. Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности пищеварительного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Жалобы появляются чаще после обильной еды, употребления жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

• Болевая форма ЖКБ. Наиболее частая клиническая форма симптомно-го холелитиаза 75% больных). Протекает в виде внезапно возникающих и обычно периодически повторяющихся болевых приступов печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря или по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи). Клинические проявления печёночной колики. Приступ болей в правом подреберье могут спровоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка. У многих пациентов боли возникают спонтанно даже во время сна. Приступ начинается внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли острые, приступообразные, нечётко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Часто возникает тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так называемая холедохиальная колика.

В 1875 г. СП. Боткиным описан холецисто-кардиалъный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Пациенты с такими проявлениями могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта без эффекта. Обычно после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остаётся почти неизменной в течение 1-6 ч. В дальнейшем боли постепенно стихают или внезапно прекращаются. Продолжительность приступа болей более 6 ч может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно, 30% больных не отмечают повторных приступов в течение длительного времени.

При повторении приступов острых болей в правом подреберье и эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Диагностика

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы.

• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.

• Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.

• Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

Инструментально:

-УЗИ

-Эндоскопическое УЗИ

-Непрямая холецистохолангиография

-Прямая холангиография

-ЭРХПГ

-Билиосцинтиграфия

-КТ

-МРТ

Лечение

Нехирургические методы лечения

Лекарственное растворение камней (холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре. Как и любые другие методы, литотрипсия и лекарственное растворение камней меют противопоказания (II и III триместр беременности, коагулопатии и др.) и чревата осложнениями (острый холецистит, панкреатит и др.). Узкие показания, наличие осложнений и противопоказаний ограничивают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря — холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован. Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов. В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:

-традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа;

-видеолапароскопигескую холецистэктомию;

- «открытую» лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях. Техника холецистэктомии.Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну. Выбор способа зависит от выраженности патологических изменений в области печёночно-дуоденальной связки и треугольника Кало, а также опыта оперирующего хирурга. Иногда хирург, начав операцию от шейки, из-за технических трудностей может перейти к выделению жёлчного пузыря от дна или наоборот. В ряде случаев хирургу приходится вскрывать пузырь и высекать его под контролем зрения и пальца. Именно поэтому предложены методики выжигания слизистой в области оставляемой шейки жёлчного пузыря, резекция жёлчного пузыря и другие, когда полное удаление пузыря может привести к повреждениям при Рубцовых изменениях или инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки. следует отметить, что лапароскопической холецистэктомии в ряде случаев сопутствуют те же сложности.

Холецистэктомия «от дна» (антеградная)

После отграничения операционного поля салфетками, ассистент, стоящий против хирурга, обеспечивает должный обзор операционного поля с помощью широких печёночных крючков таким образом, чтобы ни желудок, ни печёночный изгиб поперечной ободочной кишки, ни двенадцатиперстная кишка или сальник не находились в операционном поле. Другой помощник отводит печень. Производят пальпацию жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Если жёлчный пузырь растянут содержимым (застойной жёлчью или гноем при эмпиеме), его следует опорожнить посредством пункции и аспирации содержимого. Для быстрого и безопасного отделения дна и тела пузыря от поверхности печени необходимо попасть в соответствующий слой. Некоторые хирурги пользуются гидравлической препаровкой, вводя под серозную оболочку раствор прокаина (новокаина*) или изотонического раствора натрия хлорида. В соединительнотканном слое между стенкой пузыря и печенью могут проходить мелкие кровеносные сосуды и добавочные жёлчные протоки, которые должны быть тщательно коагулированы. При хроническом рецидивирующем холецистите процесс отделения пузыря от поверхности печени может быть затруднён. Типичная ошибка начинающего хирурга — выделение его с повреждением паренхимы печени, что сопровождается кровотечением, а иногда истечением жёлчи. Во избежание повреждения печени необходимо двигаться вниз максимально близко к стенке пузыря. Такой вариант препаровки может привести к перфорации стенки пузыря, но это не является осложнением. В этом случае можно аспирировать отсосом содержимое, удалить конкременты, зашить жёлчный пузырь и, сменив перчатки, продолжить операцию. Постепенно продвигаясь к шейке, идентифицируют переднюю ветвь пузырной артерии или её ствол в зависимости от вариантов анатомии. Артерию пересекают на зажимах и перевязывают. Опасна на этом этапе операции, особенно при технически трудной холецистэктомии, излишняя тракция за жёлчный пузырь и подтягивание правой печёночной артерии и правого печёночного протока, которые могут быть повреждены или перевязаны. Другая неприятность — отрыв пузырной артерии и довольно значительное кровотечение. Попытка остановить его вслепую нередко приводит к повреждению магистральных кровеносных и жёлчных структур. Часто требуется пережать пальцами или наложить турникет на печёночно- дуоденальную связку. После осушения операционного поля отсосом становится возможной идентификация источника кровотечения и наложение зажима на сосуд или прошивание сосуда. Ослабив турникет, контролируют гемостаз. Пузырный проток необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы исключить оставление в его культе конкремента. Необходимо обратить особое внимание на длину оставляемой культи пузырного протока. С одной стороны, перевязывая пузырный проток максимально близко к стенке общего жёлчного протока, можно втянуть последний в узел или поранить его, что приведёт к формированию послеоперационных стриктур. С другой стороны, известен «синдром длинного пузырного протока», который обычно развивается при не выявленных до операции нарушениях оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому необходимо выделять пузырный проток под контролем зрения, избегать неосторожных движений вблизи стенки общего жёлчного протока, особенно при работе с электрокоагулятором.

Холецистэктомия «от шейки» (ретроградная) Классики российской хирургии — СП. Фёдоров и Б.А. Петров предпочитали именно этот вариант холецистэктомии. Противопоказанием к нему служит плотный воспалительный инфильтрат или выраженный рубцовый процесс в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и шейки жёлчного пузыря, при которых этап выделения пузырного протока и артерии чреват повреждением общего жёлчного, общего и правого печёночного протоков, а также общей или правой печёночной артерий и воротной вены. Жёлчный пузырь захватывают ближе к шейке (карман Хартманна) зажимом Люэра и подтягивают к краю печени. При этом пузырный проток и складка брюшины, идущая к печёночно-дуоденальной связке, натягиваются. После над- сечения брюшины длинными ножницами, удаётся тупым и острым путём под контролем зрения выделить пузырный проток и стенку общего жёлчного протока. После выделения, пересечения и перевязки пузырного протока при осторожном потягивании за шейку жёлчного пузыря удаётся выделить, пересечь и перевязать пузырную артерию. Дальнейшее отделение жёлчного пузыря от печени достигают тщательной поэтапной коагуляцией и пересечением 2 складок брюшины, переходящей с печени и слоя соединительнотканных сращений. Традиционная холецистэктомия, выполняемая под эндотрахеальным наркозом из верхнего срединного или косого лапаротомного доступа, — классическая операция в хирургическом лечении ЖКБ. Она выполнима при всех вариантах клинического течения, максимально безопасна при технически трудных ситуациях, позволяет оперировать на протоках и двенадцатиперстной кишке, выполнить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, произвести сочетанные операции.

Показания к интраоперационной холедохотомии:

- желтуха в момент операции;

-пальпируемые конкременты в просвете общего жёлчного протока;

-наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперационном УЗИ;

-обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа;

-продлённая стриктура терминального отдела общего жёлчного протока по данным холангиографии.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическую холецистэктомию чаще выполняют при неосложнён-ных формах ЖКБ Это более дорогостоящая и технически зависимая операция, проводимая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа Такую операцию выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини- Ассистент», включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света. При длине разреза брюшной стенки 3-5 см можно получить достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках зону осмотра и манипулирования в подпечёночном пространстве, изменяя угол наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма. Разрез передней брюшной стенки выполняют вертикально в правом подреберье, отступив 2-3 см от срединной линии (рис. 56-8). При этом рассекают стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции — установка системы крючков-зеркал и системы освещения — «открытая» лапароскопия.При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций. Она выполнима при любых формах ЖКБ и её осложнений. Техника «открытой» лапароскопии позволяет во время хирургического вмешательства помимо холецистэктомии произвести интраоперационную холангиографию, эндоскопическое исследование протоков, а также осуществить сложные реконструктивные операции на внепечёночных жёлчных протоках.

Осложнения

-холедохолитиаз

-холангит

-рубцовые стриктуры

-внутренние жёлчные свищи

-наружные жёлчные свищи.

77. Острый калькулезный холецистит. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика.

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнокаменной болезни называют " каменным" в противоположность " бескаменному", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Классификация

Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Клиника и диагностика.

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 10⁹/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 10⁹/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

⇐ Предыдущая 26 27 28 29 303132 33 34 35 Следующая ⇒