Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Острый панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика.
Острый панкреатит — деструктивно-воспалительное поражение поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза с возможным эндогенным инфицированием и вовлечением в патологический процесс тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и системорганов внебрюшинной локализации. Этиопатогенез: Полиэтиологическое заболевание. Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов: 1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы); 2) нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии); 3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы). Причины: 1. Заболевания внепечёночных жёлчных путей (ЖКБ, холедохолитиаз, стриктура, спазм или воспаление большого сосочка ДПК, сдавление жёлчных протоков опухолью головки поджелудочной железы, склерозирующем холангите и ДЖВП) - основная причина.В этих условиях развивается билиарный панкреатит, ведущие факторы патогенеза: нарушение оттока панкреатического секрета, билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс; внутрипротоковаягипертензия. Чаще у женщин старше 60 лет с ЖКБ с размерами конкрементов менее 5 мм. 2. Прием алкоголя и его суррогатов; основной механизм развития алкогольного панкреатита - нарушение дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, посколькустимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, а следовательноповышению внутрипротокового давления + прямое токсическое повреждение поджелудочной железы, изменение синтезапанкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени. Чаще у мужчин. Тупая травма живота с повреждением поджелудочной железы Хирургические и диагностические (ЭРХПГ) вмешательства 5. Заболевания ДПК (язвенная болезнь с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, дуоденит, дивертикулит) - нарушение эвакуации из ДПК, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата — пусковые факторы в развитии дуоденопанкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии. 6. Нарушение системного метаболизма - гиперлипидемия, беременность, сахарный диабет, вирусный гепатит, СПИД, васкулиты, заболевания печени, паращитовидных желёз, различных видах шока, гипоперфузия и ишемия (эмболия/тромбоа верхней брыжеечной артерии). 7. Лекарственные препараты - омнопон, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства (эритромицин, метронидазол, тетрациклин и др). 8. Наследственный фактор («семейный» панкреатит) 9. Другие факторы - микоплазменная инфекция, аскаридоз, отравление ФОСами и др.
Основа патогенеза острого панкреатита - процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы: Первичные факторы агрессии: активированные ферменты поджелудочной железы. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчаткепервично асептигеские. Вторичные факторы агрессии: брадикинин, гистамин, серотонин (активация трипсином калликреин-кининовойсистемы ). Это сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость. Третичные факторы агрессии: мононуклеары, нейтрофилы, макрофаги и различные цитокины. Местная и системная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гемодинамики, системные поражения. Важное значение в патогенезе имеет токсемия бактериальной природы (эндогенная микрофлора ЖКТ).
В патогенезе выделяют две основные фазы. Первая фаза (асептическая) - формирование системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит асептический характер. Вторая фаза (септическая) - с инфицирование зон некроза различной локализации на 2-3-й неделе заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ: По этиологии: · Билиарный · Алкогольный · Травматический · Послеоперационный · Лекарственный · Идиопатический и др. Формы заболевания: • Отёчный (интерстициальный) панкреатит. • Стерильный панкреонекроз: - жировой; - геморрагический; - смешанный. • Инфицированный панкреонекроз. Распространённость поражения: • Ограниченный (головка, тело, хвост). - мелкоочаговый, - крупноочаговый. • Локальный. • Распространённый. Осложнения: • Местные в асептическую фазу: - парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации); - асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки - ферментативный перитонит; - стерильная псевдокиста; - аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте). • Местные в септическую фазу: - асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки - панкреатогенный абсцесс (забрюшинный или абдоминальный); - фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространённый); - инфицированная псевдокиста; - внутренние и наружные свищи (панкреатические и в желудочно-кишечном тракте); - аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте). • Системные: - панкреатогенный шок; - септический шок; - полиорганная недостаточность.
Клиника: Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).Боль - появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре послепогрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя).Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Эпицентрболи располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево отсрединной линии и даже распространяться по всему животу. Иррадиация вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь иплечи. Часто они носят опоясывающий характер. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли можетнапоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела —заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком. Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота . Провоцирует её приём пищи или воды.Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеютзастойного (фекалоидного) характера. Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическаялихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразныхинфицированных форм панкреатита. Цианоз лица и конечностей: · симптом Мондора - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице · симптом Грея-Тернера - цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) · симптом Грюнвальда - цианоз околопупочной области В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо». При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах, живот резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. Пальпаторные симптомы: Болезненность при пальпации точкиДежардена (на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком, головка), зоны Шоффара (на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела, головка), зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара, слева, хвост). Симптом Мейо-Робсона - резкая болезненность при пальпации левого рёберно-позвоночного угла. Симптом Керте - поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы. + Выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т1Х-ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков. Симптом Чухриенко – усиление боли в эпигастральной области при толкании передней брюшной стенки под пупком в сторону мечеподобного отростка грудины. Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки. Может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.
Диагностика: Лабораторные методы: БАК: · Повышение активности амилазы и липазы в плазме · Повышение амилазы (диастазы) в моче · Исследование активности амилазы в перитонеальноми плевральном экссудате. · Гипергликемия · Гипер- и дислипидемия · Повышение белков острой фазы - С-реактивного белка, гаптоглобина, α 1-антитрипсина * При биллиарном панкреатите - изменения печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), гипербилирубинемия (прямая), холестаз. В ОАК может обнаруживаться анемия и тромбоцитопения. Инструментальные методы: · Обзорная R-графия ОБП, ОГП · УЗИ ОБП, поджелудочной железы · КТ, МРТ · Диагностическая лапароскопия · РХПГ и эндоскопическая папиллотомия - спорно, чаще противопоказано. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-08; Просмотров: 1279; Нарушение авторского права страницы