Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 10Следующая ⇒

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела

попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде случаев инороднее тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире левого главного и является практически продолжением трахеи.

Клиника. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:

• сквозная;

• вентильная;

• полная.

При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.

Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях — склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

Важным признаком инородного тела трахеи является симптом " хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак — кашель, который протекает приступообразно и сопровождается цианозом.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном

осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при необходимости и трахеобронхоскопия.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью нижней трахеобронхоскопии.

4.11. Ожоги гортани и трахеи

Ожоги гортани и трахеи бывают двух типов:

• химические;

• термические.

Термические ожоги возникают при случайном проглатывании горячих жидкостей (воды, молока и др.), при попадании в рот пара, горячего воздуха. При термических ожогах обычно страдают одновременно лицо, глаза, другие участки тела, что ухудшает общее состояние.

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов. Из кислот наиболее тяжелые ожоги вызывают серная, хлористоводородная, азотная, хромовая. Чаще всего при этом поражается преддверие гортани (надгортанник, черпалонадгортан-ные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отека, образуется фибринозный налет.

Клиника. Течение ожогов различается в зависимости от их степени, локализации процесса, общего состояния организма. Ожоги I степени характеризуются неравномерным побелением слизистой оболочки с последующей ее гиперемией и десквама-цией эпителия. Общей интоксикации практически нет. С 3-го дня начинается отторжение побелевших поверхностных слоев эпителия с обнажением гиперемированной ткани. При ожогах II степени имеется выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеются различной протяженности отслоенный эпидермис, ожоговые буллы с транссудатом. На 7—8-й день происходит отторжение эпидермиса с образованием эрозий, которые заживают практически без рубцов. При ожоге III степени интоксикация особенно тяжела, имеется некроз ткани с обра-

316 ■ ., ,. „, ; ■ ■ ■ ■..., ., .., , ■ ,

зованием язв, грануляций с последующим рубцеванием и ар-розивными кровотечениями.

Непосредственно после ожога на губах, слизистой оболочке полости рта и глотки имеются характерные ожоговые следы. Больной предъявляет жалобы на выраженные боли, чувство жжения, слюнотечение, приступы рвоты и кашля с одышкой и чувством нехватки воздуха. Затруднение дыхания сопровождается изменением голоса вплоть до афонии. Болевая симптоматика усиливается при глотательных и кашлевых движениях. При ожогах III степени, как правило, имеется поражение и паренхиматозных органов, в первую очередь почек, что обычно и является причиной смерти больного.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, рассказа очевидцев происшествия, характерных данных осмотра, следов ожога, времени, прошедшего с момента ожога. Иногда в первые часы вещество, вызвавшее ожог, распознается по запаху изо рта, характерному для ожогов уксусной кислотой, нашатырным спиртом, фенолом и др. Для судебно-медицинского заключения важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах в первые часы после ожога. Уже на 2-е сутки обожженные участки и их отделяемое теряют специфические черты. С первых часов заболевания проводят контроль за состоянием почек, печени.

Лечение. Его необходимо начинать немедленно после ожога. Необходимо промывание желудка нейтрализующими растворами. При ожогах щелочами глотку и желудок промывают 1—2 стаканами разбавленного наполовину с водой столового уксуса или лимонным соком. При ожогах кислотами применяют воду с добавлением карбоната магния, столовой соды (двууглекислый натрий). При отсутствии требуемых медикаментов для полоскания полости рта и глотки для промывания желудка используют воду с добавлением половинного количества молока или белков сырых яиц (10—15 штук). Количество жидкости должно быть значительным — 3—4 л.

С 1-го дня больному назначают адекватные анальгетики, антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства. Прием пищи через рот у больного резко затруднен, поэтому необходимо наладить парентеральное питание, питательные клизмы. Для борьбы с обезвоживанием используют массивную трансфузионную терапию, переливание препаратов крови.

При нарастании одышки возникает необходимость трахео-стомии. Для профилактики сопутствующих рубцовых процессов пищевода показано длительное бужирование.

Прогноз. В легких случаях прогноз благоприятный. В тяже
лых — когда концентрированная кислота или щелочь попали в
желудок, смерть больного наступает в течение нескольких дней
от почечной недостаточности. _л

У выживших больных развиваются обширные рубцовые стенозы глотки, гортани, пищевода, требующие длительного хирургического лечения.

4.12. Инородные тела пищевода

Попадание инородных тел в пищевод носит в основном случайный характер, они проникают в пищевод вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Способствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки — удерживание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно инородные тела могут заглатываться психически больными людьми.

Характер инородных предметов может быть самый разнообразный — мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы и др.

Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает в этом отделе сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудная часть и, наконец, третье — кардиальная часть.

Клиника. При инородных телах пищевода определяется их величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за грудиной, усиливающаяся во время глотания пищи, ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища — голова выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено.

Диагностика. Обследование необходимо начинать с осмотра гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в небных миндалинах, корне языка, в грушевидном кармане.

При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный признак инородного тела или травмы в первом сужении пищевода — скопление пенистой слюны в грушевидном кармане на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтрацию черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.

Проба с глотком воды или кусочком хлеба может выявить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденное движение головой и всем корпусом. Информативно рентгеновское исследование пищевода с контрастом, позволяющее установить не только инородные предметы, но и сужение или обтурацию пищевода. При наличии перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография помогает опре-

318 " .

яелить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является признаком перфорации.

Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с использованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриде-ля гибких фиброскопов.

'Лечение. Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода и удаления инородных тел. Методика проведения эзофагоскопии описана в главе 1.

Осложнение. Острый предмет, вклиниваясь в стенку пищевода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мышечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах пищевода, то на шее сразу появляются подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей.

При гнойных периэзофагитах и медиастинитах отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии является показанием к оперативному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которое в зависимости от уровня поражения пищевода может быть чресшейным и торакальным.

Глава 5

Non scholae, sed vitae discimus.

Мы учимся не для школы, но

для жизни.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

развивается позже. Наружное и среднее ухо начинают развиваться на 5-й неделе внутриутробного развития из I и II жаберных щелей. К. моменту рождения у плода уже имеется полностью сформированная барабанная полость с шестью стенками. Просвет ее выполнен миксоидной тканью, которая обычно рассасывается лишь через 6 мес и может быть хорошей питательной средой для развития инфекции.

5.1. Клиническая анатомия уха

Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего (рис. 5.1). Раньше всего, уже на 4-й неделе внутриутробного развития, начинается формирование зачатка внутреннего уха. Первоначально оно представлено в виде ограниченного утолщения эктодермы в области ромбовидного мозга. К 9-й неделе развития плода внутреннее ухо уже сформировано, однако рост лабиринта в основном заканчивается к концу 1-го года жизни. Во внутреннем ухе расположены два вида рецепторов — кохлеарный (улитковый) и вестибулярный, соответственно различают кохлеарный (улитковый) и вестибулярный отделы внутреннего уха. Филогенетически более древним является вестибулярный отдел внутреннего уха, кохлеарный

Рис. 5.1. Фронтальный разрез уха.

1 — наружный слуховой проход; 2 — барабанная перепонка; 3 — барабанная полость; 4 — слуховая труба; 5 — улитка; б — мешки преддверия; 7 — ампула полукружного канала; 8 — преддверно-улитковый нерв.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8910 Следующая ⇒