Кафедра неврологии,психиатрии,наркологии и инфекционных болезней

Государственный Медицинский Университет г.Семей

Кафедра неврологии, психиатрии, наркологии и инфекционных болезней

История болезни

больной Зазуля Л.М., 57 года

Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.

Третья группа инвалидности поп психическому заболеванию.

Сопутствующее заболевание: нет

Куратор: студентка 507 гр. ОМФ

Зайнолданов Д.

Семей 2014

Паспортная часть

Фамилия: Зазуля

Имя: Людмила

Отчество: Викторовна

Пол: Жен

Возраст: 57 года. Дата рождения: 1957 г.

Домашний адрес: г.Семей, ул. Докучаева 5 кв. 47

Место работы: работает на базаре

Образование: среднее законченное

Дата поступления в стационар: 10.10.2014 г

Клинический диагноз: Шизофрения, паранойдная форма, приступообразное течение

Запись дежурного врача

Поступила в ЦПЗ г.Семей 10.10.2014 г. Повторное поступление, доставлена в стационар сыном по собственному желанию в связи с ухудшением состояния, головной болью. Больная жалуется на соседей, якобы, причиняющих ей мелкие «пакости», из-за зависти к ее благосостоянию. Утверждает: что ей передали секретные документы, по средством того, что подложили в ее шкаф секретные документы и телефонную книжку. Ходила в отделение КНБ, чтобы отдать эти документы.

Во время беседы сознание у больной ясное. Ничего не беспокоит. Жалоб на физическое состояние не имеет.

Катамнез: Прошлая госпитализация больной в ЦПЗ г. Семей была осенью 2007 г., была выписана в том же году. С момента выписки состояние больной было удовлетворительное, работоспособность была сохранена, получала поддерживающую терапию, причину обострения состояния назвать не может.

3.Обследование больного куратором

Семейный анамнез

Наследственность со стороны родителей не отягощена.

Анамнез жизни (субъективный)

Больная-третий ребенок в семье, родилась от третьих родов, беременность и роды протекали без осложнений. С какого возраста вскармливание, держит головку, сидит, ходит не знает. Дошкольный период не помнит. В детстве в умственном развитии не отставала от сверстников, в школу пошла в возрасте 7 лет, закончила без особенностей.

Больная не замужем, сейчас не живет половой жизнью. Наличие физических, психических травм, инфекций отрицает. Больная не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Развитие настоящего заболевания

Больная сообщает что заболевание началось в возрасте 28 лет, когда ей передали секретные документы по развитию народного хозяйства КНДР, после чего с ней связывались КГБ. Помнит двух агентов, а именно, Арипова и Дементьева, которые похвалили ее за оказанную помощь. После чего, по утверждению больной, пациентку продвинули в очереди на жилье.

На основании этих жалоб больная была доставлена в психиатрическую отделение, получила лечение. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций сроком от 1-4 месяца. Причинами всех повторных госпитализаций было ухудшение общего состояния больной, появлений секретных документов, ухудшение сна и настроения. Проведенное лечение: галаперидол, сенорм, циклодол, тизерцин.

С момента лечения наблюдается улучшение состояния, лучше настроение и сознание.

Соматический статус больного

Общее состояние: удовлетворительное

Телосложение: нормастеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита хорошо, распределена равномерно.

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена.

Органы пищеварения:

Рот: слизистая розовая, влажная

зубы, язык: на языке белый налет

миндалины: не выходят за края небных дужек

живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.Мочеполовая система: без особенностей.

Неврологический статус

Больная не предъявляет жалобы.

Рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.

Черепные нервы.

I пара (n. olfactorii) – обоняние сохранено.

II пара (n. opticus) – острота зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно не изменены.

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens) – глазные щели равномерны, движение глазных яблок не нарушено. Косоглазие, диплопия, офтальмоплегия отсутствуют. Отмечается ослабление конвергенции. Зрачки округлой формы, равномерные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная, на конвергенцию и аккомодацию) сохранена. Экзофтальм, энофтальм отсутствуют.

V пара (n. trigeminis) – болезненность тригеминальных точек при давлении отсутствует. Чувствительность на лице и языке сохранена. Движения нижней челюсти, напряжение нижней челюсти в пределах нормы. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены. Рефлекс нижней челюсти сохранен. Боли и парестезии отсутствуют.

VII пара (n. facialis) – лицо в покое симметрично. Возможность наморщивания лба, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз, оскаливания зубов, надувания щёк сохранена. Свист возможен.

VIII пара (n. acusticus) – острота слуха не нарушена. Сочетанный нистагм отсутствует.

IX, X пары (n. glossopharyngens, n.vagus) – глотание не затруднено. Фонация не изменена. При раздражении мягкого нёба рефлекс сохранён.

XI пара (n. accessorius) – тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранены. Объем поворотов головы в стороны, пожимание плечами не изменено.

XII пара (n. hypoglossus) – движение языка соответствует норме. Отклонение его при высовывании, атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания отсутствуют.

Вкус не изменен; слёзо- и слюноотделение соответствует норме.

Двигательная сфера.

Парезов и параличей нет. Атрофия мышц отсутствует. Фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Пассивные движения соответствуют норме. Координация движений сохранена. Походка и речь не изменены.

Чувствительность.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, болевых точек отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена на всех областях тела. Двумерно-пространственное чувство, стереогноз сохранены.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые, карпорадиальные, коленные, ахилловы сохранены. Анизорефлексия отсутствует. Клонус коленных чашечек и стоп отсутствует.

Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), подошвенные сохранены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Бехтерева, Россолимо, Жуковского, Жуковского-Корнилова отсутствуют.

Защитные рефлексы (спинального автоматизма) сохранены.

Рефлексы орального автоматизма (назо-лабиальный, сосательный, хоботковый), хватательный отсутствуют.

Вегетативная сфера.

Повышенного потоотделения не обнаружено, проба Ашнера положительная, дермографизм розовый.

Психический статус

Сознание.

Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности

сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.

Признаков фрагментарности мышления не выявлено.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.

Судорожных припадков у больной в течение жизни не было.

Эпизоды амнезий больная отрицает

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие.

В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она видела «агентов КГБ».

Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде сложных галлюцинации.

Внимание.

Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна

читать и работать в любой обстановке. При беседе проблем с вниманием не выявлено.

Заключение: не обнаружены расстройства внимания.

Память.

Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит плохо. Базовые знания сохранены: больная называет имена членов своей семьи: отца, матери, сестры и брата.

Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.

Нарушений чувства знакомости нет.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1)Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова: Стол Река Дом Собака Лицо Дерево Часы Сыр Сад Мука

После первого предъявления больная воспроизвела 5 слова, что ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

2)Знания приобретенные в школе:

Арифметические вычисления: 3+4=7

8+2=10

11+11=22

3*2=6

Заключение: память снижена.

Мышление.

Основной тип мышления у больной – абстрактно-логическое.

У больной наблюдается расстройство суждений и умозаключений в виде бреда отношения по фабуле бред величия: больная говорит, что она является посредником между спец. службами.

Заключение: отмечаются расстройства мышления по содержанию (высказывание бредовых идей).

Интеллект.

При сборе анамнеза больная проявила высокий интеллект.

Результаты психологических тестов для оценки интеллекта:

1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно.

2. Сравнение понятий, нет отклонений.

3.Понимание смысла пословиц и метафор правильное.

Заключение: уровень интеллекта средний

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность. С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.

Суицидальных мыслей никогда не возникало.

Эмоции выражены хорошо, к предмету беседы адекватны.

Заключение: не отмечено снижений эмоциональной активности.

Двигательно-волевая сфера.

Больная опрятна в прическе, одежде.

В разговоре участвует активна, в основном отвечает на поставленные

вопросы, задает встречные вопросы, проявляет интерес к беседе, пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении в основном не одинока, с больными общается, большую часть времени находиться в палате и общается с людьми, проходящих лечение вместе с ней в палате.

Часто упоминает в разговоре что очень хочет домой, соскучилась по сыну, и по внукам.

Заключение: отклонений не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая, что у больной сложные галлючинации; бредовые идеи отношения, все эти сомптомы составляют галлюцинаторно-параноидный синдром.

У больной имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройства мышления по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования).

Нарушения памяти представлены у больной гипомнезией (больная плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на среднем уровне).

Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии. Все эти проявления возможны при астеническом синдроме

На основании этих данных ставлю предварительный диагноз:

Общий анализ крови

Показатель	Взрослые мужчины	Результаты больного	Интерпретация
Гемоглобин	130-160г/л		норма
Эритроциты	4-5*10¹ ²	4, 2	норма
Цветовой показатель	0, 85-1, 15	0, 9	норма
Ретикулоциты	0, 2-1, 2%	0, 5	норма
Тромбоциты	180-320*10		норма
СОЭ	1-10мм/ч		норма
Лейкоциты	4-9*10		норма
Палочкоядерные	1-6%		норма
Сегментоядерные	47-72%		норма
Эозинофилы	0-5%		норма
Базофилы	0-1%		норма
Лимфоциты	18-40%		норма
Моноциты	2-9%		норма

Общий анализ мочи

Показатель	Нормальные значения	Результаты у больного	Интерпретация
Цвет мочи	Различные оттенки желтого цвета	Соломенно- желтый	норма
Прозрачность мочи	Прозрачная	Прозрачна	норма
Запах мочи	Нерезкий неспецифический		норма
Реакция мочи или pH	Кислая, pH меньше 7	Кислая	норма
Удельный вес соотносительная плотность мочи	1, 018 и более в утренней порции	1, 015	норма
Белок в моче	Отсутствует	Нет	норма
Глюкоза в моче	Отсутствует	Нет	норма
Эритроциты в моче (микроскопия)	0-3 в поле зрения для женщин, 0-1 в поле зрения для мужчин	Нет	норма
Лейкоциты в моче (микроскопия)	0-6 в поле зрения для женщин, 0-3 в поле зрения для мужчин	1-2	норма
Эпителиальные клетки в моче (микроскопия)	0-10 в поле зрения	1-2	норма

Биохимический анализ крови

Показатель	Норма	Результаты больного	Итерпретация
Глюкоза	3, 3-5, 5 ммоль/л	3, 9	норма
Общий белок	60-80 г/л		норма
Альбумин	40-60%		норма
Общий билирубин	8, 5-20, 5 мкмоль/л		норма
Прямой билирубин	До 15, 4 мкмоль/л		норма
Непрямой билирубин	До 4, 6 мкмоль/л	3, 5	норма
Трансаминазы АЛТ( АЛАТ) АСТ (АСАТ)	До 30мс До 40мс		норма
Лактатдегидрогеназа ЛДГЗ	До 460мс		норма
Щелочная фосфатаза ЩФЗ	До 85мс		норма
Креатинин	До 0, 18ммоль/л	0, 1	норма
Мочевина	До 8 ммоль/л		норма
Общий холестерин	3, 9-5, 2 ммоль/л	4, 3	норма

Кровь на RW- отрицательно.

ДНЕВНИК

17.10.2014 Больная спокойно ведет себя в отделении, подчиняется правилам режима, не участвует в трудовых процессах, играх, общих занятиях. Общителен с медицинским персоналом, избирательно общителен с другими пациентами, но по словам больного настроение нормальное, немного раздражительна. Аппетит не нарушен. Стул и диурез в норме, других расстройств восприятия нет.

18.10.2014 Поведение больной более спокойное. Подчиняется правилам режима. Настроение хорошее. Состояние удовлетворительное. Участвует в трудовых процессах отделения. Общается только с определенными пациентами. Сон хороший. Аппетит не нарушен. Также больная жалуется на появление боли в пояснице с правой части, в связи с чем больной была назначена осмотр у терапевта.

19.10.2014 Больная спокоена в отделении. Жалоб никаких не предъявляет. Подчиняется правилам режима отделения. Участвует в трудовых процессах. В конфликты не вступала. У больной не было зрительных и вербальных галлюцинаций, в целом состояние удовлетворительное, настроение хорошее, больная общительна. Бредовой симптоматики так же не наблюдается. Сон хороший, аппетит не нарушен, физиологические отправления в норме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Шизофрению необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Реактивный психоз. Развивается, как правило после психогенной травмирующей ситуации и содержание психопатологической симптоматики при это психозе отражают особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.

Маниакально-депресивный психоз (МДП) отличается от шизофрении строгой периодичностью в течение сменяемостью фаз (депрессия маниакальных состояний). При МДП никогда не наблюдается дегродация личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Режим 1

Стол №15

Медикаметозное лечение

1.Нейролептик избирательного действия на продуктивную психопатологическую симптоматику: трифтазин

С целью антипсихичесго действия

Rp.: Tab.Triftazini 0.005

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день

2.Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков и предупреждения нейролептического синдрома корректор: циклодол

Rp.: Tab. Cyclodoli0.001

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды

3.По выписке следует назначить нейролептики ( модитен –депо).

Психотерапия

Поведенческая терапия. Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип «поощрительной экономии» улучшение поведения положительно подкрепляются, в награду за это больной получает например, разрешение на прогулку, другие льготы.

Семейная психотерапия. Ставит целью, прежде всего, разъяснить родным больного проявление болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень и т.д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.

Реабилитация

Чтобы отвлечь больную от болезненных переживаний, используется лечение «занятостью». По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность ( например клубная деятельность ).

Можно попытаться продолжать труд в облегченных условиях (на дому, в лечебных мастерских, работа с половинной нагрузкой).

ЭПИКРИЗ

Больная Зазуля Людмила Григорьевна поступила 10.10.2014 г. Доставлена сыном, добровольно. Поступила с бредом величия. Отнесла в КНБ документы якобы являющиеся «секретными». Наблюдался бред ущерба: говорила, что соседи с 48 квартиры портят ее имущество.

Психический статус: бред ущерба, бред величия

Неврологический статус: без патологий

Соматический статус: без патологий

Были проведены исследования:

1) ОАК

2) ОАМ

3) БХАК

4) Кровь на ВИЧ

5) Кровь на RW

6) Флюорография

7) осмотр у гинеколога

Лечение

Стол № 15

Лечебно-охранительный режим

Психофармакотерапия:

·Трифтазин 0, 001*2раза в день.курсовая доза 0, 168мг

·Циклодол 0, 001*3 раза в день, курсовая доза 0, 25 мг