Нервная система, органы чувств, психическое состояние

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

При выяснении жалоб важно обратить внимание на самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.

Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.

Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.

Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, " мелькание мушек", обмороки, чем провоцируются.

Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.

Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.

Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.

Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение " ползания мурашек", онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.

Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, входят либо в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.

Опорно-двигательная система

Боли в конечностях, суставах. Их локализация, характер (летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, появление в покое, ночью).

Припухлость, покраснение суставов (каких именно).

Ограничение движений в суставах, позвоночнике (в каких суставах, «щелканье», «хруст», скованность по утрам, ее длительность; в каких отделах позвоночника, иррадиация болей).

Лихорадка

Повышение температуры тела, пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой). Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру. Предшествуют ли ознобы. Интенсивность потоотделения. Ночные поты.

Жалобы общего характера

Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента обследования врачом. Вначале выясняется примерная дата начала заболевания и его первые проявления (год, месяц), при каких обстоятельствах оно возникло. Стандартной фразой во фрагменте истории болезни является " Больным себя считает с..., когда появились..." При этом интересуются мнением больного о возможных причинах развития болезни (хотя это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагаются в хронологическом порядке.

Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований или имеющихся выписок из медицинских документов.

Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть " доведена" до начала курации, независимо от срока поступления в стационар. Чтение и тем более копирование врачебных историй болезни для студентов недопустимо!

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Это краткая медицинская биография больного c момента рождения до поступления в больницу. Необходимо вести расспрос по основным периодам жизни.

Младенчество:

Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве. Условия жизни в детском возрасте, вскармливание.

Детство:

Перенесенные детские инфекции, физическое развитие, прививки, вакцинация.

Школьные годы:

В каком возрасте начал учиться, способности, отметки, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом.

Пубертатный период:

Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл. Длительность месячных, обильность, болезненность, регулярность.

Юность:

Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки, соблюдение гигиенических правил, заболевания, служба в армии (войска, вредности - РЛС, реакторы, ракетное топливо и т.д.)

В зрелом возрасте:

- перенесенные заболевания, операции, травмы; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ.

- семейный анамнез: наличие жены/мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. Половая жизнь - у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно у гинеколога; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин - наличие или отсутствие либидо, половая активность (в браке, вне брака);

- жилищные условия: частный дом, квартира, наличие удобств, гигиеническая характеристика;

- характер питания: регулярность, качественная и количественная характеристика, периоды голодания, злоупотребление какими-либо видами пищи;

- условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия;

- привычные интоксикации: употребление алкоголя, напитки, количество, частота приема, толерантность. Курение (регулярность, качественная и количественная характеристика-ИКЧ), употребление наркотиков, токсикомания (ацетон, клей и т.д.);

- аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток, чем выражается (сыпь, зуд, падение АД, другое);

- лечение гормонами: глюкокортикоиды, контрацептивы, тиреоидные, анаболические и др., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость, побочные эффекты;

- гемотрансфузии: группа крови, какие препараты переливались (эр-масса, плазма, криопреципитат), причины переливания, число доз, реакции;

- эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, укусы насекомых, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах, выезд за пределы области.

V. ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens, inspectio)

II этап диагностического поиска начинается с непосредственного обследования больного физикальными методами.

Первичная оценка тяжести больного идет, прежде всего, по оценке общего состояния, состояния сознания, положения больного в постели.

Общие принципы обследования больного:

· От простого к сложному;

· От общего к частному;

· С поверхности внутрь;

· Сверху вниз.

Общее состояние: удовлетворительное; средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести, терминальное (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).

Сознание: ясное (контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию), угнетенное, спутанное, ступор, сопор, кома. Эпизоды кратковременной потери сознания – обмороки (синкопе).

Психические расстройства

Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное (на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое), ортопноэ.

У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.

Походка: ровная, старческая, " спастическая", " утиная", " пьяная".

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик (подергивание мышц лица).

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отечное, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, деформации грудной клетки, акромегалия). Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский.

Рост, м. Масса тела, кг. ИМТ. Упитанность: средняя, хорошая, чрезмерная, пониженная, кахексия. Ожирение, Равномерность жироотложения: андроидный тип (абдоминальный); гинекоидный тип (бедренно-ягодич-ный), кушингоидный тип (лунообразное лицо, «бизоний» горб).

Осмотр кожи и слизистых.

Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета " кофе с молоком", эластичная, дряблая, атрофированная, повышенной влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отечная в области голеней, стоп, поясницы, асцит, анасарка; расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых " звездочек", витилиго, телеангиоэктазии, кровоизлияния, узловая эритема, ксантомы, ксантелазмы, трофические нарушения (язвы, пролежни).

Видимые слизистые - розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы - бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, депозитов.

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз, аллопеция, гирсутизм.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, (затылочные, околоушные, шейные, над-, подчелюстные, подмышечные, локтевые, , паховые), размер, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, не спаенные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной, гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами. Необходимо описать не менее трех групп лимфоузлов в разных локусах.

Опорно-двигательный аппарат: объем пассивных и активных движений; мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, какова мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании мышц.

Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная. Кифоз, сколиоз, лордоз. Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - болезненное, безболезненное.

Конечности - симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Суставы - правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз (тугоподвижность), флюктуация, хруст.

Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу " плавников", пальцы в виде " барабанных палочек", с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (симптом " мертвого пальца" ). Контрактура Дюпюитрена.

Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти – обычной формы, розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу " часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые, койлонихии, поражены грибком.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремиттирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒