VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Система органов дыхания

Местный осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, герпетические высыпан я, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.

Асимметрия грудной клетки, выпячивание или впадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании - равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту (ЧДД). В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечности. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение шума трения плевры на ощупь. Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст при переломе их, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука - ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например, притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и межреберьям. Данные, полученные при перкуссии легких оформить в виде таблицы (табл. 1).

Аускультация легких: сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое - ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, бронховезикулярное, амфорическое, саккодированное, с удлиненным выдохом, «немое легкое»).

Таблица 1. Топографическая перкуссия легких
границы легких	справа	слева
верхние
спереди (высота стояния верхушек)
сзади (высота стояния верхушек)
поля Кренига
нижние
окологрудинная линия		Не определ.
срединно-ключичная		Не определ.
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная
подвижность легочных краев
срединно-ключичная
средняя подмышечная
лопаточная

Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, калибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевроперикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (ослабление, усиление, не проводится).

Система органов кровообращения

Исследование артерий и шейных вен: Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Состояние шейных вен (набухание и видимая пульсация). Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный. Выслушивание яремной вены (шум волчка). Артериальный пульс - сравнение пульса на обеих лучевых артериях (нет ли асимметрии, отсутствия пульса), ритм, частота, напряжение, наполнение, наличие дефицита пульса, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны, исследование височных, плечевых и сонных артерий, пульс на тыльной стороне стопы. Выслушивание сонной и бедренной артерии - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивание области сердца - сердечный горб. Видимая пульсация: в области сердца, в других областях. Верхушечный толчок: локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный или разлитой), высота (высокий, низкий), сила (нормальный, ослабленный, приподнимающий, куполообразный), смещаемость при изменении положения тела исследуемого. Сердечный толчок. Дрожание в области сердца (" кошачье мурлыканье" ), локализация, в какую фазу работы сердца определяется. Чувствительность кожи над областью сердца, в межреберных промежутках.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Определение правой и левой границы относительной сердечной тупости проводится по всем межреберьям, определение верхней границы по парастернальной линии слева.

Данные, полученные при перкуссии легких оформить в виде таблицы (табл. 2).

Таблица 2. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
Граница	абсолютной тупости	относительной тупости
справа	по отношению (левому) правому краю грудины	от края грудины в см в IY межреберье
слева	по отношению к левой срединно-ключичной линии	от сердечно-ключичной линии кнутри, кнаружи в Y межреберье
сверху	по парастернальной линии	по парастернальной линии

Сосудистый пучок не выступает, выступает за края грудины, его поперечник в см.

Ширина сосудистого пучка (в см). Определение конфигурации сердца (не изменена, митральная, аортальная, кардиомегалия).

Аускультация: выслушивание сердца в обязательных пяти точках. При выслушивании каждой точки (apex - в области верхушечного толчка, основание сердца - над аортой, над легочной артерией; в области 3-х створчатого клапана, в точке Боткина-Эрба).

Опишите аускультативную картину, отвечая на следующие вопросы: ритм сердца - правильный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия), сколько слышно тонов, два, один, три?, какой тон сильнее - I или II, нет ли раздвоения тонов, нет ли шумов, если есть, каков их тембр, отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический - прото-, мезо-, пресистолический), места их наилучшего выслушивания и проведения. Изменение их силы и звучности в зависимости от положения больного (стоя, лежа, на правом боку, на левом боку), после физической нагрузки, на вдохе, на выдохе, при поднятии рук вверх (симптом Сиротинина-Куковерова). Шум трения перикарда, место его наилучшего выслушивания.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: язык - величина, окраска, влажность, наличие трещин, корочек, язв, выраженность сосочков (" кардинальский язык", " географический язык", хантеровский глоссит), наличие налетов, отпечатки зубов, запах изо рта. Десны - окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие воспаленного набухания десен гиперемии, некрозов, болезненность. Мягкое и твердое небо - окраска, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины - величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота: осмотр (в вертикальном и горизонтальном положении); конфигурация обычная, имеется ли выпячивание (равномерное, неравномерное; симметричность живота, втянутый живот, отвисший, наличие грыжи (пупочной, паховой); состояние средней линии живота, пигментация, наличие стрий, следов расчесов, рубцов, выраженность подкожных вен (локализация, направленность тока крови), участие брюшной стенки в дыхательных движениях. Пупок - наличие выпячивания, воспаления, мокнутия, изменение окраски пупка и околопупочной области, симптом " головы медузы", симптом Куллена, эпигастральная пульсация.

Окружность живота на уровне пупка.

Ориентировочная пальпация живота (вертикальное, горизонтальное положение больного). Соблюдение принципов В.П.Образцова (пальпация снизу вверх, слева направо): степень напряжения брюшной стенки, локализация, состояние кожи, болезненность, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, зоны гиперестезии, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи, симптом Менделя

Данные перкуссии и аускультации живота: наличие болезненности живота при пальпации, место максимальной болезненности, направление, область распространения боли, определение скопления жидкости в брюшной полости, изменение границ притупления перкуторного тона сидя и стоя, лежа, в отлогих местах живота, наличие тимпанического тона в необычной области (в области легких, печени), ограничен ли он определенной постоянной областью либо распространяется по всему животу, шум плеска (в терминальном отрезке подвздошной кишки - симптом Стражеско, справа в эпигастрии натощак - симптом Василенко).

Глубокая пальпация (в горизонтальном положении больного): при наличии любого образования определяются его локализация, размеры, форма, поверхность, консистенция, болезненность, связь с окружающими тканями и органами, подвижность; при выявлении болезненности, если она ограничена небольшим участком, можно применять пальпацию одним пальцем.

Пальпация кишечника - локализация, форма, подвижность, болезненность, консистенция, урчание, поверхность всех отделов (сигмовидная, нисходящая и восходящая ободочные, поперечная ободочная кишка, в части случаев - слепая кишка).

Определение болевых точек в эпигастрии, около пупка, около позвоночника, определение границ желудка (аускульто-пальпацией).

Определение болезненности в зоне Шоффера (болевые точки Губергрица, Мейо-Робсона, Дежардена, Кача).

Пальпация печени - свойства края, поверхности, болезненности, консистенция, степень выступания из-под правой реберной дуги (см). В случаях асцита применение " баллотирующей пальпации".

Определение верхней и нижней границы перкуторно (размеры по М.Г.Курлову - по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии тела, по левой реберной дуге, 14-9-6 см).

Пальпация желчного пузыря - болезненность, прощупываемость, симптом Кера, Мюсси, Ортнера, Мерфи, Курвуазье.

Пальпация селезенки - проводится в положении лежа на спине и на правом боку (метод Сали).

Обращают внимание на: 1) локализацию; 2) форму; 3) наличие вырезок; 4) консистенцию; 5) подвижность; 6) пальпаторную болезненность; 7) характер поверхности.

Определяют степень увеличения селезенки: 1 – селезенка выходит из-под левой реберной дуги на I поперечный палец; 2 – селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем; 3 – селезенка доходит до срединной линии живота (занимает левую половину брюшной полости); 4 – селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую половину и тазовую область.

Перкуссия селезенки – определение продольных и поперечных размеров органа: по среднеаксиллярной линии слева –поперечник (6см м\у IX и XI ребром), по X ребру слева – длинник селезенки (8см м\у передней и задней аксиллярной линиями) в виде формулы (6х8см).

Аускультация области кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). Осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы). Исследование через прямую кишку, при необходимости через влагалище («острый живот», подозрение на внутрибрюшное кровотечение, непроходимость кишечника, злокачественная опухоль).

Система мочеполовых органов

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.

Определение болевых точек мочеточников: 1) реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром); 2) реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами); 3) подреберная (у переднего конца X ребра); 4) верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота); 5) средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе переднее-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки).

Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон (cимптом поколачивания по поясничной области – СППО).

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Диурез. Отеки.

Аускультация: шум почечных артерий (выслушивается, не выслушивается )

Половая система

Молочные железы и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

Система эндокринных органов

Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.

Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.

Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.

Распределение волосяного покрова.

Лицо – его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.

Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени по Николаеву или I-II степени по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.

Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0, 75 (П+0, 74 ПД) – 72=+-10%, где П – частота пульса, ПД – пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).

Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒