Педиатрия - раздел медицины, занимающийся особенностями детского организма, детскими болезнями, их лечением и предупреждением.

Введение в педиатрию

С.И.Ожегов « Толковый словарь русского языка».

Основная задача педиатрии была сформулирована около 150 лет назад профессором Степаном Фомичом Хотовицким и с тех пор в основе своей остается неизменной:

« …сохранение или возвращение (при болезни) состояния здоровья ребенку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни».

Считают, что потенциальная продолжительность жизни человека уже сейчас может достигать 150 лет, но кто знает такого долгожителя. Жизнь современного человека полна неблагоприятных воздействий, которые сокращают ее продолжительность со 150 до скромных 60-70 лет. Причем в России показатели средней продолжительности жизни отстают от среднеевропейских в среднем на 14 лет еще более низкие и составляют 67 лет для женщин и 59 лет для мужчин. Количество долгожителей (людей, достигших 90 лет) составляет менее 1%. В 1992 году численность населения России составляла 149 млн человек; а по состоянию на 2003 год она сократилась на 6 млн. – до 143 млн человек. При сохранении таких тенденций через 50 лет можно ожидать дальнейшего сокращения численности населения страны на 30%.

Почему мы говорим об этом на вводной лекции по педиатрии? Потому что во многом именно в детском возрасте закладываются основы продолжительности и качества жизни и в этой связи можно выделить пять основных групп определяющих факторов:

Факторы, влияющие на продолжительность жизни:

ü Образ жизни.

ü Социально-экономическая ситуация

ü Экологические воздействия.

ü Наследственность.

ü Уровень медицинского обслуживания.

Значимость первых трех групп факторов составляет в сумме приблизительно 60%, отягощенная наследственность влияет на продолжительность жизни в четверти случаев, а медицинское обслуживание только в 10-15%. В соответствии с обозначенными приоритетами в настоящее время условно выделяют профилактическую, социальную, экологическую, а так же клиническую и научную педиатрию.

Одной из основных целей педиатрии является формирование здоровья детей это профилактическая педиатрия. Раздел считается настолько важным, что в последние годы выделился в самостоятельный и получил название валеология.

Валеология - наука о формировании, развитии и сохранении здоровья индивида, о генетических и физиологических резервах организма, обеспечивающих устойчивость физического, биологического, психологического, социо-культурного развития и сохранения здоровья человека в условиях влияния на него меняющихся факторов внешней и внутренней среды.

Валеология более широкое понятие, чем профилактическая медицина, так как занимается не только профилактикой заболеваний, но и формированием и развитием здоровья. В основе валеологии лежит представление о динамических резервах организма. Резервы систем организма создают запас, потенциал здоровья, который должен устойчиво компенсироваться при нормальных, не деструктивных влияниях на организм. Потенциал здоровья может быть увеличен специальными тренировочными воздействиями или снижен, когда чрезмерные воздействия ведут к невосполнимым тратам.

Среди неблагоприятных факторов образа жизни есть и традиционные: плохие условия проживания, дефицит питания и новые, не менее агрессивные чем прежние. Педиатры многие десятилетия уделяли большое внимание дефициту питания, в частности гипотрофии. Так, например, в развивающихся странах 40% детей имеют низкий вес для роста. По данным ВОЗ в 2001 году в мире умерло 10, 5 миллионов детей в возрасте до 5 лет, у половины из которых нарушение питания выступало как причина смерти или как фактор, отягощающий заболевание, приведшее к смерти.

Но во многих странах, прежде всего, высокоразвитых место гипотрофии заняло ожирение. Американские дети страдают от лишнего веса уже с колыбели - они получают слишком много жиров, сахара и соли и слишком мало фруктов и зелени. У детей второго полугодия жизни энергетическая ценность пищи превышает необходимый уровень на 20%, а дети1-2 лет потребляют в среднем на 30% калорий больше, чем рекомендуют эксперты (950 Ккал). В нашей стране избыточным весом страдают около 10% детей. По данным федерального исследования, треть взрослых американцев страдает ожирением. Известно, что с избыточным питанием связывается рост сахарного диабета, сердечно-сосудистых и других тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности.

К неблагоприятным для здоровья детей факторам новой волны относятся и средства мультимедиа, в одном из исследований показано, что если ребенок каждый день проводит за компьютером или игровой приставкой более 2 часов, у него с вероятностью 30-40% развивается избыточный вес. Чем больше дети смотрят телевидение, тем меньше они едят фруктов и овощей, возможно из-за рекламы высококалорийной, но малополезной пищи. Видеоигры, ставшие предметом увлечения детей самого разного возраста способствуют формированию агрессивного и вспыльчивого характера. Через несколько месяцев игр дети начинают переносить " виртуальные эмоции" - в первую очередь стремление как можно быстрее уничтожить соперника в реальную жизнь, становясь жестокими и агрессивными.

Что мы знаем о резерве здоровья молодого человека, получающего значительные физические нагрузки, кроме формальных медицинских диагнозов, как повысить этот резерв, не вызвав декомпенсации? Вы пока еще начинающие врачи, верящие в бесспорность определений и классификаций, но задумайтесь о том, что, например, больной бронхиальной астмой или сахарным диабетом может быть и глубоким инвалидом, и олимпийским чемпионом. А отсюда вытекает еще одна важнейшая задача педиатрии – социализация детей, больных тяжелыми хроническими заболеваниями, детей с ограниченной дееспособностью и этим занимается еще один раздел педиатрии, зародившийся у нас в стране около 15 лет назад – социальная педиатрия.

Кроме этого, социальная педиатрия рассматривает влияние социальных факторов на здоровье детей; практику медицинской помощи, проведения профилактических мероприятий, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; медицинское образование и воспитание населения. В рамках этого направления решаются вопросы, связанные с защитой детей от насилия в семье, беспризорничеством, детской наркоманией и алкоголизмом. В Самарской области одной из первых в России создана и функционирует сеть центров медико-психологической реабилитации «Семья», при губернаторе работает Уполномоченный по правам ребенка.

Серьезнейшей проблемой, которую призвана решать социальная педиатрия является употребление детьми психоактивных веществ. В потребление наркотиков в нашей стране втянуто около 6 млн. россиян. Одним из важных признаков расширения наркотизации населения является омоложение наркомании. Возраст приобщения к наркотикам снизился в России до 14, 2 года у мальчиков и до 14, 6 года - у девочек. Однако имеются и многочисленные случаи, когда к наркотикам приобщаются уже с семи лет. Если за последнее десятилетие смертность от потребления наркотиков в целом по России возросла в 12 раз среди взрослых, то среди детей - в 42 (! ) раза.

Новорожденные дети с героиновой зависимостью.

Под жестоким обращением с детьми понимается виновное поведение родителей или лиц их заменяющих, проявляющееся в осуществлении ими физического или психического насилия над детьми, либо в покушении на их половую неприкосновенность, либо в применении недопустимых способов воспитания, либо в эксплуатации детей.

Частные случаи: невыполнение предписаний врача по лечению ребенка, отказ или уклонение от оказания необходимой медицинской помощи ребенка, изгнание из жилища, преследование, принуждение к занятию попрошайничеством, проституцией, употреблению психоактивных веществ. А так же систематическое проявление физического и психического насилия к близким родственникам ребенка.

Социальная педиатрия это пограничная область с психологией и дефектологией. Считается что, " первая потребность, которую мы должны сформировать у ребенка - это потребность в другом человеке, ". Потребность во взрослом человеке изменяется в зависимости от характера совместной деятельности ребенка со взрослым и обуславливается тем, какие задачи необходимо решать ребенку.

В настоящее время показана возможность распознавания лица матери уже в период новорожденности, что объясняется не в последнюю очередь сочетанием запаха, звука голоса, рук матери с ее зрительным образом. На 4-5 месяце у ребенка появляется способность дифференцировать выражение лица и его положение по отношению к ребенку (анфас, профиль), в то же время 5-месячные дети совершенно не реагируют на цветную фотографию лица.

Различают несколько этапов развития потребности в общении ребенка с взрослым:

1. Потребность во внимании и доброжелательности взрослого. Это достаточное условие благополучия, ребенка в первом полугодии жизни.

2. Нужда в сотрудничестве или в соучастии взрослого. Такое содержание потребности в общении появляется у ребенка после овладения им произвольным хватанием.

3. Нужда в уважительном отношении взрослого. Она возникает на фоне познавательной деятельности детей.

4. Потребность во взаимопонимании и сопереживании взрослого.

Уже первая экспрессивная звуковая реакция - крик сигнализирует о состоянии ребенка (голод, дискомфорт) и содержит призыв к удовлетворению потребностей. В свою очередь, уже на первой неделе жизни, обращение к ребенку с медленной негромкой речью приводит к его успокоению. На этой базе формируются и подражательные звуковые реакции – гуление, развиваются артикуляционные механизмы будущей речи. Максимальный период гуления приходится на 4-6 месяцев и плавно переходит в лепет, который содержит уже языково-специфические черты. Вокализации в этом возрасте являются предречевыми, хотя иногда, некоторые из них имеют внешнее сходство со словами. А разговор взрослого, обращенный к младенцу, вызывает у него " комплекс оживления" максимальной силы и продолжительности.

Первые слова появляются к концу первого года жизни, однако, еще до появления собственной речи дети понимают 50 - 100 слов. Этот период совпадает с новым этапом развития моторики. Ребенок начинает делать первые шаги, в короткое время обучается ходить. Развивается активная манипулятивная деятельность рук. В захватывании кистью предметов начинает участвовать большой палец и конечные фаланги остальных пальцев. Наблюдаются некоторые различия в темпах развития речи у мальчиков и девочек.

Скорость овладения активным словарем в дошкольном возрасте протекает индивидуально. Особенно быстро пополняется словарь в последние месяцы второго года жизни. К концу второго года жизни, армируется элементарная фразовая речь. Существуют также большие индивидуальные различия в сроках ее появления. Эти различия зависят от многих причин: генетической программы развития, интеллекта, состояния слуха, условий воспитания.

Элементарная фразовая речь включает в себя, как правило, 2-3 слова, выражающие требования. Если к 2, 5 годам у ребенка не формируется элементарной фразовой речи, считается, что темп его речевого развития начинает отставать от нормы.

Для фраз конца второго года жизни характерно то, что они большей частью, произносят в утвердительной форме и имеют особый порядок слов, при котором " главное" слово стоит на первом места. В этом же возрасте дети начинают говорить с игрушками, картинками, домашними животными. К двум годам речь становится основным средством общения с взрослыми. Язык жестов и мимики начинает постепенно угасать.

В речи трехлетнего ребенка постепенно формируется умение правильно связывать разные слова в предложения. От простой двусловной фразы ребенок переходит к употреблению сложной фразы с использованием союзов, падежных форм существительных, единственного и множественного числа. Со второго полугодия третьего года жизни значительно увеличивается число прилагательных.

Начиная с четырех лет жизни, фразовая речь ребенка усложняется. В среднем предложение состоит из 5-6 слов. В речи используются предлоги и союзы, сложноподчененные и сложносочиненные предложения. В это время ребенок легко запоминает и рассказывает стихи, сказки, передает содержание картинок.

Состояние здоровья детей - первый маркер экологического неблагополучия. Экологическая педиатрия изучает закономерности воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на детский организм и способы защиты от них. Именно растущий организм в наибольшей степени подвержен патогенным воздействиям. Нельзя все экологические вредности свести только к действию радиации. По данным генетиков лишь в 2% случаев индуцированный мутагенез обусловлен ионизирующей радиацией, а в 60% химическими факторами, определенная роль в развитии экопатологии принадлежит так же шумам и вибрации.

Периоды детского возраста.

Каждому этапу развития детского организма присущи свои специфические анатомо-физиологические особенности. Отличия между возрастными группами определяются не только количественными показателями (рост, вес, окружность головы, грудной клетки, артериальное давление), но и качественными особенностями морфологии и функционирования отдельных органов и систем, так же всего организма в целом. Это определяет, в частности, состояние реактивности организма и степень подверженности его заболеваниям.

Для того, что бы систематизировать указанные особенности и учитывать их в работе используются классификации периодов детства. Наиболее обоснованной представляется классификация периодов детства, в основу которой положена схема Н.П.Гундобина.

Классификация периодов детства Н.П.Гундобина.

Внутриутробный этап.

а) фаза эмбрионального развития (0-2 месяца);

б) фетальный период(3-9 месяцев);

Внеутробный этап.

а) период новорожденности(от рождения до 28-го дня жизни);

б) грудной возраст(с 1 до 12 месяцев);

в) период раннего детства(1-3 года);

г) 1-й период детства(с 4 до 6 лет) - дошкольный возраст;

д) 2-й период детства (девочки - 7-10 лет, мальчики 7-11 лет) - младший школьный возраст;

е) подростковый возраст (девочки с 11 лет, мальчики с 12) - старший школьный возраст;

Организм ребенка, особенно в периоды максимального роста (первые годы жизни, пубертатный возраст) характеризуется низкой надежностью, отсутствием жесткости процессов регуляции. Малая надежность функциональных систем детского организма обуславливает легкую подверженность его неблагоприятным воздействиям.

Важнейшей проблемой является гетерохронизм в развитии детей и подростков. Имеется в виду несоответствие случаев между так называемым календарным и биологическим возрастом, поскольку в темпе развития детского организма возможны значительные индивидуальные различия.

Биологический возраст понятие собирательное, отражающее индивидуальный уровень морфофункциональной зрелости отдельных тканей, органов, систем и организма в целом. Критериями биологического возраста могут быть морфологические, функциональные, биохимические, иммунологические показатели, диагностическая ценность которых меняется в зависимости от возраста.

К морфологическим показателям относится скелетная зрелость (" костный" возраст);

" зубная" зрелость (прорезывание и смена зубов); уровень физического развития и зрелость форм тела (пропорции, телосложение); развитие первичных и вторичных половых признаков. Функциональными критериями служат показатели, отражающие зрелость центральной нервной и вегетативной систем, кардиореспираторной системы и т.д. Важнейшими показателями являются содержание гормонов и их метаболитов в крови и моче, данные иммунологических и биохимических исследований и т.д.

Под физическим развитием понимается совокупность морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды. Физическое развитие детей и подростков отражает реализацию генотипа и зависит от сложного взаимодействия наследственности и среды. Уровень физического развития могут определять социальные условия, питание, острые и хронические заболевания и другие факторы. Для оценки физического развития детей используются соматоскопические, антропометрические и физиометрические показатели.

При соматоскопии оценивается степень развития жирового, мышечного и костного компонентов, форма грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Из антропометрических показателей чаще всего используются три основных - длина, масса тела и обхват грудной клетки. У детей раннего возраста важное значение придается показателям окружности головы, отмечается также число зубов, размеры родничков. Измерение толщины кожных складок, могут быть полезны в оценке степени гипотрофии. При физиометрической оценке обычно ограничиваются определением жизненной емкости легких и динамометрией. При оценке физического развития ребенка необходимо также обращать внимание на эластичность кожных покровов, тургор мягких тканей, мышечный тонус.

Нормальные показатели соматоскопических, антропометрических и физиометрических параметров в сочетании с нормальным нервно-психическим развитием, нормальным функционированием всех органов позволяют оценить физическое развитие как нормотрофическое (эйтрофия).

Средняя масса новорожденных мальчиков в настоящее время составляет 3800 г, девочек - 3400 г. Индивидуальные различия довольно велики - от 2500 г. до 4500 г и более. После рождения в течение первых дней происходит незначительная, так называемая физиологическая, потеря массы тела в пределах 5-8% исходной, т.е. 150-300 г. Обычно масса восстанавливается к 7-8 дню жизни, иногда этот процесс идет более медленно и заканчивается к 11-12 дню жизни. Для того, что рассчитать долженствующую массу ребенка первого года жизни достаточно запомнить, что в первый месяц жизни он должен прибавить 600 гр., в последующие 4-5 мес. должен прибавлять по 800 гр., а во втором полугодии ежемесячно по 400 гр. К 4, 5 месяцам жизни масса тела увеличивается в 2 раза. На 1-м году жизни отмечается наибольшая скорость роста тела в длину (50%) и темп нарастания массы тела (300%).

Физическое развитие недоношенных детей характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение 1-го года жизни: М тела при рождении (нарастание к 1 году): 800-1000 (8-10 раз); 1000-1500 г (6-7 раз); 1500-2000 г (5-6 раз); 2000-2500 г (4-5 раз). Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у таких детей чаще наблюдаются астения и инфантильность. В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

В последующие годы у большинства детей ежегодная прибавка массы тела составляет 1, 5-2 кг, а длины 4-5 см. Туловище имеет форму, близкую к цилиндрической, конечности относительно короче, движения менее свободны и это исчезает только к возрасту школьной зрелости. Череп младенца имеет ярко выраженные особенности: большая черепная и маленькая лицевая части. Кости черепа не сросшиеся, между ними имеется перепончатая соединительная ткань, которая окончательно заменяется костной к 4 годам. Малый родничок зарастает к 2-3, а большой к 12-15 месяцам. Окостенение скелета происходит активно и во многих точках, этому способствует более интенсивное (в 5-10 раз) чем у взрослого кровоснабжение костей. Позвоночник лишен изгибов, которые появляются при сидении и ходьбе, а окостенение позвонков оканчивается только к подростковому возрасту. Скелетные мышцы созревают постепенно в соответствии с последовательностью приобретения двигательных навыков: к 2, 5-3 мес. созревают мышцы шеи, затем мышцы туловища (5-6 мес), а мышцы таза и ног к 11-12 месяцам.

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Зубы	Сроки прорезывания
молочные	постоянные
Средние резцы нижние верхние	6-8 мес 8-9 мес	5, 5– 8 лет 6-10 лет
Боковые резцы нижние верхние	10-12 мес 9-11 мес	9-12, 5 лет 8, 5-14 лет
Клыки нижние верхние	18-20 мес 17-19 мес	9, 5-15 лет 9-14 лет
Первые премоляры нижние верхние	13-15 мес 12-14 мес	9-12, 5 лет 10-14 лет
Вторые премоляры нижние верхние	22-24 мес 21-23 мес	9, 5-15 лет 5-8 лет
Первые моляры нижние верхние		9-14 лет 5-7, 5
Вторые моляры нижние верхние		10-14 лет 10, 5-14, 5 лет
Зубы мудрости нижние верхние		18-25 лет 18-25 лет

Появление молочных зубов задерживается при гипотиреозе, нарушениях питания, однако в некоторых семьях у детей отмечаются заметное опережение или задержка прорезывания зубов при отсутствии других проявлений отставания или ускорения развития. Для вычисления количества молочных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6-24 месяцев, надо из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4. Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу: Х (число постоянных зубов) = 4n - 20, где n - число лет, исполнившихся ребенку.

Поверхность кожи в пересчете на 1 кг массы тела у младенца в 3 раза больше чем у взрослого. Все слои кожи ребенка гораздо тоньше, чем у взрослого, легче слущиваются, обнажая раневые поверхности, облегчая проникновение инфекции. Подкожно-жировой слой, напротив толще, чем у взрослого. Вблизи суставов образуются перетяжки.

Пубертат.

Начальный период характеризуется резким скачком роста, который стимулируется соответствующим гормоном. Гормон роста, кроме того, способствует активной утилизации жира, поэтому в раннем пубертате подростки худеют. На заключительном этапе пубертата наиболее активными становятся стероидные гормоны (андрогены и эстрогены). Они способствуют завершению окостенения, ограничению роста, округлению частей тела. Половые различия протекания пубертатного периода приводят к тому, что существенно (до 8%) увеличивается разница в росте между мальчиками и девочками. Пубертатный скачок роста касается практически всех органов и тканей, но в разные сроки и в разной мере. Скачок роста скелетных мышц наблюдается в среднем через 3 мес., а скачок массы тела через 6 мес после скачка роста длины.

Период полового созревания - этап удлинения многих костей и завершения окостенения. После завершения окостенения дальнейший рост костей практически невозможен. В структуре скелета - происходит рост нижней челюсти. Скелетные мышцы претерпевают пубертатную революцию, после которой мышцы становятся готовы к любым видам тренировок. Кожа так же приобретает отчетливые половые различия. У юношей она становится грубее, появляется много новых сальных и потовых желез, изменяется их состав. Появляются множественные гнойничковые элементы. Волосы не только появляются на лобке, в подмышечных впадинах, на груди и лице, но и становятся более грубыми на голове.

Чаще всего биологический возраст определяют по степени развития вторичных половых признаков. При этом учитываются следующие признаки: развитие волос на лобке (Р) и в подмышечных впадинах (Ах); развитие молочных желез (Ма) и наступление менархе (Ме) у девочек; пубертатное набухание сосков (С), оволосение лица (F), рост щитовидного хряща (L) и перелом голоса у мальчиков (V). Различают несколько стадий развития каждого признака. Так, на стадии, обозначенной Ма0, железы не выступают над поверхностью грудной клетки, Ма1 - выступают в виде конуса околососковый кружок вместе с соском, Ма2-значительное конусообразное выступание желез, Ма3-сосок поднимается над околососковым кружком, Ма4-железа достигает размера и формы, характерной для взрослой женщины; Р0- волосы на лобке отсутствуют, Р1 - единичные волосы, Р2 - выраженный волосяной покров, Р3-длинные, густые вьющиеся волосы по всему лобку. Состояние полового развития обозначают общей формулой, например: Ах2 Р3 Ма3 Ме3.

Признаки, учитываемые для оценки полового созревания

у мальчиков и девочек.

Признак	Обозна- чение	Мальчики	Девочки
Оволосение подмышечной впадины	Ax	Да	Да
Оволосение лобка	P	Да	Да
Рост щитовидного хряща	L	Да
Изменение тембра голоса	V	Да
Оволосение лица	F	Да
Развитие молочной железы	Ма		Да
Становление менструальной функции	Ме		Да

Раннее половое созревание девочки считается до 8 - 8, 5 лет, позднее - отсутствие каких-либо признаков у девочек 13 лет и старше, отсутствие менструаций в 15 лет и старше. Срок менархе, как и появление других половых признаков, зависит от многих факторов. Необходимо учитывать влияние наследственности, климатогеографических особенностей, социально-экономических условий, в том числе питания и степени урбанизации. Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10 - 10, 5 лет, запаздывающим - если у подростка в 13, 5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания. Определение биологического возраста подростков по степени вторичных половых признаков может служить надежным критерием для оценки развития, но только в период полового созревания и при унифицированных показателях.

В последние десятилетия во всех развитых странах отмечены явления акселерации, т.е. ускорения роста и развития детей начиная с внутриутробного периода. Акселерация выражается в ускорении процесса роста, больших показателях физического развития, более раннем зарастании родничка, прорезывании молочных зубов и более ранней смене их на постоянные. В школьном возрасте, помимо размеров тела, акселерация проявляется в ускорении процессов оссификации скелета, раннем половом созреванием.

Одни дети в биологическом созревании опережают сверстников (акселераты), другие, наоборот, отстают от них (ретарданты). То есть, по календарному возрасту ребенок может оказаться в одном периоде детства, а по биологическому - в другом. Следует иметь в виду, что несоответствие биологического возраста календарному может иметь разную природу. У одних детей в этом имеют значение конституциональные, наследственные особенности организма, у других же опережение или отставание биологического возраста относительно календарного носит патологическую природу. В каждом конкретном случае несоответствия биологического и календарного возраста врач должен уточнить причину этого несоответствия.

Введение в педиатрию

12 3 4 Следующая ⇒