Схема диспансеризации и реабилитации детей с острой пневмонией

 

Осмотр специалистами, методы обследования	Кратность наблюдения
Педиатр	Дети первых 3-х месяцев жизни - 2 раза в месяц, 3-12 мес – 1 раз в месяц, от 1 года до 3-х лет – 1 раз в 3 месяца, старше 3-х лет – 1 раз в 3-6 месяцев.
ЛОР-врач	1 раз в год
Стоматолог	1 раз в год
Пульмонолог	По показаниям
Аллерголог	По показаниям
ОАК	1 раз в год
ОАМ	1 раз в год
Анализ кала	1 раз в год
Иммунограмма	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	По показаниям

 

Реабилитация: режим щадящий; питание, обогащенное витаминами.

Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, общий, точечный массаж, ЛФК. Аэрозольная физиотерапия, ингаляции с ромашкой, календулой, чабрецом, эвкалипт, минеральной водой.

Озокеритовые аппликации на грудную клетку, кислородные коктейли. Закаливающие процедуры (через 1-2 месяца после заболевания): сухие и влажные обтирания, контрастные ножные ванны.

Адаптогены. Стимулирующая терапия. Витаминотерапия. Лазерорефлексотерапия. Фитотерапия: отвары мать-и-мачехи, подорожника, алтея лекарственного, шалфея, фиалки трехцветной, солодки, бузины черной, настой из сосновых почек, плодов аниса, сок черной редьки. Гомеопатическое лечение. Группа для занятий по физкультуре – подготовительная. Санаторно-курортное лечение: местный санаторий «Юность» (Бугуруслан), Анапа.

Вакцинация по заключению иммунолога.

Срок диспансерного наблюдения 1 год.

 

Врождённый гипотиреоз (ВГ) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Встречаемость врождённого гипотиреоза колеблется от 1 случая на 4000-5000 новорожденных в Европе, Северной Америке, до 1 на 6000-7000 новорожденных в Японии, у лиц негритянской расы заболевания встречается достаточно редко. У девочек заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков (соотношение 2: 1).

В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящих к задержке и дифференцировки всех органов и систем. В первую очередь у плода, новорожденного ребёнка ''страдает'' от недостатка тиреоидных гормонов центральная нервная система. Установлена тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребёнка в дальнейшем. Благоприятное умственное развитие можно ожидать только при начале лечения в первый месяц жизни ребёнка.

В связи с достаточно ограниченными сроками, в которые необходимо диагностировать заболевание и начать лечение перед эндокринологами всегда стояла проблема поиска оптимальной системы ранней диагностики и лечения врождённого гипотиреоза.

В последние десятилетия благодаря развитию. Фундаментальных наук (экспериментальная эндокринология, молекулярная биология, генетика), высокочувствительных радиоиммунологических методов определения гормонов, аминокислот в крови – появилась реальная возможность массового обследования всех новорожденных на ряд врождённых заболеваний (фенилкетонурия, галактоземия, врождённая дисфункция коры надпочечников, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия), и прежде всего, учитывая частоту встречаемости – на врождённый гипотиреоз.

Впервые скрининг на врождённое заболевание (фенилкетонурия) был осуществлён в 1961 году, а 12 лет спустя в Канаде (Квебек) было проведено скрининговое обследование новорождённых на врождённый гипотиреоз, путём определения у новорожденных уровня Т4 радиоиммунологическим метолом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге.

В настоящее время неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз рутинный и эффективный метод обследования новорождённых с целью ранней диагностики заболевания.

Скрининг на врождённый гипотиреоз позволяет диагностировать заболевание в первый месяц жизни ребёнка, наличие высокоэффективных лекарственных форм для заместительной терапии (препараты левотиротоксина), позволяют проводить заместительную терапию в максимально физиологическом режиме и в оптимальной дозировке.

ЭТИОЛОГИЯ ВРОЖДЁННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Врождённый гипотиреоз (ВГ) – одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний у детей.

Врождённый гипотиреоз – достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде. В последние годы в связи с развитием молекулярной биологии взгляды на этиологию многих форм врождённого гипотиреоза изменились.

Установлено, например, что дефект рецептора ТТГ приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию в большинстве случаев врождённого зоба.

В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врождённый гипотиреоз, в основе которого лежит дисгенезия щитовидной железы. Этот вариант гипотиреоза обычно возникает спорадически. В настоящее время найден ген, отвечающий за закладку щитовидной железы).

Существуют семейные случаи заболевания врождённым гипотиреозом с аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание сопровождается увеличением щитовидной железы с раннего возраста.

Гораздо реже (5-10% случаев) встречается вторичный врождённый гипотиреоз, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза ТТГ, или пангипопитуитаризмом.

В последние годы внимание исследователей привлечено к редкой форме гипотиреоза, связанного с резистентностью тканей к тиреодным гормонам, описано наследование этого признака, как по аутосомно-рецессивному, так и аутосомно-доминантному типам.

Неонатальный скрининг при этой форме заболевания невозможен, так как уровень ТТГ, тиреодных гормонов находится чаще всего в пределах нормы.

Обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи аутоантител к щитовидной железе от матери к плоду и развитие у ребёнка вследствие этого врождённого гипотиреоза.

Особой формой гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего имеет в регионах эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить использование матерью во время беременности тиреостатических (и других препаратов), приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы организации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных.

ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЁННОГО ГИПОТИРЕОЗА

До начала эры скрининга на врождённый гипотиреоз, широкого внедрения в клиническую практику радиоиммунологических методов определения гормонов в сыворотке крови, диагноз этого ВГ ставился на основании клинических, анамнестических данных, что приводило к достаточно позднему началу заместительной терапии.

Типичная клиническая картина врождённого гипотиреоза у новорожденных детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10-12 % случаев. Наиболее типичными признаками заболевания в ранний постнатальный период являются:

· переношенная беременность (более 40 недель);

· большая масса тела при рождении (более 3500 г);

· отёчное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким ''распластанным'' языком;

· локализованные отёки в виде плотных ''подушечек'' в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

· признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;

· низкий грубый голос при плаче, крике;

· позднее отхождение мекония;

· позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;

· затянувшаяся желтуха.

В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания:

· сниженный аппетит, затруднения при глотании;

· плохая прибавка в массе тела;

· метеоризм, запоры;

· сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

· гипотермия (холодные кисти, стопы);

· ломкие сухие, тусклые волосы;

· мышечная гипотония.

Более поздние сроки, после 5-6 месяца жизни на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития ребёнка.

Пропорции тела у детей с гипотиреозом без лечения приближается к хондродистрофическим, отстаёт развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздывает прорезывание, а позднее и смена зубов.

Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). У детей с врождёнными гипотиреозом низкий, грубый голос, часто встречается цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание.

В качестве дополнительных методов обследования (у детей более старшего возраста) могут быть использованы:

· рентгенологическое исследование конечностей (отмечается задержка появления ядер окостенения, их асимметрия, нарушение последовательности появления, патогномоничным признаком является эпифизарный дисгенез);

· общий анализ крови (анемия, иногда ускорение СОЭ);

· биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия);

· ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия).

Суммируя вышеперечисленные клинические признаки врождёного гипотиреоза приводим шкалу Апгар, помогающую в раннем клиническом скрининге.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

НА ВРОЖДЁННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Для выявления врождённого гипотиреоза наибольшее распространение получили два теста неонатальный тест на тиреотропин (ТТГ) и неонатальный тест на тироксин (Т; ). Оптимальным является одновременно определение в крови ТТГ и Т4, однако для проведения первичного скрининга достаточно использовать один из этих тестов. Наиболее чувствительным считается скрининг по ТТГ, учитывая что в большинстве случаев имеет место первичный врождённый гипотиреоз (85-90 % случаев ВГ) и следовательно низкий уровень в крови тироксина (Т4). В ответ на гипотироксинемию по принципу ''обратной связи'' увеличивается секреция гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ).

Таким образом, при данном заболевании имеются совершенно чёткие лаборатории критерии заболевания уже в первые дни жизни ребёнка – высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Это особенно важно, так как отчётливые клинические проявления заболевания появляются гораздо позже (зачастую только на 3-4 мес. жизни ребёнка).

По результатам неонатального скрининга в России скрининг на врождённый гипотиреоз начат в начале 90-х годов. Частота заболевания составляет 1: 4000.

ПОЧЕМУ БЫЛ ВВЕДЁН СКРИНИНГ

НА ВРОЖДЁННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ?

· Высокая частота встречаемости врождённого гипотиреоза (в европейских странах 1: 3000 – 1: 4000);

· Лечение начатое в первые дни жизни предотвращают грубую задержку умственного развития;

· Клинические проявления заболевания появляются после 3-х месяцев жизни;

· Высокая чувствительность метода;

· Лечение дешёвое, простое, очень эффективное;

· Высокая экономическая эффективность.

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА

НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Основная цель скрининга на врождённый гипотиреоз – как можно раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным уровнем ТТГ в крови. Отобранная группа детей с аномально высоким ТТГ требует в дальнейшем углубленного обследования с целью правильной диагностики заболевания.

Обследование и дальнейшее наблюдение

 

 

⇐ Предыдущая1234567

Поделиться: