ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или повышенной проницаемости их стенок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые причины их развития:

■ хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

■ новообразования;

■ эрозивный геморрагический гастрит;

■ портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии различают:

■ язвенные;

724 ■ Глава 17

■ неязвенные;

■ невыясненной этиологии. По степени кровотечения выделяют:

■ скрытые;

■ явные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для скрытого кровотечения основным признаком является «беспричин­ная» анемия. При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. Для массивного кровотечения характерны снижение АД, уча­щение пульса и уменьшение минутного объёма, генерализованный спазм сосудов. Нарушена функция печени в связи с возникновением очагов не­кроза.

Кровотечения в просвет ЖКТ имеют два периода:

■ латентный (проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учаще нием пульса, падением АД);

■ явный (начинается с рвоты кровью или появления мелены).

Степень кровопотери

■ Объём кровопотери 350—400 мл.

□ При кровотечении из желудочной язвы возникает кровавая рвота, а
из дуоденальной язвы — мелена (свидетельствует о кровопотере объ
ёмом не менее 80 мл). Общие явления со стороны организма остают
ся лёгкими или отсутствуют. Характерны лёгкая тошнота, озноб, су
хость во рту и общая слабость. Пульс и АД обычно не изменяются.

■ Объём кровопотери до 1 л.

□ Присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, рез
кая общая слабость. Кожа бледная, холодный липкий пот. Появля
ется выраженная тахикардия, снижается АД. Развивается геморра
гический шок. Характерно внезапное исчезновение болей в животе
(симптом Бергмана).

В диагнозе направления обязательно указывается степень кровопотери.

Действия на вызове

Транспортировка на носилках; при коллапсе — в положении Тренделен-бурга (приподнять ножной конец носилок).

Показаны голод, холод (пузырь со льдом или холодной водой на живот, целесообразно промывание желудка ледяной водой) и покой (основная триада).

Кислородотерапия через маску или трансназальные зонды.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Внутрь назначают (небольшими глотками) приём аминокапроновои кислоты 300-400 мл 5% р-ра;

■ Этамзилат (дицинон*) в/в или в/м 12, 5% р-р до 2 мл.

■ Кальция хлорида в/в 10% р-р 1 мл/год;

■ Инфузии плазмозамещающих препаратов вначале в/в струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 725

Примечание: противопоказаны симпатомиметические и кардиотони-ческие средства (способствуют усилению кровотечения).

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, лик-ворных путей, сосудов, черепно-мозговых нервов).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом.

■ Открытая черепно-мозговые травма — повреждение, при котором ране­ние мягких тканей головы проникает глубже апоневроза; дном раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопро­вождается переломами костей свода или основания черепа, в данном случае дном раны служит твёрдая мозговая оболочка и ранение является проникающим.

■ Закрытая черепно-мозговая травма — это травма, при которой отсутст­вует рана на голове или есть поверхностные раны не глубже апоневроза. К закрытым черепно-мозговым травмам относятся:

 

□ сотрясение головного мозга (без деления на степени);

□ ушиб (лёгкой, средней и тяжёлой степеней);

□ сдавление мозга. Основными причинами, приводящими к сдавлению головного мозга в

острый период, являются:

□ внутричерепные гематомы;

□ вдавленные переломы костей черепа;

□ отёк головного мозга;

□ субдуральные гигромы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симп­томов в момент осмотра или спустя несколько часов после лёгкой травмы мозга.

Клиническая картина ЧМТ у детей имеет ряд отличий от таковых у взрослых:

85-5051

□ относительная ценность анамнестических сведений;

□ часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает только в 57% случаях;

□ неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической картины;

□ быстротечность неврологической симптоматики;

□ преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;

726 ■ Глава 17

□ отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях;

□ относительная редкость внутричерепных гематом;

□ часто отёк головного мозга;

 

□ хороший регресс неврологических симптомов. Для ЧМТ характерны следующие признаки:

□ факт удара головой или по голове в анамнезе;

 

□ визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;

□ визуально определяемые признаки перелома основания черепа;

□ нарушение сознания и памяти;

□ головная боль;

□ рвота;

□ симптомы поражения черепных нервов;

□ признаки очаговых поражений мозга;

□ стволовые симптомы;

□ оболочечные симптомы.

Особенности клинической картины у детей

■ Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко.

■ Расстройство памяти. Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжёлой степенью ушибов мозга, у детей с длительной по­терей сознания. Точкой отсчёта служит настоящий момент. Выделяют ретроградную амнезию (ребёнок не помнит событий бывших до травмы) и антероградную (возникает после травмы).

■ Головная боль. Головные боли отмечают практически все пострадав­шие, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер, при лёгкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения анальгетиков.

■ Рвота также бывает у всех пострадавших, но при лёгкой травме она, как правило, однократная, при тяжёлой — повторная.

■ Симптомы поражения черепных нервов. При ЧМТ любой степени тя­жести обычно возникает нарушение иннервации зрачков. При лёгкой степени обнаруживают вялую реакцию зрачков на свет, при тяжёлой — её отсутствие. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными (указывает на тяжесть травмы в со­четании с потерей сознания). Анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе. Девиация языка, ассиметрия лица при зажмуривании, оскаливании также характеризуют поражение черепных нервов. Очаговая симптоматика со стороны черепных нервов при лёгкой травме быстро исчезает (в течение 10—20 мин). При сохранении ассиметрии лица диагностируют среднетяжёлую или тяжёлую травму.

■ Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы весьма чувстви­тельны к травме, в зависимости от её тяжести они либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышенного тонуса в разгибателях тулови-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 727

ща и конечностей при тяжёлой (судорожное повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций).

■ Частота пульса и температура. Частота пульса меняется в больших пре
делах от лабильного, неустойчивого при лёгкой травме до тахикардии
или брадикардии при тяжёлой. Брадикардия свидетельствует о про
грессирующей внутричерепной гипертензии. Температура тела при
лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при суб-
арахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную температу
ру, а при диэнцефальной форме тяжёлого ушиба мозга она повышается
до 40-42 °С.

⇐ Предыдущая105106107108109110111112113114Следующая ⇒

Поделиться: