Отёк-набухание головного мозга

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно развивается остро, имеет крайне тяжёлое течение. Для клинической картины характерны:

■ усиление головной боли, рвоты, расстройства сознания, появление психомоторного возбуждения, тонико-клонических судорог, гипертер­мия;

■ тенденция к брадикардии, затем возможна смена брадикардии на та­хикардию;

■ нарушения дыхания (тахипное, аритмия дыхания);

■ возможен отёк лёгких.

Смерть наступает в результате остановки дыхания (сердечная деятель­ность может сохраняться ещё в течение 10—15 мин).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Введение диуретиков в/в:

□ маннитол: пробная доза — 200 мг/кг в течение 3-5 мин; если диурез больше 1 мл/кг/ч в течение 1—3 ч вводят 0, 5—1 г/кг; поддерживающая доза 250-500 мг/кг/ч каждые 4-6 ч;

□ фуросемид (лазикс*) 3-5 мг/кг.

 

■ Глюкокортикоиды в/в в перерасчёте на преднизолон 2-5 мг/кг.

■ Противосудорожные препараты в/в: диазепам 0, 3-0, 5 мг/кг, оксибути-рат натрия 20% 50-100 мг/кг или по 1 мл на год жизни.

■ Борьба с гипертермией (см. статью «Лихорадка у детей»).

■ Оксигенотерапия.

■ Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80—100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.

ДИФТЕРИЯ

Прогноз течения заболевания зависит от формы болезни и сроков начала специфической терапии (введения антитоксической противодифтерийной сыворотки), которая возможна только в условиях инфекционного стацио­нара. Форму болезни устанавливают в соответствии с принятой классифи­кацией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Локализованная дифтерия ротоглотки:

□ островчатая: ■ на поверхности миндалин вне лакун плотно сидящие фибринозного характера единичные или множественные островки налёта с неправильными очертаниями, ■ умеренная отёчность мин­далин; ■ часто умеренная температура;

□ плёнчатая: ■ неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и ду­жек; ■ фибринозные налёты на выпуклой поверхности миндалин сначала в виде полупрозрачной плёнки, снимающейся и появляю-

712 ■ Глава 17

щейся вновь; ■ к концу первых — началу вторых суток налёты плот­ные гладкие, иногда с перламутровым или сероватым оттенком, сни­маются с трудом, снятие сопровождается кровоточивостью; ■ налёты покрывают всю миндалину или значительную её часть; ■ региональ­ные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпациии.

■ Распространённая дифтерия ротоглотки:

□ напоминает локализованную плёнчатую форму, но в отличие от пос­ледней налеты распространяются за пределы миндалин (на дужки язычок, боковые и заднюю стенки глотки);

□ отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.

■ Субтоксическая дифтерия ротоглотки:

□ местная умеренная отёчность миндалин, дужек и языка;

а распространение отёка подкожно-жировой клетчатки только над ре­гиональными лимфатическими узлами (чаще к концу первых — на­чалу вторых суток).

■ Токсическая дифтерия ротоглотки:

□ бурное развитие заболевания;

□ симптомы интоксикации (выраженная общая слабость и вялость, ли­хорадка 39—40 °С, головная боль, озноб, повторная рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, возможно возбуждение);

□ местные проявления: отёк зева, начинающийся с миндалин с после­дующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо; слизистая над отёком чаще умеренно гиперемированная с цианотич-ным оттенком; возможна яркая гиперемия; увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов;

□ боль при глотании (с первых часов заболевания);

□ динамика появления и распространения налётов быстрая по поверх­ности миндалин и за их пределы, налёты прогрессивно пропитыва­ются фибрином, становятся плотными, снимаются с трудом;

□ при тяжёлой форме токсической дифтерии может ощущаться резкий приторно-сладкий запах изо рта.

□ В зависимости от распространённости отёка подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненного, тестоватой консистенции) различают

токсическую дифтерию ротоглотки I—III степени:

— I степень — распространение отёка до середины шеи;

— II степень — распространение отёка до ключицы;

— III степень — распространение отёка ниже ключицы.

■ Гипертоксическая дифтерия ротоглотки:

□ внезапное бурное начало с температурой 40 °С и выше, многократной рвотой, нарушениями сознания, судорогами;

□ с первых часов могут развиваться тяжёлые гемодинамические рас­стройства, когда налёты ещё могут отсутствовать, либо только начи­нают появляться;

□ отёк подкожно-жировой клетчатки, выраженная реакция региональ­ных лимфатических узлов и все местные признаки тяжёлой токси­ческой дифтерии могут развиваться уже в течение первых суток.

 

■ Локализованная дифтерия носоглотки.

■ Локализованный круп (дифтерия гортани).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 713

■ Распространённый круп (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

■ Локализованная дифтерия:

 

□ носа;

□ половых органов;

□ кожи.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

На догоспитальном этапе неотложных мероприятий могут потребовать такие осложнения, как инфекционно-токсический шок, прогрессирующий стеноз гортани (истинный круп), острый инфекционно-токсический мио­кардит и прогрессирующий полирадикулоневрит.

■ Прогрессирование истинного крупа с угрозой асфиксии требует срочной назотрахеальной интубации, а при нисходящем крупе — трахео-стомии.

■ При тяжёлых полирадикулоневритах необходим перевод на ИВЛ.

■ Транспортировка больного с признаками острого инфекционно-токси-ческого миокардита осуществляется специализированной кардиологической бригадой неотложной помощи.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В связи с тем что специфическая этиотропная терапия антитоксической противодифтерийной сывороткой проводится только в условиях стацио­нара, при подозрении на дифтерию необходима срочная госпитализация в инфекционный стационар.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРЗ — самая частая причина обращения за неотложной помощью, что связано с остротой развития симптомов и их потенциальной «грозностью», хотя из их числа лишь немногие состояния можно причислить к безусловно угрожающим. В связи с этим основная задача медицинского работника первого контакта — выявление угрожающих состояний и оказание необхо­димой помощи при них (наряду с назначением адекватного лечения всем остальным больным).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Из общего числа ОРЗ более 90% составляют респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с поражением верхних дыхательных пу­тей, в большинстве своём легко. Лишь в 5-10% случаев ОРЗ имеет место бактериальная инфекция — либо как самостоятельное заболевание, либо (что наблюдается чаще) как бактериальное осложнение вирусной инфекции (вирусно-бактериальная инфекция). Это также ставит перед врачом первого контакта задачу ограничить применение антибиотиков лишь теми состояниями, при которых вероятна бактериальная инфекция.

Лечение

Применение антибиотиков при ОРЗ оправдано лишь при наличии явных бактериальных очагов или (при их отсутствии) немногих «подозрительных» симптомов.

714 ■ Глава 17

■ Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при: □ рините, □ фаринги
те, □ назофарингите, □ катаральном синусите, □ ларингите, □ трахеите

□ бронхите (кроме хламидийного и микоплазменного), □ обструктив-
ном бронхите.

■ Антибактериальная терапия ПОКАЗАНА при:

□ среднем отите,

□ стрептококковом тонзиллите,

□ лимфадените,

□ до выяснения диагноза (без бактериального очага) при:

 

- температуре тела свыше 38, 0 °С более 3 дней;

- одышке без обструкции;

- асимметрии хрипов;

- лейкоцитозе более 15х10'/л.

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ГРИПП

Симптомы: проявления ринита, назо фарингита, фарингита, тонзиллита.

■ Более тяжело — с токсикозом и фебрильной температурой в течение 3-6 дней — протекает грипп.

■ Длительная (4-6 дней) лихорадка характерна для аденовирусной ин­фекции.

■ Бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмония), если возникают, то чаще в 1-2-й дни болезни, и могут быть выявлены при первом же осмотре.

Лечение

У больного ОРВИ исключают бактериальную инфекцию, после чего проводят симптоматическое лечение на дому. Антибиотики при ОРВИ не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а скорее способствуют её развитию из-за подавления нормальной микрофлоры.

■ Противовирусные лекарственные средства сокращают лихорадочный пе
риод как при гриппе, так и при других фебрильных ОРВИ. Применяют
один из противовирусных химиопрепаратов, можно в комбинации с
интерфероном в виде капель в нос или в свечах.

□ Тилорон: детям старше 7 лет — по 0, 06 г 1 раз в день после еды на 1, 2, 4 и 6-е сутки лечения, или

□ Арбидол* внутрь 0, 2-0, 8 г/сут в течение 3-5 дней, или Римантадин (например, ремантадин* и альгирем*) применяют внутрь в таблетках или детям раннего возраста в виде сиропа (2 мг/мл).

 

- Ремантадин*: ■ 3-7 лет — 1, 5 мг/кг/сут; ■ 7-10 лет — 100 мг/сут; ■ старше 10 лет — 150 мг/сут.

- Альгирем*: ■ 1-3 года — 10 мл, ■ 3-7 лет — 15 мл. В 1-й день —

3 раза, на 2—3-й дни — 2 раза, на 4-й — 1 раз в день.

□ Интерферон альфа-2 применяют в виде назальных капель (гриппфе-
рон*) или ректальных суппозиториев (виферон*).

- Гриппферон*: по 3—4 капли; ■ в 1—2-й дни болезни в первые 3-

4 ч каждые 20 мин, ■ в последующие 3—4 дня 4—5 раз в день, но не
более 10 дней.

- Виферон*: 150 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 715

■ При высокой температуре назначают парацетамол.

■ Местное лечение

 

□ При рините безопасно и эффективно введение в нос 1% р-ра натрия хлорида по 3—6 мл (в положении лёжа на спине со свешивающейся вниз и назад головой) — 3—4 раза в день в течение 5—7 дней.

□ Сосудосуживающие назальные капли и спреи (нафазолин, или кси-лометазолин, или оксиметазолин) показаны при обильном отделяемом 2—3 раза в день в течение 1—2 дней, затем они могут усилить насморк; они болезненны.

 

- Детям до 3 лет вводят 0, 01% р-ры;

- 3-6 лет - 0, 025%;

- Старше 6 лет — 0, 05%.

□ Назальный спрей виброцил* применяют с 6 лет вместо капель 2—

3 раза в день в течение 2—4 дней.

□ Пероральные средства с фенилпропаноламином, фенилэфрином и
псевдоэфедрином не рекомендованы из-за опасности повышения
АД. Для детей старше 6 лет эффективен «фервекс для детей»* (1 па
кетик, растворённый в половине стакана воды, молока или сока 2—

4 раза в день).

□ При воспалении у входа в нос эффективна мазь, содержащая ан­тистафилококковый антибиотик мупироцин (бактробан*) 2-3 раза в день до заживления.

□ При фарингите эффективны «домашние» средства: молоко с содой, чай с мёдом и т.д. «Сосательные» пастилки (у детей старше 6 лет) и спреи смягчают боли в горле.

□ Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания не назначают, при невысокой температуре тела их заменяют тёплыми (39 °С) ваннами.

СИНУСИТ

Изменения в пазухах носа выявляют у 70% детей с ОРВИ. Они разреша­ются за 2-3-й неделе и не требуют терапии.

Бактериальный (негнойный) синусит (верхнечелюстной — гайморит, решётчатой — этмоидит, лобной — фронтит) диагностируют в сроки 10-14 дней от начала ОРВИ при сохранении нарушений носового дыхания, высокой температуры тела, упорного кашля (затекание слизи), болей или чувства давления в области пазух. Его этиология — чаще всего гемофиль-ная палочка, пневмококк, реже гемолитический стрептококк.

Гнойный синусит — острейшее воспаление с высокой температурой тела, резким токсикозом, гиперемией и отёком тканей орбиты и щеки, возни­кающее чаще у детей раннего возраста. Этиология — пневмококк или ста­филококк.

Рецидивирующий синусит — при 2—4 обострениях в год.

Хронический синусит — сохранение изменений более 3 мес после ОРВИ — часто при резком увеличении аденоидов, а также при муковис-цидозе, синдроме Картагенера. Характерно стойкое нарушение носового Дыхания, тупые боли.

716 ■ Глава 17

Лечение

Гнойный синусит требует неотложной терапии антибиотиками, актив­ными в отношении стрепто- и стафилококков (цефазолин в/м), госпита­лизации. При негнойном синусите показаны средства от насморка, улуч­шающие отток секрета; антибиотики, активные в отношении гемофильной палочки и пневмококков. Длительность терапии 1—2 нед.

ТОНЗИЛЛИТ ОСТРЫЙ

Воспаление нёбных миндалин обычно вызывают вирусы. С возраста 5 лет учащается бактериальный процесс, вызванный р-гемолитическим стрепто­кокком группы А.

■ Плёнчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева и аденовирусной инфекции.

■ Стрептококковый тонзиллит (в отличие от вирусного) не сопровождается кашлем и катаром. Осложнения, характерные для стрептококкового тонзиллита: гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс на 4—6-й день болезни, ревматизм на 2—3-й неделе, гломерулонефрит (редко).

■ При скарлатине тонзиллит сопровождает сыпь. При дифтерии зева — налёт плотный, снимается с трудом, оставляя кровоточивую поверх­ность.

■ При инфекционном мононуклеозе тонзиллит сопровождает лимфаде-нопатия, часто также гепатоспленомегалия, в крови — широкоплазменные лимфоциты.

■ Для анаэробной ангины типичны односторонние некротические язвы миндалин, иногда также нёба и слизистой оболочки рта.

Лечение

Антибиотикотерапия оправдана только при бактериальном тонзиллите. Диагноз стрептококковой инфекции следует подтверждать данными посева или высоким уровнем антистрептолизина О. При отсутствии такой воз­можности назначение антибиотиков оправдано у детей в возрасте старше 5 лет, особенно в весеннее время. Цель лечения — эрадикация стрептококка и профилактика ревматизма.

■ Препараты выбора: амоксициллин (50 мг/кг/сут) или феноксиметилпе-нициллин (например, оспен* 100 мг/кг/сут). При аллергии к этим ЛС необходимо назначать макролиды, цефалоспорины, азалиды.

■ При анаэробной ангине используют пенициллины, клиндамицин, мет-ронидазол.

■ Антисептические пастилки не заменяют антибиотикотерапию.

БРОНХИТ

Бронхит — воспаление бронхов инфекционной или аллергической этио­логии.

Симптомы: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. На фоне катаральных явлений эти симптомы распознаются легко, но при постановке диагноза «бронхит» необходимо исключить пневмонию.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 717

БРОНХИТ ПРОСТОЙ

Простой бронхит, не сопровождающийся клинически явными признаками бронхиальной обструкции, в большинстве случаев — проявление ОРВИ. Простой бронхит протекает с кашлем: в первые 1—2 дня сухим, затем влажным. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеленоватый цвет, что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится обычно до 2 нед. Бронхит редко осложняется пневмонией — только у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов.

Лечение

Лечение проводят на дому, антибиотики показаны только при подозрении на «атипичных» возбудителей. Противокашлевые средства назначают лишь при сухом кашле, эффект обычно назначаемых отхаркивающих средств сомнителен, они могут вызвать рвоту. Потребность в муколитиках (бромгексин, амброксол) у детей возникает редко. Противогистаминные препараты применяют у детей с аллергией. Банки, горчичники не показаны, электропроцедуры не эффективны.

⇐ Предыдущая104105106107108109110111112113Следующая ⇒

Поделиться: