Базисная терапия, направленная на предупреждение приступа

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Стабилизаторы мембран тучных клеток, при малой эффективности в течение 6—8 нед — средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов

Ингаляционные глюкокортикоиды — высокие дозы. При неполном контроле повысить их дозу или + пероральные глюкокортикоиды (1-2 нед)

Симптоматичес кое лечение (для быстрого ширования симптомов)

Эпизодически:	(32-адреноагонисты до 4 раз в сутки
Р2-адреноагонисты	и (или)
и (или) ипратропия	ипратропия бромид
бромид или	или
аминофиллин 5 мг/кг	аминофиллин в разовой дозе 5 мг/кг

*Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про­филактики». — М., 1997.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2. В

условиях скорой помощи препаратами выбора являются

р₂-адреноаго-нисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

■ Дексаметазон в/м в дозе 0, 6 мг/кг массы тела или

■ Сальбутамол в виде: ■ дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или т ингаляций через небулайзер по 1, 25—2, 5 мг 3—4 раза в сутки или ш внутрь в дозе 3—8 мг/сут или

688 ■ Глава 17

Рис. 17-2. Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы.

■ Фенотерол: ■ дозированный аэрозоль (например, беротёк Н*) 2 дозы
(200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или ■ беротек* — рас­
твор для ингаляций через небулаизер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет
50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0, 5 мл), детям 6—14 лет — до 1, 0 мл
(20 капель), 3-4 раза в день или

■ Фенотерол + ипратропия бромид: ■ дозированный аэрозоль
(беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по
1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки; ■ беродуал* — раствор для ингаляций
через небулаизер (в 1 мл 0, 5 мг фенотерола и 0, 25 мг ипратропия
бромида): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель
соответствуют 0, 5 мл) на приём, детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём
3 раза в день.

□ Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа.

□ При отсутствии небулайзера р₂-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь.

□ Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, бероду-ал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффектив­ность лечения.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 689

□ Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны
получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже
нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта
от первой дозы β ₂-адреноагониста.

■ При нетяжёлых приступах, снимаемых β г-адреноагонистами, госпитали
зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя
ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции
надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре
деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят β г-адре­
ноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто
матики.

Вместо β г-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3— 4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

■ При тяжёлом приступе и астматическом статусе показана госпитализа
ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по
показаниям (в/в со смесью равных частей 0, 9% р-ра натрия хлорида и
5% р-ра декстрозы 10—20 мл/кг в течение 3—5 ч) вводят:

□ β г-адреноагонисты каждые 20 мин;

□ глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22);

□ фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты

Препарат

Гидрокортизон Преднизолон Триамцинолон Метилпреднизолон

Дексаметазон

 

Доза внутрь	Доза парентерально
5 мгДкгхсут)	в/м 25мг/(кгхсут)
1-2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 5-Ю мгДкгхсут)
0, 5-1, 0 мгДкгхсут)
2—4 мгДкгхсут)	При шоке в/в до 30 мг/кг на
	одно введение
0, 1-0, 2 мгДкгхсут)	в/м, в/в 0, 5— 1, 0 мгДкгхсут)

□ При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфил-лин* в/в: ■ начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии; ■ далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4-6 ч.

□ Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной инфекции.

□ Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществляют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).

690 ■ Глава 17

□ Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность при­менения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин) папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое масло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно ис­пользовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действую­щих быстрее и надёжнее.

эксикоз

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наиболее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонел-лёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. coli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

■ Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, кон­центрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

■ Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

■ Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказы­ваются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемо­динамические нарушения, декомпенсированный метаболический аци­доз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 691

Таблица 17-23. Оценка степени обезвоживания

Признак	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
	степень(I)	степень (II)	степень (III)
Потеря массы	4-5%	6-9%	10% и более
тела
Дефицит воды	40-50 мл/кг	60—90 мл/кг массы	100-110 мл/кг
	массы тела	тела	массы тела
Общее состояние	Ребёнок	Ребёнок беспокоен	Ребёнок сонлив,

Жажда Родничок Глазные яблоки Слизистая оболочка рта Складка кожи

Пульс

Тоны сердца

Артериальное

давление

Диурез

беспокоен

Пьёт жадно Не изменен Не изменены Влажная

Исчезает сразу

Нормальный

Громкие Нормальное

Сохранен

или сонлив, раздражается при прикосновении

Пьёт жадно Слегка западает Мягкие Суховата

Исчезает медленно

Быстрый, слабый

Приглушены

Имеет тенденцию к

снижению

Снижен

вял, кожные покровы холодные и влажные, акроцианоз, кома Не пьёт Втянут

Сильно запавшие Очень сухая

Расправляется

более чем через 2

с

Едва ощутимый

Глухие

Менее 90 мм рт.ст.

Нет (менее 10 мл/кг массы тела в сутки)

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормаль­ную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в ор­ганизме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидрата-Цию, при III степени внутривенную регидратацию.

⇐ Предыдущая100101102103104105106107108109Следующая ⇒

Поделиться: