Особенности клинической картины у детей первого года жизни

Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов. Опорными пунктами для постановки диагноза

служат:

■ пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

■ судорожная готовность;

■ появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);

■ срыгивание или рвота (нередко возникает только после приёма пищи, что может привести к постановке ошибочного диагноза);

■ вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

■ нарушение сна.

Особенности клинической картины в зависимости от степени тяжести ЧМТ

■ Сотрясение головного мозга:

□ кратковременная потеря сознания (до 10 мин), практически к приезду бригады пострадавший ребёнок в сознании;

□ ретроградная, реже антероградная амнезия;

□ рвота (чаще 1-2-кратная);

□ головная боль.
Для постановки диагноза сотрясения головного мозга достаточно указания

на факт травмы и наличия одного из вышеперечисленных симптомов. Необходимо также отсутствие очаговой симптоматики. При наличии её, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспиталь­ного этапа устанавливают диагноз ушиба головного мозга.

■ Ушиб головного мозга:

□ потеря сознания более 30 мин или нарушение сознания при осмотре, если срок с момента травмы до приезда бригады менее 30 мин;

□ очаговая симптоматика;

□ видимые переломы костей черепа;

□ подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликво-рея или гемоликворея).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно появления одного признака.

■ Сдавление головного мозга:

□ парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

□ анизокария (гомолатеральный мидриаз);

□ брадикардия;

□ «светлый» промежуток (улучшение состояния ребёнка после травмы) уменьшается или исчезает угнетение сознания с последующим ухуд-

728 ■ Глава 17

шением; длительность «светлого» промежутка от нескольких минут до нескольких дней. Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями головного моз­га, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительны­ми заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете.

Действия на вызове

■ Контроль ABC, начать оксигенотерапию (60-100% кислород), нало­жение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

■ При глубокой и запредельной коме интубация трахеи после в/в введения атропина 0, 1% 0, 1 мл на год жизни, не более 1 мл.

■ ИВЛ при глубокой коме (в случаях наличия признаков гипоксемии), при запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

■ Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Предпочтительно ис­пользовать альбумин 10% в дозе 20 мл/кг или иные волемические пре­параты (см. статью «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»). Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики. Если после инфузии альбумина стабилизации АД (80—100 мм рт.ст.) достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды. Обязательно обеспечение постоянного в/в доступа (периферический катетер).

■ Профилактика и лечение отёка мозга производится при установлении диагноза ушиба головного мозга.

 

□ Дексаметазон 0, 6—0, 7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в или в/м. Эти гормоны вводят только при отсутствии артериальной гипертензии.

□ Фуросемид (лазикс*) 1 мг/кг в/в или в/м, только при отсутствии ар­териальной гипотензии и данных о сдавлении мозга.

 

■ При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапия проводится по рекомендациям ле­чения этих состояний.

■ Гемостатическая терапия: этамзилат натрия (дицинон) 1—2 мл в/в или в/м.

■ Обезболивание, в случае необходимости, проводится препаратами, не угнетающими дыхательный центр; препараты, угнетающие дыхатель­ный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме) вводят одновременно с ВИВЛ (ИВЛ).

 

□ Тримеперидин (промедол" ) 0, 1 мл на год жизни в/в.

□ Трамадол (трамал*) 2—3 мг/кг в/в или метамизол натрия (анальгин*) 50% р-р 0, 1 мл на год жизни (10 мг/кг) в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все симптомы у пострадавших детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестичес-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 729

кое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязатель­ной госпитализации в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.

ОЖОГОВАЯ ТРАВМА

Ожоговая болезнь — травма, полученная в результате местного воздейст­вия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения и которая характеризуется тремя стадиями течения, местными и общими клиническими проявлениями.

Определение площади и глубины ожога

■ Допустимо определение площади поражения с помощью правила «ла­дони» у детей раннего возраста и с помощью правила «девятки» у детей более старшего возраста

■ Глубина поражения:

 

□ I степень — поверхностный ожог с покраснением, отёком.

□ II Степень — поверхностный ожог, распространяющийся на толщину эпидермиса, в сочетании с пузырями, заполненными плазмой.

□ IIIA степень — поверхностный ожог (до росткового слоя дермы).

□ ШБ степень — глубокий ожог (на всю толщину кожи).

□ IV степень — глубокий ожог с поражением кожи и нижележащих

тканей глубже собственной фасции.

Различить глубину поражения IIIA, ШБ степени у ребёнка на догос­питальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередо­вание белёсых и розовых участков.

Действия на вызове

■ Необходимо прекратить действие поражающего фактора и защитить
ожоговую поверхность:

□ снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды;

□ охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной тем­пературы в течение 5—10 мин, при химических ожогах — 20 мин;

□ закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простыней).

■ Провести диагностику термоингаляционного поражения:

□ при ожоге дыхательных путей обнаруживают ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель»;

□ ожог раскалённым паром обладает большей жаронесущей способнос­тью, чем горячий воздух.

 

■ Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при подо­зрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи.

■ Выявление отравления угарным газом.

 

□ Отравление угарным газом можно предположить при получении ожо га в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушения сознания различной степени.

□ При подозрении на отравление необходимо дать 100% кислород через маску, при наличии тяжёлого отравления (кома) показана ИВЛ 100% кислородом.

730 ■ Глава 17

□ В сопроводительном документе следует указать обстоятельства трав­мы и подозрение на отравление угарным газом.

■ Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногтевого ложа).

■ Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают подбор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст. и диурез 1 мл/кг/час.

■ Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин*) 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал*) 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0, 1—0, 2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ I степень (более 10%).

■ II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет более 5%).

■ Вне зависимости от площади ожога: злектроожоги, химические и радиа­ционные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III—IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

Утопление

Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыха­тельные пути и лёгкие.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и лёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гипер-калиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.

Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пост­радавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недо­статочности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами.

Утопление может быть отягощено следующими факторами:

■ длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);

■ длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами);

■ механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхатель­ных путей);

■ химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолока­пиллярной мембраны).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 731

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают:

■ истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточ­ность развивается вследствие того, что в лёгкие пострадавшего попадает вода или другая жидкость в количестве не менее 10—12 мл/кг;

■ асфиктическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недоста­точность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попада­ния небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути;

■ синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе играет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути.

Истинное утопление принято делить на утопление в пресной и морской воде, однако для оказания экстренной помощи это различие не имеет зна­чения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Лёгкая степень:

□ при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, как правило, спасение с поверхности воды;

□ кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ;

□ психомоторное возбуждение или заторможенность;

□ тахикардия, тахипноэ с приступами кашля;

□ рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;

□ АД в пределах возрастной нормы или повышено.

■ Средняя степень тяжести:

□ при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды;

□ кожные покровы, слизистые цианотичны;

□ кома I— III степени;

□ брадикардия;

□ патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения из воды при восстановлении дыхания — кашель, дыхание шумное, появление пены изо рта;

□ рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;

□ артериальная гипотензия;

□ часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания.

■ Тяжёлая степень:

□ при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды или со дна;

□ состояние клинической смерти.

■ Для асфиктического и синкопального утоплений характерны раннее
наступление клинической смерти, до поступления большого количест
ва воды в дыхательные пути и лёгкие.

Действия на вызове

Внимание! Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу.

732 ■ Глава 17

Внимание! Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пос­традавшего.

■ При лёгкой степени:

□ устранение психической травмы: диазепам (седуксен*, реланиум*) в/в или в/м 0, 05 мл/кг не более 2 мл;

□ оксигенотерапия 40—60% увлажнённым кислородом;

□ положение тела с приподнятым головным концом;

□ пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаж­дение»);

□ болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

□ при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, противопоказано при АГ.

■ При средней и тяжёлой степени:

□ контроль ABCD;

□ терапия в соответствии с нарушениями ABC;

□ в качестве средства для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кисло­родом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения цент­рального цианоза;

□ при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях;

□ при химических примесях в воде обязательно промывание дыхатель­ных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза;

□ при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыхания крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом);

□ инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузион-ной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной терапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин*, реополиглюкин*, желатиноль*);

□ болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

□ при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0, 1 мл/кг, не более 2 мл;

□ при отёке лёгкого фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90-100 мм рт.ст.

Оценка эффективности действий:

■ улучшение окраски кожных покровов и слизистых;

■ восстановление самостоятельного дыхания;

■ восстановление гемодинамики при клинической смерти.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой сте­пени тяжести.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 733

Переохлаждение

Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением ор­ганизма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие пе­реохлаждения может развиться склеродема.

В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:

■ спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуля­ции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболи­ческими нарушениями;

■ мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению мета­болических нарушений;

■ нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников.
Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истошен или

находится в состоянии алкогольного опьянения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Лёгкая степень (адинамическая стадия):

□ бледность кожных покровов, мраморность;

□ общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора;

□ вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает;

□ мышечная дрожь, затем окоченение;

□ тахикардия, тахипноэ;

□ АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено;
р снижение температуры тела до 30—32°С.

■ Средняя степень (ступорозная стадия):

□ резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;

□ нарушения сознания в виде комы I— II степени;

□ ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»);

 

□ брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное; □ снижение АД;

□ снижение температуры тела до 28—29°С.

■ Тяжёлая степень (коматозная стадия):

□ резкая бледность кожных покровов и слизистых;

□ сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры;

□ кома II—III степени;

□ брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией;

□ брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн—Стокса или Биота, затем остановка дыхания;

□ снижение температуры тела до 26—27°С. Внимание! Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.

734 ■ Глава 17

Действия на вызове

Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания

■ Контроль ABCD.

■ СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры.

Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удлинению периода клинической смерти. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания

■ При лёгкой степени:

□ внести в тёплое помещение;

□ снять холодную мокрую одежду;

□ предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать тепло, так называемое пассивное отогревание: укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь);

□ нежный массаж (поглаживание);

□ напоить тёплым, сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20—30 °С выше температуры тела).

■ При средней степени:

□ внести в тёплое помещение;

□ снять холодную мокрую одежду;

□ оксигенотерапия тёплым, увлажнённым кислородом (40—60% кис­лорода);

□ пассивное отогревание;

□ предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла.

Внимание! При активном отогревании температура внешнего источника

тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть

выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 " С. □ при

брадикардии атропинизация (атропин 0, 1% 0, 1 мл/год в/в или в

мышцу дна рта);

□ болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глю­козой;

□ инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40-42 °С).

Внимание! В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоиды.

■ При тяжёлой степени:

□ контроль ABCD;

□ мероприятия, соответствующие нарушению по системе ABC. Внимание! Выполнение интубации трахеи может быть затруднено

из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0, 1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помощи специализированными бригадами — дитилин (листенон) в/в 0, 5 мг/кг.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 735

□ внести в теплое помещение;

□ снять холодную мокрую одежду;

□ пассивное отогревание;

□ предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия тёплыми растворами, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40—42 °С) водой. Внимание! Активное отогревание путём погружения в тёплую воду

необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды по­вышалась не более, чем на 10—15 °С в час.

□ оксигенация увлажнённым кислородом (80—100% кислорода);

□ инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе тёплыми инфузионными средами (тем­пература инфузионной среды не более 40—42 °С);

□ болюсное в/в введение: преднизолон 3-5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой.

Оценка эффективности действий:

■ восстановление сознания;

■ восстановление гемодинамики;

■ нормализация температуры тела.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжёлого переох­лаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводи­мую терапию.

ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАР

Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнеч­ных лучей на голову (солнечный удар).

Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить воду. Пере­гревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, у детей с вегетососудистыми дистониями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Лёгкая степень:

□ гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

□ общая слабость;

□ головная боль;

□ тошнота;

□ тахикардия, тахипноэ;

□ АД в пределах возрастной нормы или может быть повышено или' незначительно снижено;

□ повышение температуры тела до 38-39 °С.

736 ■ Глава 17

■ Средняя степень:

□ гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

□ резкая адинамия;

□ сильная головная боль с тошнотой и рвотой;

□ оглушенность;

□ неуверенность движений, шаткая походка;

□ учащение пульса и дыхания;

□ снижение АД;

□ повышение температуры тела до 39—40 °С.

■ Тяжёлая степень:

□ кожные покровы гиперемированы, позже бледно-цианотичны;

□ снижение потоотделения (неблагоприятный признак);

□ бред, галлюцинации;

□ нарушение сознания до комы;

□ клонические и тонические судороги;

□ частое, поверхностное дыхание;

□ тахикардия сменяется брадикардией;

□ снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже 60 мм рт.ст.);

□ повышение температура тела до 41—42 °С.

(

⇐ Предыдущая105106107108109110111112113114Следующая ⇒

Поделиться: