Этико-правовые и психологические проблемы медицинского донорства, реанимационной помощи коматозным и терминальным больным.

Этико-правовые и психологические проблемы тератологии, пластической и реконструктивной хирургии, технологий омоложения.

 

Паллиативная медицина.

Паллиативная помощь (от лат. palium – оболочка, покрытие) – это квалифицированная медицинская помощь терминальным больным, заключающаяся в купировании, а по возможности – в предупреждении болевого и других тягостных синдромов, симптомов, сопровождающих умирание. Она включает в себя не только медицинские мероприятия, но и психологическую, социальную помощь.
В паллиативной медицине жизнеподдерживающим лечением считается такое, которое продлевает жизнь больного и без которого неминуемо наступит его смерть, но длительное применение этого лечения только усугубит его страдания.

Главной целью паллиативной медицинской помощи является достижение качества жизни умирающего пациента, максимально приближенного к качеству жизни здорового человека. Приложение идей концепции качества жизни к ситуациям оказания медицинской помощи пациентам с угрожающим жизни или неизлечимыми заболеваниями приводит к рассуждениям о том, что химиотерапия, проводимая при онкологических заболеваниях, искусственное питание через назогастральный зонд, гидратация и другие методы терапии имеют ряд побочных эффектов, которые снижают качество жизни пациента, а в связи с этим обсуждается вопрос о целесообразности их применения. Такие рассуждения могут иметь в качестве своих последствий подразделение пациентов на тех, кто выздоровеет, тех, кто может выздороветь и тех, кто все равно умрет, что имело место в древней медицине. В связи с этим возникает опасность «дозирования» медицинской помощи в соответствии с «типом» пациента. «Тип» пациента устанавливается на основе прогноза лечения, который делает врач и (на своем уровне) медицинская сестра. В реальной медицинской практике распространение идей о качестве жизни, целесообразности проводимого лечения приводит иногда к ситуациям (недопустимым и по этическим и по правовым критериям), когда уже не врач, а медсестра начинает, например, решать, надо ли ставить пациенту капельницу или не стоит, потому что он «все равно умрет».

Моральная оправданность подразделения пациентов на тех, кто «все равно умрет» и нуждается только в паллиативной помощи и тех, кому следует оказывать медицинскую помощь в максимальном объеме вызывает большие сомнения, т.к. при этом не учитывается мнение самого пациента.

В настоящее время паллиативная медицинская помощь осуществляется в соответствии с идеями концепции качества жизни и предполагает использование в соответствии с конкретной ситуацией экстраординарных и ординарных средств медицинской помощи.

В случае с умирающими больными, когда необходимо сделать выбор между экстраординарными и ординарными методами, осуществляется моральный выбор между возможностью дать пациенту умереть сейчас или продлить его жизнь еще на некоторое время. Выбор для любого медработника, принявшего для себя моральный долг следовать всем принципам и нормам профессиональной морали, мучительный, т.к. это выбор между жизнью и смертью другого человека, который в твоей власти.

Паллиативная помощь умирающим основывается на одном из ведущих принципов врачебной деятельности: врач даже при невозможности излечить больного обязан предпринять все меры для облегчения его страданий. Врач обязан делать все, чтобы продлить жизнь больного, но больной имеет право отказаться от медицинской помощи, ускоряя при этом наступление своей смерти. Отказ от медицинской помощи при понимании больным всех последствий этого и есть форма добровольной пассивной эвтаназии.
В отечественной медицинской этике продолжает действовать традиционный принцип оказания медицинской помощи: долг врача (и других медицинских работников) состоит в том, чтобы облегчать страдания больного всеми доступными и разрешенными способами, причем без всяких условий и прогнозов относительно продолжительности жизни больного.

Отечественный подход к решению этических проблем оказания медицинской помощи умирающим и находящимся в критическом состоянии больным основан на глубоких исторических традициях русской религиозно-философской мысли, православного христианства, традиционной медицинской этики Гиппократа и обширном практическом опыте медицины. Медицинская практика полна примерами случаев, когда совершенно безнадежные, умирающие больные, вопреки прогнозам врачей, начинали поправляться и выздоравливали. Среди этих случаев есть ошибки диагнозов, а есть и необъяснимые современной наукой случаи выздоровления от правильно диагностированного неизлечимого заболевания. Они очень редки, но они есть, и никакой медицинский работник не может предугадать, кто из больных окажется таким «редким случаем».

Главным этическим принципом при оказании паллиативной помощи пациентам является принцип уважения прав и достоинства пациента. В соответствии с этим принципом и концепцией оказания паллиативной помощи умирающим, врачи и медсестры должны различать ординарные и экстраординарные медицинские средства и методы. Они должны не только владеть современными методами лечения хронической боли, купирования тягостной симптоматики, сопровождающей, как правило, умирание, но и понимать психологическое состояние больного, уметь оказать моральную поддержку человеку, завершающему свою жизнь.

Серьезной этической проблемой, связанной с процессом умирания человека, являются случаи персистирующих вегетативных состояний (ПВС). Коматозные состояния, тяжелые повреждения полушарий головного мозга, прогрессирующие неврологические заболевания являются причиной возникновения персистирующего вегетативного состояния, при котором тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни, но сознание не возвращается. В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии дал системное определение понятия «паллиативное лечение». «Паллиативное лечение: поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс; не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление; обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов; включает психологическую и духовную поддержку больного; предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти; предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины»

Таким образом, этической нормой провозглашено оказывать медицинскую помощь умирающему больному в соответствии с их интересами, что означает оказание ее в разумных пределах, не препятствуя естественным процессам жизни и смерти. Продление жизни терминального больного при помощи современных реанимационных средств признано не благом для больного, а вредом. Если медицина не может избавить человека от смерти и процесс умирания уже начался, то негуманно его затягивать при помощи современных медицинских технологий.

Основываясь на положениях отечественных и международных этико-правовых документов можно в обобщенном виде выделить следующие этические нормы деятельности медработников по оказанию медицинской помощи умирающим и находящимся в критическом состоянии больным:

1. медработник должен облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами, независимо от медицинского прогноза исхода болезни;

2. медработник не должен прекращать лечебных действий у постели умирающего больного до тех пор, пока пациент добровольно не выразит своего компетентного информированного решения о прекращении проведения у него активной лечебной терапии и перехода на паллиативную помощь или отказ от лечения вообще. Пациент не только должен получить полную, достоверную информацию о своем заболевании, проводимом лечении и вероятном прогнозе в доступной для него форме, но он должен и психологически принять факт приближающейся смерти. Пациент имеет право использовать оставшееся время своей жизни по своему усмотрению (подвести итог в своих делах, изменить режим питания, отказаться от какого-то вида лечения и т.д.);

3. изменения в тактике лечения могут проводиться без согласия пациента только в том случае, если он находится в коматозном, персистирующем вегетативном состоянии или имеет такие изменения психики, которые не позволяют ему принимать самостоятельные компетентные решения.
Паллиативная помощь является реальной альтернативой эвтаназии для неизлечимых больных, находящихся в терминальной стадии заболевания и испытывающих страдания. В зарубежных странах широко распространена такая форма паллиативной помощи больным как хоспис, которая начинает распространяться и в нашей стране.

Хоспис – это медико-социальное учреждение, в котором больным, находящимся в терминальной стадии заболевания оказывается не только паллиативная медицинская помощь, но и создаются комфортные социальные и психологические условия жизни. В хосписе обеспечивается достойное завершение жизненного пути человека, которое предполагает максимальное удовлетворение его физических, социальных, психологических и духовных потребностей.

Идеология хосписов зародилась в первые века христианства, то есть свыше полутора тысяч лет назад. Первый хоспис, предназначенный только для умирающих от рака больных, был открыт в г.Лионе в 1842 г. Хоспис, в котором оказывалась помощь умирающим больным в современном ее понимании, впервые появился в Великобритании в 1967 г. благодаря усилиям доктора Сесилии Саундерс. К концу XX века хосписы распространились по всему миру и существуют из расчета 1 хоспис на 500 000 населения. В настоящее время России и странах СНГ насчитывается около сотни хосписов и отделений по оказанию паллиативной помощи. Первый хоспис в нашей стране был открыт в 1990 г. на базе больницы г.Лахты Ленинградской области, в Москве – в 1997г.
Паллиативная помощь в хосписах основывается на следующих принципах: поддерживать жизнь и способствовать выработке отношения к смерти как к естественному процессу; не ускорять и не оттягивать наступление смерти; устранять боль и другие тягостные симптомы; сочетать физическую и духовную поддержку; предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту; насколько это возможно, обеспечивать ведение активного образа жизни до самой смерти; предлагать поддержку семье больного.
Медперсонал хосписа должен создавать и поддерживать отношения с пациентами на основе уважения прав и достоинства личности, ее автономии. В соответствии с этими принципами пациент должен иметь возможность реализовать свое право выбора места смерти – в хосписе, дома, в больнице или другом месте.

При оказании медико-социальной и психологической помощи терминальным больным исходят из того, что у них имеются следующие проблемы: физические страдания, обусловленные заболеванием; социальные, связанные с потерей работы, изменением социальных ролей, возникновением зависимости от окружающих; психологические – депрессия, страх, отчаяние, неопределенность, чувство вины (перед родственниками, окружающими); экзистенциальные – переоценка жизненных ценностей, смысла жизни и др.

В.Зорза, которого по праву можно считать одним из основоположников дела организации хосписов во всем мире, считал хоспис альтернативой эвтаназии, настаивал на строго территориальном принципе их работы, поскольку люди мучительно умирают от неизлечимых болезней везде, на бесплатности их услуг для больных. Он считал, что хоспис должен не просто облегчать смерть, а обеспечить возможность достойно жить до самого конца.

Различают следующие группы терапевтического персонала, которые имеют отношение к жизни обреченного пациента [5, c.105-107]:

1) Медико-санитарный персонал, без различий, так как совместная работа должна быть организована системно полно и непрерывно. Уровни профессиональной компетенции и лимиты времени для работы в коллективе должны дополнять и уравновешивать друг друга.

2) Немедицинский персонал (социальные работники, психологи, духовные лица, люди художественных и культурных профессий) профессиональный успех которых основывается не на результатах проведенного лечения, а оценивается при помощи так называемого «насыщения жизнью», полной реализации личности, достижения зрелости у пациента в этот сложный период ухода из жизни. Очень много важных вещей происходит в хосписах при содействии и участии немедицинского персонала. Клоун с красным носом, музыкант с арфой или поэт со смешными стихами одинаково нужны и уместны здесь.

3) Запланированные добровольцы. Кроме сотрудников, перечисленных выше, хосписам нужны добровольцы, которые в первую очередь располагают временем, которых можно включить в распорядок дня как сопровождающий персонал, которые документируют события и происшествия, располагают компетентностью, не испорченной профессиональным обучением. То есть люди, которые не заменяют штатный персонал, а дополняют его. Их особая компетентность состоит из свободного времени и так называемой «неиспорченной человечности».

4) Случайные добровольцы. О случайных добровольцах в терапевтическом коллективе в большинстве случаев не упоминается. Однако родственники пациента, его друзья, соседи, коллеги по работе составляют неотделимую часть коллектива. Они все равно являются «участниками», хотя и не выбирали по своей воле эту роль из профессиональных побуждений и не оканчивали курсы подготовки и квалификации. Но коллектив был бы не полным без их содействия и участия.

5) Косвенные добровольцы. К этой категории относятся люди, которые позволяют коллективу работать, то есть это супруги, спутники жизни или самые близкие друзья персонала хосписа. Без сотрудничества с мужем медсестры, который поддерживает ее морально и позволяет проводить большую часть ее времени в хосписе, она не смогла бы выполнять порученную ей работу.

6) Естественные добровольцы. Сюда относится естественное окружение обреченного больного, например домашнее животное.

Все эти категории людей вместе представляют собой паллиативную, хосписную команду, которая оказывает комплексную помощь каждому пациенту и его семье.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: