Четвертый тип - суицидально-фиксированный

а) Конфликт актуален.

б) Суицидальные тенденции сохраняются (в явном виде или диссимули­руются).

в) Отношение к суициду - положительное, причем вербально это может выражаться в таком, например, заявлении, как «не вижу иного пути».

При данном типе постсуицида пациент продолжает быть опасным для са­мого себя и, по сути дела, не выходит из «суи­цидального статуса», т. е. суици­дальная попытка не прерыва­ет пресуицида.

В ряде случаев, не выделенных нами в самостоятельный тип постсуицида, имеет место отрицание, сокрытие суици­дальной попытки. Суицидент созна­тельно искажает факты, объясняя происшедшее случайностью или неосторож­ностью.

С типом постсуицидальных состояний опре­деленным обра­зом должна быть связана врачебная тактика. Так, если при критическом типе она может быть ограничена рациональной психотерапией, то при манипулятив­ном - же необходимо включает в себя комплекс воздействий на лич­ность паци­ента, ставит перед психотерапевтом задачи изме­нения ценностных ориентаций, выработки негативного отно­шения к суициду, разрушения того шаблона реаги­рования, который в будущем, мог бы привести к повторным суицидаль­ным по­пыткам.

При аналитическом типе постсуицидальных состояний осо­бые усилия следует направлять на ликвидацию конфликтной ситуации. Если она реально имеет место, то требуется помощь со стороны соответствующих служб; если же она обус­ловлена психопатологической продукцией, то необходимо ле­чение. Но так, или иначе, суицидент нуждается в активной помощи и систематическом наблюдении.

Без сомнения, наличие суицидально-фиксированного типа постсуици­дальных состояний служит прямым показани­ем для применения мер строгого надзора по отношению к пациенту.

Четыре типа постсуицидальных состояний описаны выше в их «чистом», неосложненном виде. В тех случаях, где пос­ле суицидальной попытки на пер­вый план выступают явления экзогенных и соматогенных расстройств психиче­ской деятель­ности обусловленных способом самоубийства (странгуляционная асфиксия с последующими синдромами помрачения сознания и дисмнестиче­скими проявлениями, интоксикацион­ные психозы при отравлении ядовитыми, веществами; наруше­ния психики, характерные для острого периода черепно-мозговых травм и т, д.), постсуииды называются осложненными. При этом ино­гда отмечается амнезия суицидальной по­пытки и предшествовавших ей собы­тий.

В связи с тем, что постсуицидальные состояния имеют свою динамику, целесообразно выделять три периода в их развитии:

1) Ближайший постсуицид (в течение первой недели пос­ле совершенной попытки).

2) Ранний постсуицид (от недели до месяца после попыт­ки).

3) Поздний постсуицид (последующие 4-5 месяцев).

Ближайший постсуицидальный период. Проявления его полиморфны и складываются из психических переживаний и сомато-неврологических ослож­нений, вызванных суици­дальной попыткой.

Несмотря на лабильность оценок и личностных позиций, в течение не­дели после суицида формируется тип постсуицидальното состояния, поэтому одной из главных задач явля­ется его правильная квалификация и выработка тактики дальнейшего ведения суицидента.

В раннем постсуицидальном периоде по мере ликвида­ции соматических осложнений на первый план выдвигаются проблемы «психической реанима­ции» или психиатрической помощи (в случаях душевных заболеваний). Основ­ные уси­лия должны быть направлены на ликвидацию конфликтной ситуации, выработку адекватных установок у суицидента, по­вышение его толерантности к психогенным влияниям и лик­видацию психопатологической продукции. Важно отметить, что в раннем постсуициде пациенты особенно подвержены травматизации и возрождению суицидальных тенденций, по­этому контакт их с суицидологом должен быть тесным и систематическим, независимо от того, происходит ли он в ста­ционарных условиях или амбулаторно.

Поздний постсуицидальный период наступает при бла­гополучном про­хождении раннего постсуицида, критериями чего служат: ликвидация кон­фликта, отсутствие суицидальных тенденций, устойчивое отрицательное отно­шение к совер­шенной попытке и наличие правильных жизненных ориента­ции. На позднем этапе с особой отчетливостью выступают проблемы, не имеющие прямого отношения к данному суицидогенному конфликту, а затрагивающие уровни социальной адаптации личности. Необходимость психокоррекционных воз­действий в этом периоде также не подлежит сомнению.

Мотивы и поводы суицидального поведения

Выяснение истинных мотивов (побудительных сил) суици­дального пове­дения является сложной задачей. В силу ряда обстоятельств родственники суи­цидентов и окружающие их лица часто бывают не заинтересованы в разглаше­нии причин суицидов, не желают вторгаться в сферу сугубо личных пе­режива­ний или, исходя из представлений о «позорности» и «греховности» само­убийств, пытаются скрыть не только их мотивы, но и даже факты суицидов и покушений.

Сами же суициденты не всег­да адекватно оценивают причины своих поступков и зача­стую выдвигают в качестве их объ­яснений лишь непосредст­венные поводы, ближайшие события или субъективно иска­женные версии (мотивировки). Таким образом, может возникнуть несоот­ветствие мотивов, поводов и мотивировок суи­цидального поведения.

Тем не менее, их систематизация и анализ, основанные на тщательном обследовании массивной, репрезентативной выборки (данные авторского кол­лектива кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ) дают серьезный материал, для суицидологической диагностики и профилактики.

Целесообразно классифицировать мотивы и поводы суи­цидальных по­ступков (в порядке последовательного умень­шения их удельного веса) на сле­дующие группы:

I Лично-семейные конфликты, в том числе:

1) несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;

2) ревность, супружеская измена, развод;

3) потеря «значимого другого», болезнь, смерть близких;

4) препятствия к удовлетворению ситуационной актуаль­ной потребности;

5) неудовлетворенность поведением и личными качествами «значимых других»;

6) одиночество, изменение привычного стереотипа жизни социальная изоляция;

7) неудачная любовь;

8) недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;

9) половая несостоятельность.

2. Состояние психического здоровья, в том числе:

1) реальные конфликты у психически больных;

2) патологические мотивировки;

3) постановка психиатрического диагноза.

3. Состояние физического здоровья, в том числе:

1) соматические заболевания, физические страдания;

2) уродства.

4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента, в том числе:

1) опасение судебной ответственности;

2) боязнь иного наказания или позора;

3) самоосуждение за неблаговидный поступок.

5 Конфликты в профессиональной или учебной сфере, в том числе:

1) несостоятельность, неудачи на работе или в учебе, па­дение престижа;

а) несправедливые требования к исполнению профессио­нальных или учебных обязанностей.

Материально-бытовые трудности.

Другие мотивы и поводы.

Свидетельствами серьезности покушения, истинности суи­цидальных на­мерений являются:

а) Обстоятельства попытки: изоляция (отсутствие поблизости или в кон­такте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо); время попытки (от б до 12 часов дня); отсутствие алкогольного опьянения; наличие суицидальных записок; отсутствие суицидальных высказы­ваний; принятие мер, препятствующих обнаружению или вме­шательству (на­пример, запирание двери на ключ); приготовления к смерти (смена, белья и т. п.); насильственные способы суицидальной попытки (паде­ние с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы).

б) Субъективные сведения: представления о высокой летальности вы­бранного способа; желание умереть; длительность пресуицида более суток; со­жаление, что остался жив (после покушения).

в) Медицинские критерии: высокая вероятность смертельного исхода в случае от­сутствия медицинской помощи; необходимость реанимационных ме­роприятий.

Соответственно, признаки, противоположные перечислен­ным, свидетель­ствуют о несерьезности, неистинности, демонстративности суицидальных на­мерений.

Лица, погибающие от са­моубийств, значительно чаще используют более насильственные, летальные способы (самоповешения, падения с высоты, самострелы), чем лица, совер­шающие суи­цидальные попытки; последние чаще используют отравления и са­мопорезы. Следовательно, выбор способа суицида косвенно свиде­тельствует о серь­езности намерений и риске завершенного самоубийства.

Более половины самоубийств и суицидальных попыток совершается в со­стоянии алкогольного, опьянения. Наличие опьянения к моменту попытки кон­статируется не только у определенной части больных хроническим алкоголиз­мом, но и в других диагностических категориях, включая практичес­ки здоро­вых лиц, ранее употреблявших алкоголь умеренно или эпизодически.

Между приемом алкоголя и суицидальным поседением существует два основных типа соотношений. При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возни­кают конфликты, затем - суици­дальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуицида дости­гают макси­мума и реализуются в суицидальных действиях. При втором типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения. Пресуицид в этом случае более продолжитель­ный, с меньшей аффективной напряженностью.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидально­го риска неодно­значно. С одной стороны, оно повышает ве­роятность суицидальных действий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетель­ствует о недостаточной истинности и серьезности намерений; с треть­ей сто­роны - в силу ослабления критики и контроля за сво­им поведением может при­водить к завершенным суицидам даже при явно демонстративных тенденциях.

Антисуицидальные факторы личности - это установки и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений. Антисуицидальные факторы складываются в опре­деленную систему, куда входят: интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким; родительские обязанности; выраженное чувство долга, обязательность; концентрация внимания на состоя­нии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания или ущерба; зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих; представления о позорности, греховности суицида; представление о неиспользованных жизненных возможностях; наличие творче­ских планов, тенденций, замыслов; наличие эстетических критериев в мышле­нии (нежела­ние выглядеть некрасивым даже после смерти).

Все перечисленные факторы подразделяются на две кате­гории: 1) фак­торы, требующие для своего поддержания постоян­ной деятельности и дополни­тельных затрат энергии (такие, например, как наличие творческих планов и за­мыслов); 2) факторы, не зависящие от энергетических колебании, не требую­щие дополнительной активности (такие, например, как ранее оформившиеся устойчивые представления о позорности суицида, или эстетические критерии).

Понятно, что при состояниях снижения психической ак­тивности (астения, депрессия) прежде всего, выходит из строя первая группа факторов, в то время как факторы второй группы отличаются достаточно стабильным функциониро­ванием.

Чем большим количеством действующих антисуицидальных факторов обладает субъект, тем прочнее его аитисуицидальный барьер, тем менее веро­ятна реализация суицидаль­ных тенденций, и наоборот.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: