Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на холинергический синапс

Лекарственное средство	Абсорбция, %	Всасывание после приема пищи	Биодоступность, %	Связь с белками, %	T1/2, ч	Начало действия, ч	Время max % в плазме, ч	Время max эффекта, ч	Длительность действия, ч	Экскреция, %
Пилокарпин гидрохлорид		-	-	-	1, 5-2, 5	30-40 мин	30 мин	1, 5-2 ч	4-14 ч	С внутриглазной жидкостью
Атропина сульфат	Высокая	-	-	40-50	13-38	30–40 мин	1 ч	3-4 ч	7–10 дней и более	Почки
Неостигмина метилсульфат	-	-	1-2	15-20	51-90	8-12 мин	30 мин	10-30 мин	2, 5–4 ч	Почки
Галантамина гидробромид	-	Снижается			7-8	-	1, 2 ч	2 ч	До 5 ч	Почки
Пиридостигмина бромид	-	Не снижается	8-20	Практически не связыва-ется	2, 5	-	1, 5-3 ч	10-15 мин	-	Почки
Армин	-	Не снижается	-	-	-	15-20 мин	-	-	Более 24 ч	Почки
Такрин	Актив­ная				1, 5–2		1-2 ч		Средней продолжительности	Почки
Дистигмина бромид	Низкая	-	-	-	-	-	-	-	Более 24 ч	Почки
Пиридостигмина бромид	-	Не снижается	8-20	Практически не связы-вается	2, 5	-	1, 5-3 ч	10-15 мин	-	Почки

Ситуационные задачи

1. Перед вами пациент с признаками отравления дихлофосом. Перечислите эти признаки. Предложите меры помощи и антидотную терапию.

 

2. Дайте прогноз следующей ситуации: больному, страдающему спастической формой церебрального паралича и бронхиальной астмой, был назначен галантамин.

 

3. Больному К., 45 лет, для лечения пареза кишечника назначили лекарственное средство, на фоне лечения которым у больного обострились симптомы хронической сердечной недостаточности (тахикардия, боли в области сердца, отеки). Какой препарат был введен, каков механизм его основного и побочного эффектов?

 

4. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Б., 49 лет, страдающему глаукомой и брадикардией, был назначен пилокарпин в конъюнктивальный мешок глаза.

 

5. Дайте прогноз следующей ситуации: беременной женщине для купирования бронхоспазма был назначен тровентол.

 

6. Дайте прогноз следующей ситуации: больному В., 53 лет, страдающему атонией мочевого пузыря и гиперацидным гастритом, был назначен прозерин.

 

7. В клинику поступил больной Д., 37 лет, со следующими признаками отравления: обильная саливация, зрачки сужены (миоз), выраженная потливость, затруднение дыхания, боли в животе, снижение А/Д. Препараты какой фармакологической группы могли вызвать перечисленные признаки отравления? Предложите меры помощи.

 

8. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Т., 87 лет, страдающему болезнью Альцгеймера и язвенной болезнью желудка, был назначен физостигмин.

 

9. Дайте прогноз следующей ситуации: больному К., 77 лет, страдающему глаукомой, был назначен галантамин в конъюнктивальный мешок глаза.

10. В клинику поступил больной со следующими признаками отравления: сухость во рту, зрачки расширены (мидриаз), паралич аккомодации, тахикардия, возбуждение, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, гипертермия, головокружение. Препараты какой фармакологической группы могли вызвать перечисленные признаки отравления? Предложите меры помощи.

 

Примерный алгоритм решения
ситуационных задач по фармакологии

 

1. Осуществить выбор лекарственного средства.

2. Обосновать данный выбор лекарственного средства.

3. Описать механизм действия выбранного лекарственного средства.

4. Описать схему применения лекарственного средства.

5. Указать побочные эффекты лекарственного средства и механизмы их развития.

6. Предложить методы профилактики и коррекции возникших побочных эффектов.

Примеры решения ситуационных задач

1. Перед вами пациент с признаками отравления дихлофосом. Перечислите эти признаки. Предложите меры помощи и антидотную терапию.

Ответ: дихлофос относится к ФОС-инсектицидам (антихолинэстеразным средствам). Дифлофос инактивирует холинэстеразу в синапсах, что ведет к накоплению ацетилхолина, который возбуждает М- и Н-холино­рецепторы различных органов и тканей.

Признаки отравления: миоз, брадикардия с атриовентрикулярным блоком, гипотония, гиперсекреция желез, бронхоспазм с отеком легких, судороги с исходом в паралич.

Помощь при отравлении:

1) антидотная терапия:

а) введение холиноблокатора (атропин, циклодол);

б) реактиваторов холинэстеразы (дипироксим, изони-
трозин).

Реактиваторы холинэстераз взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент и восстанавливая его активность;

2) введение экзогенной холинэстеразы;

3) форсированный диурез (фуросемид) + водная нагрузка до 2 литров.

 

2. Дайте прогноз следующей ситуации: больному, страдающему спастической формой церебрального паралича и бронхиальной астмой, был назначен галантамин.

Ответ: галантамин - холиномиметик непрямого действия (антихолинэстеразное средство). В результате воздействия препарата холинэстераза инактивируется и в синапсах накапливается ацетилхолин, который, возбуждая холинорецепторы бронхов, вызывает бронхоспазм, что приведет к ухудшению состояния больного.

 

3. В клинику поступил больной со следующими признаками отравления: сухость во рту, зрачки расширены (мидриаз), паралич аккомодации, тахикардия, возбуждение, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, гипертермия, головокружение.

Препараты какой фармакологической группы могли вызвать перечисленные признаки отравления? Предложите меры помощи.

Ответ: перечисленные признаки характерны для отравления холиноблокаторами, например, атропином.

Помощь при отравлении:

1) антидотная терапия: введение антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин);

2) купирование психомоторного возбуждения – нейролептики (аминазин);

3) промывание желудка с перманганатом калия, активированный уголь, слабительные (магния сульфат);

4) форсированный диурез (фуросемид) + водная нагрузка до 2 литров;

5) умеренное охлаждение в затемненном помещении.

 

Тест для определения
итогового уровня знаний № 2

1. В отличие от М-холиномиметиков антихолинестеразные средства:

а) повышают тонус гладких мышц;

б) повышают тонус скелетных мышц;

в) действуют только в целостном организме;

г) действуют в целостном организме и на изолированных органах.

 

2. Функциональными антагонистами М-холиноблокаторов являются:

а) антихолинэстеразные средства;

б) М-холиномиметики;

в) ганглиоблокаторы;

г) миорелаксанты.

 

3. Определите лекарственный препарат: относится к ингибиторам холинэстеразы; хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер; применяется при миастении, атонии ЖКТ и мочевого пузыря, неврологических нарушениях после полиомиелита; при инстилляции в глаз может вызвать отек коньюктивы:

а) прозерин;

б) физостигмин;

в) галантамин;

г) пиридостигмина бромид;

д) дистигмина бромид.

 

4. Укажите группу, обладающую наибольшим спектром терапевтического действия:

а) М-холиномиметики;

б) антихолинэстеразные средства.

 

5. Антихолинэстеразные средства снижают внутриглазное давление, потому что:

а) расширяют зрачок и увеличивают отток внутриглазной жидкости;

б) суживают зрачок и уменьшают отток внутриглазной жидкости;

в) суживают зрачок и увеличивают отток внутриглазной жидкости;

г) уменьшают образование внутриглазной жидкости.

 

6. Н-холиномиметическим эффектом антихолинэстеразных средств является:

а) повышение тонуса скелетных мышц;

б) повышение тонуса гладких мышц;

в) сужение зрачка;

г) повышение функции экзогенных желез.

 

7. Антихолинэстеразные средства противопоказаны:

а) при неврите;

б) бронхоспазме;

в) гипотонии;

г) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

д) глаукоме.

 

8. При остром отравлении антихолинэстеразными средствами применяют:

а) атропина сульфат;

б) ацеклидин;

в) атенолол;

г) октадин.

 

9. При послеоперационной атонии кишечника применяют:

а) прозерин;

б) ацеклидин;

в) платифиллина гидротартрат;

г) мезатон;

д) пирилен.

 

10. Для острого отравления М-холиноблокаторами характерно:

а) сухость во рту;

б) тахикардия;

в) паралич аккомодации;

г) психомоторное возбуждение;

д) сужение зрачков.

 

Примеры выписывания препаратов

Пример 1. Средство для лечения глаукомы:

Rp.: Sol. Pilokarpini hydrochloridi 1 % - 10 ml

D.t.d. N. 1

S. Закапывать в каждый глаз по 2 капле × 2 раза в день.

 

Пример 2. Для купирования приступа бронхиальной астмы:

Rp.: Aerosoli Troventoli 21 ml (0, 125)

D.t.d. N. 1

S. По 1-2 вдоха × 3 раза в день.

 

Пример 3. Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

Rp.: Tab. Pirenzepini 0, 05 N. 30

D.S. Внутрь по 1 таблетке × 3 раза в день за 30 мин до еды.

Ответы на тестовые задания

Тест № 1: 1 - а, б; 2 - в, г, д; 3 - б, в, д; 4 - а, б; 5 - а, в, д;
6 - а; 7 - а; 8 - а, г, д; 9 - а, в, г; 10 - а, г.

Тест № 2: 1 - б, в; 2 - а, б; 3 - в; 4 - б; 5 - в; 6 - а; 7 - б, в, г; 8 - а; 9 - а, б; 10 - а, б, в, г.

 

Список литературы

Основная

1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. - М.:
ГЭОТАР Медиа, 2015. – С. 106-119.

2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства: в 2 т. / М. Д. Машковский. - М.: Новая волна, 2016. - Т. 1. - С. 188-215.

Дополнительная

1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. - М.: Изд-во РАМН, 2000. - С. 71-93.

2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. - М.: Инфомедиа Паблишер, 2000. - С. 33-45.

3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск: SТТ, 1998. - С. 104-126.

4. Базисная и клиническая фармакология: в 2 т. / пер. с англ.
под ред. Б. Г. Катсунга. - М.: Бином; СПб.: Невский диалект,
2000. - Т. 1. - С. 101-150.

5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил; пер. с англ.
под ред. М. А. Демидовой. - М., 1999. - С. 18-28. - (Сер. Экзамен на отлично).

6. Фармакология в схемах и таблицах: справочник / под ред.
С. М. Дроговоз. - Харьков, 2000. - С. 25-26.

 

Занятие 2

Средства, действующие
на холинергический синапс:
Н-холиномиметики, ганглиоблокаторы и курареподобные препараты

Цели занятия

Учебная. Сформировать представление о фармакологии лекарственных средств, влияющих на Н-холинорецепторы (реализация ОПК-6).

Развивающая. Изучить фармакологию лекарственных средств, влияющих на Н-холинорецепторы (реализация ОПК-6).

Воспитательная. Сформировать системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ОПК-6).

Конкретные задачи:

Название компетенции	Студент должен знать:	Студент должен уметь:	Студент должен владеть:
способен и готов к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (реализация ОПК-6).	1. Современные этапы создания лекарственных средств, с использованием современных международных стандартов в доклинических (GLP) и клинических (GCP) исследованиях и производстве (GMP) лекарственных препаратов, общими принципами клинических исследований с учетом доказательности, с базисными закономерностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. Классификацию и основные характеристики лекарственных средств, фармакодинамику и фармакокинетику, показания и противопоказания к применению лекарственных средств, их побочные эффекты;	1. Анализировать действие: Н-холиномиметиков, ганглиоблокаторов и курареподобных препаратов по совокупности их фармакологических свойств и возможность их использования для терапевтического лечения.	1. Алгоритмами выбора Н- холиномиметиков, ганглиоблокаторов и курареподобных препаратов и иных веществ и их комбинаций с учетом их фармакокинетики, фармакодинамики, показаний, противопоказаний и побочных эффектов.

 

Введение

Н-холиномиметики применяются при рефлекторной остановке дыхания (во время операций, при травмах), шоковых и коллаптоидных состояниях, при угнетении дыхания и кровообращения у больных с инфекционными заболеваниями. Эта группа препаратов широко используется в качестве вспомогательных средств для отвыкания от курения.

Правильное применение ганглиоблокирующих средств позволит применять их в хирургической практике для получения управляемой гипотензии во время операции, использовать как средства скорой помощи для купирования отека легких, желудочно-кишечных колик, приступа бронхиальной астмы и гипертонического криза.

Миорелаксанты необходимы для проведения оперативных вмешательств, вправления вывихов, сопоставления костных отломков, интубации трахеи, бронхоскопии.

План внеаудиторной самоподготовки

Этап работы	Время занятий	Литература
1.Ответить на вопросы для самоподготовки     2. Выполнить задание по прописи препаратов   3. Выполнить тестовые задания 4.Решить ситуационные задачи	1 час   30 мин   30 мин 1час	Учебно-методическое пособие к практическим занятиям, учебник, лекционный материал Учебно-методическое пособие к практическим занятиям, учебник, справочный материал Учебно-методическое пособие к практическим занятиям Учебно-методическое пособие к практическим занятиям, учебник, справочный материал

Вопросы для самоподготовки

1. Расскажите о топографии Н-холинореактивных рецепторов.

2. Дайте классификацию лекарственных средств, влияющих на Н-холинорецепторы.

3. Каковы влияние никотина на центральную нервную, сердечно-сосудистую системы и желудочно-кишечный тракт, особенности его действия на Н-холинорецепторы?

4. Расскажите о фармакодинамике, показаниях к применению Н-холиномиметиков.

5. Каковы фармакодинамика и классификация ганглиоблока-торов?

6. Перечислите показания к применению ганглиоблокирующих средств. Назовите эффекты, возникающие при их применении.

7. Каковы классификация, механизм действия, показания к применению и побочные эффекты миорелаксантов?

 

Задание по фармакотерапии

Используя табл. 3, выписать следующие лекарственные средства, указать дозы, лекарственную форму и путь введения:

 

1) для управляемой гипотонии во время оперативного вмешательства;

2) для купирования гипертонического криза;

3) для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

4) для расслабления мышц при интубации;

5) для лечения отека легких;

6) для лечения отека головного мозга;

7) миорелаксант кратковременного действия;

8) миорелаксант антидеполяризующего действия;

9) миорелаксант деполяризующего действия;

10) средство, обладающее спазмолитической активностью;

11) для купирования приступа бронхиальной астмы;

12) для расслабления скелетных мышц;

13) ганглиоблокатор кратковременного действия;

14) вспомогательное средство для отвыкания от курения в твердой лекарственной форме;

15) для устранения остановки дыхания при отравлении барбитуратами;

16) при рефлекторной остановке дыхания и гипотензии;

17) вспомогательное средство для отвыкания от курения в пленках.

 

Таблица 3

Список препаратов

Препараты	Лекарственная форма	Средняя терапевтическая доза
Гексаметония бензосульфонат (Hexamethonium benzosulfonate) Бензогексоний (Benzohexonium)	Раствор 2, 5 %-й в ампулах по 1 мл;     таблетки по 0, 1 и 0, 25	В/в медленно по 1-1, 5 мл; в/м или п/к по 0, 5-1 мл однократно, при необходимости 3-4 раза в день; внутрь по 0, 1 × 3-6 раз в день до еды
Трепирия йодид (Trepiriumiodide) Гигроний (Hygronium)	Флаконы или ампулы, содержащие по 0, 1 порошка	В/в капельно по 0, 1, растворив в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Сначала 70-100 капель в минуту, затем по 30-40 капель в минуту
Азаметония бромид (Azamethonium bromidum) Пентамин (Pentaminum)	Раствор 5 %-й в ампулах по 1 и 2 мл	В/в по 0, 2-0, 5 мл, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 %-го раствора глюкозы; в/м до 2 мл 5 %-го раствора
Цитизин (Cytisinum) Цититон «Табекс»   Пленки с цитизином (Membranulaecum Citisino)	Раствор 0, 15 %-го по 1 мл в ампулах;   таблетки;   пленки	В/в или в/м по 0, 5-1 мл;     внутрь по 1 таблетке × 5 раз в день, затем уменьшают до 1-2 таблетки в день;   пленку наклеивают на десну по 4-8 раз в день, затем с 5 по 8 день по 1 пленке × × 3 раза в день, с 9 по 12 - по 1 × 2 раза, с 13 по 15 - по 1 пленке 1 раз в день
Лобелин (Lobelinum) Tabulettae «Lobesilum»	Раствор 1 %-го по 1 мл в ампулах; Таблетки	В/в или в/м по 0, 5-1мл;   внутрь по 1 таблетке × × 4-5 раз в день (7-10 дней), при необходимости продолжить лечение 2-4 недели, уменьшая дозу

 

Окончание табл. 3

Пипекурония бромид (Pipecuronium bromide) Ардуан (Arduanum)	Порошок по 0, 004 во флаконах	В/в по 0, 04-0, 08 мг/кг для интубации разводят в 0, 85 %-м р-ре натрия хлорида
Рокурония бромид (Rocuronium bromidum) Эсмерон	Раствор 10 мг/мл по 5 мл во флаконах	В/в для интубации 0, 06 мг/кг
Суксаметония йодид (Suxamethonii iodidum) Дитилин (Dithylinum)	Раствор 2 %-й по 5 мл, 10 мл в ампулах (0, 02 г/мл)	Взрослым вводят в/в медленно, струйно или капельно. При в/в введении разовая доза варьирует от 0, 0001 г/кг до 0, 0015 – 0, 002 г/кг; в/м вводят в дозе 0, 003 – 0, 004 г/кг, но не более 0, 15. Детям препарат вводят в/м в дозах до 0, 0025 г/кг, но не более 0, 15, в/в - в дозе 0, 001 – 0, 002 г/кг

Тест для определения
исходного уровня знаний № 1

 

1. Н-холинорецепторы локализуются:

а) в нейронах симпатических ганглиев;

б) мозговом слое надпочечников;

в) нейронах парасимпатических ганглиев;

г) каротидных клубочках;

д) скелетных мышцах;

е) органах, получающих парасимпатическую иннервацию.

 

2. Ганглиоблокаторы:

а) повышают артериальное давление;

б) понижают артериальное давление;

в) понижают тонус гладких мышц;

г) понижают тонус скелетных мышц.

3. Антидеполяризующие миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, потому что:

а) блокируют Н-холинорецепторы в скелетных мышцах;

б) уменьшают синтез и выделение ацетилхолина в мионевральный синапс.

 

4. Функциональными антагонистами М-холиноблокаторов являются:

а) антихолинэстеразные средства;

б) М-холиномиметики;

в) ганглиоблокаторы;

г) миорелаксанты.

 

5. Сосудорасширяющий эффект ганглиоблокаторов связан:

а) с блокадой Н-холинорецепторов в симпатических ганглиях;

б) блокадой Н-холинорецепторов в сосудах;

в) блокадой Н-холинорецепторов в мозговом слое надпочеч-ников;

г) блокадой Н-холинорецепторов в парасимпатических ганг-лиях.

 

6. Ганглиоблокаторами являются:

а) ардуан;

б) гигроний;

в) анаприлин;

г) дитилин;

д) метацин.

 

7. Побочными эффектами ганглиоблокаторов являются:

а) ортостатический коллапс;

б) слюнотечение;

в) повышение моторики желудочно-кишечного тракта;

г) бронхоспазм.

 

8. Антидеполяризующими миорелаксантами являются:

а) ардуан;

б) атенолол;

в) пирензепин;

г) тровентол;

д) тубокурарина хлорид.

9. Показанием для применения ганглиоблокатора является:

а) гипертонический криз;

б) отек легких;

в) бронхиальная астма;

г) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

д) атония кишечника.

 

10. Гигроний относится:

а) к М-холиноблокаторам;

б) миорелаксантам;

в) антихолинэстеразным средствам;

г) ганглиоблокаторам.

 

Информационный материал

Вещества, стимулирующие Н-холинорецепторы - Н-холино­ми­ме­тики, блокирующие Н-холинорецепторы - Н-холиноблокаторы

 

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ
НА НИКОТИНОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

 

Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ

Никотин, Лобелин, Цитизин, Анабазин

 

Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

I. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ

Четвертичные амины

Гексаметония бензосульфонат

Азаметония бромид, Трепирия йодид, Триметофана камсилат

 

Третичные амины

Пемпидин, Пахикарпина гидройодид

 

Вторичные амины

Нанофин, Сферофизин

 

Моноаммониевые соединения

Кватерон

12345Следующая ⇒

Поделиться: