Пациенты и вид клинического материала для исследования на ДНК вируса папилломы человека высокого риска

Исследование на ВПЧ проводят у женщин. Материалом для исследования служит соскоб цервикального канала и/или зоны трансформации, выполненный цервикальной цитологической щеточкой. Допускается взятие материала на цитологический и ВПЧ-тесты одной щеточкой: сначала делаются мазки-отпечатки, затем щеточка помещается в транспортную среду. При взятии материала щетку обламывают и сохраняют рабочую часть щетки в транспортной среде до доставки в лабораторию. Допускается использование универсального зонда для взятия материала из цервикального канала при невозможности использования цитологической щетки. Возможно исследование соскобов со слизистых половых органов, ротовой полости. Исследование вагинального содержимого или соскоба уретры менее информативно, чем цервикальных соскобов, потому практически не используется. Количественное исследование на ДНК ВПЧ валидировано и используется только для материала цервикального канала, при условии соблюдения всех правил взятия материала, сохранении щеточки в транспортной среде, использования сорбентных методов выделения ДНК (особенно актуально для полуколичественных методик на базе технологии детекции конечной флуоресценции FEP и электрофореза)
Исследование на ВПЧ у мужчин. Инфицированность мужчин ВПЧ сходна с инфицированностью женщин, но ввиду анатомических особенностей мужского уро-генитального тракта (отсутствие «зоны трансформации» эпителия) мужчины в большинстве случаев самостоятельно излечиваются или являются бессимптомными носителями инфекции.
С учетом того, что:
• опасность развития ассоциированной с ВПЧ онкологической патологии у мужчин не велика, а существующие формы рака не имеют 100% ассоциации с ВПЧ
• более 70% женщин к 25 годам столкнулись и переболели папилломавирусной инфекцией того или иного генотипа и не могут быть повторно инфицированы теми же генотипами, то есть доля воприимчивых к ВПЧ женщин относительно мала.
• инфицирование женщины не означает развитие клинических появлений инфекции так как высока вероятность самостоятельного излечения от вируса (около 80%)
проводить скрининговое выявление папилломавирусной инфекции у мужчин не следует. Исследование возможно лишь по эпидемиологическим показаниям и при проведении дифференциальной диагностики клинической формы папилломавирусной инфекции с другими инфекционными и неифекционными патологиями.
Следует помнить, что наличие ВПЧ у одного из партнеров при отсутствии ВПЧ у другого или несовпадение у партнеров спектра генотипов являются нормальным отражением биологии вируса и не могут говорить о супружеской неверности. Особенности биологии вируса, приводящие к несовпадению результатов:
• Вероятность инфицирования ВПЧ восприимчивого лица при однократном половом контакте – 80%, при двукратном – 99%
• вероятность полно самостоятельного излечения от ВПЧ в течение 9-15 месяцев – 80%
• обычно у одного их партнеров происходит более быстрая элиминация вируса или при инфицировании пары несколькими генотипами у партнеров может происходить элиминация разных типов, что связано с различной реактивностью макроорганизмов
• после самостоятельного излечения от ВПЧ определенного генотипа реинфицирование тем же генотипом не происходит.

 

2. Гиперпластические процессы эндометрия: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 30, вопрос 2)

 

3. Амбулаторно-поликлиническая, неотложная и плановая стационарная помощь в гинекологии: принципы организации (билет 49, вопрос 3)

 

 

Билет 6

1. Ультразвуковое исследование в гинекологии

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенностъ — это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной ). Плотные структуры — такие, как кость, кальцинаты, а также газ, — ги- перэхогенны\ на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40—59 мм), толщина 38 мм (30—42 мм), ширина тела матки 51 мм (46—62 мм). Длина шей ки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11 —14-й день цикла толщина М-эха может увеличиваться до 0, 8—1, 0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией ) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1, 5 см.

Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линей ное (3—4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шей ки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо- ничные для полипа шей ки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шей ки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда — и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2— 3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3, 2 до 12, 3 см. С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0, 4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ — возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. ЗО-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра- фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

Бесплодие.
Трубный фактор бесплодия:

уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри- альный отделы);

степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);
состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

Перитонеальный фактор бесплодия:
характер спаек (дистанционные, паутинные, линей ные и т.д.); степень спаечного процесса.

Маточный фактор:
внутриматочные синехии;
инородное тело (внутриматочный контрацептив — ВМК, кальцина- ты,

шовный материал);
пороки развития матки;
гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто кистозная

гиперплазия эндометрия); аденомиоз;
миома матки.

Внутриматочная патология. Гиперпластические процессы эндометрия:

полипы эндометрия;
железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Аденомиоз: диффузная форма; очаговая форма; узловая форма.

Миома матки:
оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо диффе-

ренцировать полость матки;
дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа

эндометрия;
уточнение типа субмукозной миомы матки;
оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при

интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;
оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно

полости перед миомэктомией. Внутриматочные синехии:

локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

характер (единичные или множественные, грубые или тонкие). Пороки развития матки:

седловидная матка; двурогая матка;

полное удвоение матки;
— перегородки в матке (полные, неполные); — рудиментарный рог в матке.

Противопоказания

Возможная беременность (маточная и внематочная).
Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхографические признаки гидросальпинкса).
Показатели III—IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5—8-го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I—II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шей ки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шей ки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0, 9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера, раствора глюкозы5%) температуры 37 °С. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный ) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20—60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80—110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0, 9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300—500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150 00 мл/мин под постоянным давлением 200—300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3— 7 мин, для исследования проходимости маточных труб — 10— 25 мин.

2. Заболевания шейки матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 31, вопрос 2)

3. Репродуктивный выбор и планирование семьи. Современные методы контрацепции (билет 4, вопрос 3)

Билет 7

1. Лабораторные методы исследования в гинекологии

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологиче скими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям — из прямой

 

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий *), другой — по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лей коцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

— I степень — определяются единичные лей коциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

— II степень — лей коцитов 10—15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

— III степень — лей коцитов 30—40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

— IV степень — большое количество лей коцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хлами- дии, вирусы).

Серологические исследования основаны на реакции антиген—антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты В и С, урогенитальная и хламидий ная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

2. Синдром поликистозных яичников: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 32, вопрос 2)

3. Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2, вопрос 3)

Билет 8

1. Гистероскопия, биопсия эндометрия

 

Гистероцервикоскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный ).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на:

· — внутриматочную патологию;

· — аномалии развития матки;

· — внутриматочные синехии;

· — остатки плодного яй ца;

· инородное тело в полости матки; — перфорацию стенки матки.

· Уточнение расположения внутри маточного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

· Бесплодие.

· Привычное невынашивание беременности..
Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на

· матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. Осложненное течение послеродового периода.

·
Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно- му

· вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шей ки матки; распространенный рак шей ки матки.

· После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную — сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

· Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

· Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яй ца.

· Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

· Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

· Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

· Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо- перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

· • Показания к плановой лапароскопии: — бесплодие (трубно-перитонеальное);

· синдром поликистозных яичников;
опухоли и опухолевидные образования яичников;
миома матки;
генитальный эндометриоз;
пороки развития внутренних половых органов;
боли внизу живота неясной этиологии;
опущение и выпадение матки и влагалища;
стрессовое недержание мочи;
стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии:
внематочная беременность;
апоплексия яичника;
острые воспалительные заболевания придатков матки;
подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или

· опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
— дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической

· патологии.
Абсолютные противопоказания к лапароскопии:
геморрагический шок;
заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии

· декомпенсации;
— некорригируемая коагулопатия;
— заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга

· (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

· острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия;
разлитой перитонит;

· выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

· — поздние сроки беременности (более 16—18 нед);
— миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).

· Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

· Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

· Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

 

Биопсия эндометрия представляет собой гинекологическую операцию, которая проводится в диагностических целях. Конечно, сам процесс не особо приятен и часто вызывает болезненные ощущения, но такая процедура необходима для точного исследования состояния матки.

О процедуре

Эндометрий – это слизистая оболочка полости матки. Так, например, во время беременности эндометрий принимает активное участие в формировании плаценты, которая жизненно необходима для нормального развития плода. Состояние эндометрия не всегда одинаково – в разные фазы цикла ткань утолщается, наполняется железами и кровеносными сосудами, а во время менструации отпадает.

Биопсия эндометрия проводится для выявления изменений слизистой матки, например, при гормональной стимуляции. Результаты биопсии эндометрия также могут показать наличие злокачественных опухолей или выяснить причины маточных кровотечений.

Процедура может проходить в кабинете лечащего врача под местным обезболивающим или в условиях стационара с общей анестезией. Дело в том, что биопсия – это достаточно болезненная процедура. Для того чтобы взять образец эндометрия, необходимо расширить канал шейки матки, что иногда сопровождается сильными спазмами.

Полученный в результате биопсии эндометрия матки образец исследуется под микроскопом, что показывает изменение слизистой, подозрительные на опухоли ткани, позволяет установить причины кровеносных выделений из матки, а также недостаточности лютеиновой фазы. Биопсия эндометрия в сочетании с гистероскопией проводится перед ЭКО для того, чтобы изучить готовность матки к принятию эмбриона. Кроме того, специалисты после биопсии эндометрия, возможно, выявят причины не наступления беременности естественным путем.

Противопоказания биопсии эндометрия

Следует знать, что процедуру запрещено проводить при подозрении на беременность. Также не рекомендуется биопсия при воспалительных процессах и гнойных образованиях, поскольку может вызвать распространение инфекции. Исключением в подобных случаях является необходимость хирургического вмешательства.

Противопоказанием может стать и наличие половых инфекций или инфекционных заболеваний. Пациентка должна предупредить лечащего врача о любой аллергии на лекарства, приеме препаратов, которые разжижают кровь, а также о проблемах с сердечно-сосудистой системой и легкими.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: