Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

В настоящее время применяются три типа чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружновнутреннее и эндопротезирование.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а также как паллиативный метод лечения неоперабельних больных. Однако при использовании этой методики возникают большие потери желчи, приводящие к выраженным гомеостатическим расстройствам.

Исходя из этого, наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужденно при невозможности провести дренажный катетер дистальнее опухолевой стриктуры (рис. 3, 4).

В ряде случаев при опухолях зоны ворот печени или внутрипеченочной обструкции невозможно обеспечить адекватное дренирование обеих долей печени одним дренажным катетером, что требует раздельного дренирования системы правого и левого печеночных протоков (рис. 5).

В случае установки чрескожного наружного дренажа желчных протоков показана реинфузия желчи в желудочно-кишечный тракт.

Рис. 2. Рак фатерова соска. Этапы эндопротезирования сетчатым саморасправляющимся протезом.

А – зонд заведен в устье фатерова соска, б – установлен эндопротез, в – протез расправлен.

Учитывая недостатки описанного метода, W.Molnar и A.E.Stockum в 1974 г. применили наружно-внутреннее чреспеченочное дренирование желчных протоков, которое предполагало проведение катетера, имеющего множественные боковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку (рис. 6, 7, 8). Дальнейшее накопление опыта показало большую эффективность данного метода в паллиативном лечении механической желтухи злокачественного генеза

У ряда больных для установки натужно-внутреннего дренажа используется этапная методика, которая предполагает выполнение на первом этапе наружного дренирования желчных протоков на 5–10 сут. В течение этого периода в результате декомпрессии билиарной системы у ряда пациентов устраняется отек зоны обструкции, что создает предпосылки для успешного проведения катетера в двенадцатиперстную кишку, осуществляемую вторым этапом.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение, гемобилия и др. Исходя из этого, эти вмешательства следует с осторожностью выполнять у больных с нарушениями свертывающей системы крови и в послеоперационном периоде осуществлять динамический контроль за состоянием пациентов.

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного ендопротезирования желчных протоков был предложен F. Burcharth в 1978 г. и предполагал имплантацию сегмента пластиковой трубки в зону стеноза.

Последующее практическое применение метода показало, что существенными недостатками цельных пластиковых протезов является травматичность их проведения через ткань печени, закупорка просвета в течение 3–8 мес после установки и высокая вероятность миграции. Поэтому в настоящее время широкое применение нашли саморасправляющиеся сетчатые конструкции. Наиболее часто используются Wallstent и стент Gianturko или Zстент (рис. 9, 10).

Подобные эндопротезы создают в зоне имплантации просвет, достигающий 10–12 мм, что снижает частоту обтураций, связанных с инкрустацией солями желчных кислот. Главной причиной поздних нарушений проходимости металлических эндопротезов является прорастание через ячейки стента, встречающееся в 2, 4–7% случаев, и обрастание опухолью металлического каркаса через края, что может быть причиной обтурации в 16% наблюдений.

Все варианты дренирования желчных протоков, как в полном объеме, так и на отдельных этапах могут осуществляться под контролем УЗИ и КТ.

 

Рис. 3. Чрескожные чреспеченочные холангиограммы.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: