А – больного с опухолью общего печеночного протока, б – при раке БДС.

Рис. 4. Наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Рис. 5. Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени.

Рис. 6. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Холецистостомия

Холецистостомия может применяться при тех вариантах механической желтухи, когда препятствие расположено ниже впадения пузырного протока в холедох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также особенности роста опухолей, возможность длительной адекватной декомпрессии билиарного тракта этим способом ограничена.

Наложение холецистостомы может осуществляться во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункционным способом под контролем УЗИ и КТ.

Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы

По данным литературы, около 20% больных с механической желтухой злокачественного генеза подвергаются оперативному лечению. Из этого числа около 50% больных выполняются радикальные операции, а в остальных случаях формируются билиодигестивные анастомозы, либо осуществляется дренирование желчных протоков.

Билиодигестивные анастомозы.

Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.

Рис. 7. Двойное чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Рис. 8. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой доли печени и чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Абсолютные показания к наложению билиодигестивных анастомозов обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. В качестве отдельных вариантов операций для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

Выбор конкретного метода операции определяется:

– распространенностью опухоли;

– уровнем сдавления желчных путей;

– состоянием желчных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, расширенные или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных про токов, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях);

– состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.);

– состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.

В зависимости от условий общие показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции всегда должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией.

Рис.9. Металлические саморасширяющиеся эндопротезы.

а – Wallstent, б – Z4Stent, в – эндопротез из никелида титана в транспортной системе 7, 0 F и в расправленном состоянии (Санкт-Петербург).

Рис.10. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом.

Рис. 11. Холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением его приводящей петли по А.А. Шалимову.

Наложение соустья желчного пузыря осуществляется чаще всего с тонким кишечником и применяется для внутреннего отведения желчи при непроходимости терминальных отделов общего желчного протока. Показанием для операции обычно является механическая желтуха, вызванная опухолями фатерова соска, периампулярной области, поджелудочной железы и желудка. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения холецистоеюноанастомоза, являются:

– наличие самого желчного пузыря, если он не был ранее удален, а также отсутствие распространения на него опухолевой ткани,

– свободная проходимость пузырного протока, области конфлюенса и общего печеночного протока.

Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно использовать наиболее простую технику операции – наложение широкого пузырно-кишечного соустья в сочетании с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки (рис.11). При этом холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной кишечной петле на расстоянии 60–70 см от святки Трейца. Добавочное межкишечное соустье накладывается отступя 25–30 см от холецистоэнтероанастомоза, а отключение его приводящей петли производится непосредственно над межкишечным соустьем. Таким образом, фактически формируется У-образное соустье на длинной кишечной петле, что технически проще и чрезвычайно важно при выполнении операции у тяжелых больных.

Наложение холецистодигестивного соустья невозможно если имеется:

– прорастание опухоли в место слияния общего желчного и пузырного протоков;

– наличие метастаза опухоли в эту область или шейку желчного пузыря;

– распространение опухоли на общий печеночный проток;

– наличие конкрементов желчных протоков при одновременной обтурации их опухолью;

– наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.

В ряде случаев применяются различные варианты холедохоэнтероанастомоза. При этом можно использовать длинную кишечную петлю с Брауновским соустьем и выключением ее приводящей петли (рис. 12).

В качестве альтернативы описанной операции может быть использовано наложение холедохоэнтероанасто-моза на отключенной петле по Ру (рис. 13).

Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у ряда больных выполняют транспеченочное дренирование желчных

протоков. При этом может осуществляться как наружное дренирование (по Прадери–Смиту) (рис.14), так и проведение сменных транспеченочных дренажей (СТД) (рис. 15, 16).

В ситуациях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не представляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных протоков через ткань опухоли. Для этого под опухолевой массой вскрывают желчный проток, стремясь зондами или канюлями пройти через стенозированный участок. Постепенно дилатируют его до тех пор, пока он не станет проходимым для полужесткого дренажа, введенного в одну из дилатированных ветвей печеночного протока. Второй конец дренажа, как правило, выводят через желчный проток наружу (рис. 17).

Длительно стоящий дренаж у ряда больных может вызывать подтекание желчи в месте введения катетера, болевой синдром различной степени выраженности в области выведения дренажных трубок. Коррекция болевого синдрома как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения пациентов может быть успешно осуществлена назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, вводимых перорально и в свечах (кетопрофен «Кетонал»).

Таким образом, коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативных вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество. При выборе метода декомпрессии предпочтительно использовать методы малоинвазивной хирургии.

Рис. 12. Холедохоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А. Шалимову.

Рис. 13. Холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру.

Рис. 14. Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже по Прадери–Смиту.

Рис. 15. Гепатикоеюностомия на СТД по Гетцу–Сейполу– Куриану.

Рис. 16. Бигепатикоеюностомия на 2 СТД по Гетцу– Сейполу–Куриану.

Рис. 17. Интубация опухоли гилуса U'образным дренажом.

6. Материалы активизации студентов

Вопросы для самопроверки уровня знаний.

 

ВОПРОСЫ:

1. Что такое желтуха?

2. Перечислите виды желтух.

3. Расскажите анатомическое строение желчевыводящих путей, как локализация опухоли влияет на семиотику заболевания?

4. Что такое симптом Курвуазье? Для какого заболевания характерен?

5. Проведите дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи.

6. Проведите дифференциальную диагностику гемолитической и механической желтухи.

7. Перечислите методы обследования, применяемые у больных при подозрении на механическую желтуху.

8. Укажите виды дренирующих операций при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от локализации опухоли

 

Тесты и задачи

 

q Расскажите анатомию, физиологию, кровоснабжение, пути лимофоотока органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

q Перечислите способствующие факторы, фоновые заболевания и меры профилактики рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

q Виды желтух.

q Опишите клиническую картину механической желтухи.

q Клинические стандарты обследования при подозрении на органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненный механической желтухой.

q Принципы лечения больных опухолями, осложненными механической желтухой.

q Чем обусловлена этапность лечения больных механической желтухой?

q Перечислите дренирующие операции при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненной механической желтухой.

q Какие факторы определяют выбор методики операции?

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: