С бронхиальной астмой (группа здоровья III – V)

1. В задачи участкового педиатра входят:

- раннее выявление детей с бронхиальной астмой (БА);

- наблюдение детей с риском развития БА в декретированные сроки: на первом году – ежемесячно первые 6 месяцев, затем в 9 и 12 месяцев, далее ежегодно;

- нередко начальные проявления БА протекают под маской респираторных инфекций, в связи, с чем так называемые ЧБД требуют углубленного обследования и направления к специалистам;

- контроль за детьми с БА осуществляется в соответствии с индивидуальным планом наблюдения: пациенты с лёгкой формой БА осматриваются 1 раз в 12 месяцев, среднетяжёлая и тяжёлая формы БА – не реже 1 раза в 6 месяцев (с исследованием ФВД);

- амбулаторное лечение БА проводится по показаниям или по рекомендациям специалиста;

- оценка эффективности начальной противовоспалительной базисной терапии у детей со среднетяжёлой и тяжёлой формами БА проводится через 1 месяц, далее при эффективности терапии – через 3-6 месяцев. При неэффективности необходима госпитализация в специализированный стационар;

- план диспансерного наблюдения ребёнка страдающего БА необходимо согласовывать с аллергологом и/или пульмонологом. При наличии сопутствующего аллергического ринита, атопического дерматита – с отоларингологом, дерматологом.

2. Сроки наблюдения узкими специалистами:

- аллерголог – при лёгкой и средней тяжести БА – 2 раза в год; при тяжёлой – 4 раза в год;

- пульмонолог – 1 раз в год (по показаниям чаще);

- отоларинголог – 2 раза в год;

- стоматолог – 2 раза в год;

- фтизиатр 1 – 2 раза в год (при сомнительной и положительной пробе Манту);

- врач ЛФК – 2 раза в год;

- физиотерапевт - 1 – 2 раза в год.

- другие специалисты (гастроэнтеролог, кардиолог, офтальмолог) – по показаниям.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

- ОАК, ОАМ – 2 раза в год;

- кал на яйца глистов, цисты лямблий, соскоб на острицы – 2 раза в год;

- спирометрия (у детей старше 5 лет) – 1 – 2 раза в год;

- рентгенологическое обследование легких – по показаниям;

- кожные пробы (аллерголог);

- титр уровня общего IgE и специфических IgE-антител.

Детям старше 5 лет пикфлоуметрический мониторинг (функция внешнего дыхания).

4. Оздоровительные мероприятия. Гипоаллергеная диета. Элиминационный режим. Профилактика активного и пассивного курения. Аэрация, профилактика загрязнения воздуха. Витаминизация с учётом возможной реакции. Тщательная санация имеющихся очагов хронической инфекции. Профилактика и лечение гельминтозов.

Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других НПВП.

Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии БА: Белокуриха (Алтайский край), детские курорты Краснодарского края (Анапа, Сочи), курорты Ставропольского края (Кисловодск, Пятигорск), детские санатории «Едел», «Златы горы» (Чехия), Бад Кёзен - Bad Kosen Реа-клиника для детей (Германия), Давос высокогорная клиника (Швейцария) и др.

5. Противорецидивное лечение. ЛФК, респираторная терапия (по методу Бутейко, дыхание через сопротивление, звуковая гимнастика, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки и пр.), массаж и вибромассаж, физиотерапия (магнито- и лазеротерапия), спелеотерапия и горноклиматическое лечение, фитотерапия (корневища и корни солодки голой) с учетом пыльцевой сенсибилизации, психотерапия.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) уменьшает выраженность симптомов БА и потребность в лекарственных препаратах, снижает аллергенспецифическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность (проводится аллергологом).

К препаратам базисной терапии относятся: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (табл.5, 6), антагонисты антилейкотриеновых рецепторов, β 2-агонисты длительно действующие в комбинации с ИГКС, кромоны, теофиллины, моноклональные антитела к IgE, системные глюкокортикостероиды, АСИТ. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии.

 

Таблица 5

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС

для базисной терапии детей до 5 лет (по GINA 2010)

Препараты, форма выпуска	Низкие /средние дозы	Высокие дозы
Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции	250-500	> 500
Флутиказон ДАИ	100-200	> 200
Беклометазон ДАИ	100-200	> 200

Примечание: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

 

Таблица 6

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС

для базисной терапии у детей старше 5 лет (по CINA 2006, 2010)

Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
	до 12 лет	старше 12 лет	до 12 лет	старше 12 лет	до 12 лет	старше 12 лет
Бекламетазон ДАИ	100-200	> 200-400	> 200-400	> 400-600	> 400	> 600
Будесонид ДПИ	100-200	> 200-400	> 200-400	> 400-800	> 400	> 800
Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции	250-500	> 500-1000	> 500-1000	> 1000-1500	> 1000	> 1500
Флутиказон ДАИ	100-200	100-250	> 200-500	> 250-500	> 500	> 500
Мометазона фуроат ДПИ			> 200	> 200-400	> 400	> 400
Циклесонид ДАИ	80-160	80-160	> 160-320	> 160-320	> 320	> 320

Примечания: ДПИ – дозированный порошковый ингалятор, ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

Терапия неотложной помощи при обострении БА включает бронхолитики короткого действия (табл.7): быстродействующие β 2-агонисты (короткодействующие – сальбутамол, фенотерол, длительнодействующие – формотерол, сальметерол, кленбутерол), метилксантины (теофиллин), холинолитики (ипратропия бромид), комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид, сальбутамол+ипратропия бромид).

Таблица 7

Симпатомиметики (β 2-агонисты) короткого действия

Препараты	Форма выпуска, дозы
Сальбутамол – Вентолин, Саламол и др.     Вентолин небулы   Сальгим для инъекций	Табл. 2 и 4 мг, сироп 2 мг в 5 мл (3-8 мг/сутки) ДАИ: 0, 1 мг/доза – 1-2 дозы до 4 раз в день Р/н 2, 5 мг/2, 5 мл – по 1, 25-5 мл (без разведения) Раствор 0, 1% - в/в 15 мкг/кг, затем 0, 2 мкг/кг в минуту
Фенотерол – Беротек Н     Беротек для ингаляций через небулайзер	ДАИ 100 мкг/доза – детям 4-6 лет – 100 мкг, > 6 лет – 200 мкг, повторно только 1 доза через 5 мин 1мг/мл: детям < 6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0, 5мл), детям 6-14 лет – 1, 0 мл (20 капель=1, 0 мл), 3-4 раза в день
Беродуал     Беродуал – для ингаляций через небулайзер	ДАИ: 1 доза – фенотерола 50 мкг + ипратропия бромида 20 мкг 1-2 дозы до 4 раз в день В 1 мл фенотерола 0, 5 мг+ипра-тропия бромида 0, 25 мг – детям < 6лет 50 мкг/кг (до 10 кап.=0, 5 мл), детям 6-12 лет – 10-40 кап. на ингаляцию до 4 раз в день

Каждые 3 месяца врач-аллерголог должен проводить ревизию и коррекцию базисной терапии (если контроль БА достигнут), а также постоянный мониторинг симптомов и пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрия), контролировать ведение дневника самоконтроля. В задачи врачей специалистов входит организация обучения пациентов и членов их семей.

На всех ступенях фармакотерапии БА проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.

С целью профилактики ОРИ детям с БА рекомендуются курсы иммуностимуляторов микробного происхождения (ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, бронховаксом детский).

6. Трудовой режим. При лёгкой и среднетяжёлой формах БА дети посещают ДДУ и школу. Организуются иные уроки труда, не связанные с бытовой, древесной, металлической пылью. Дети могут быть освобождены от летней трудовой практики, общественно-полезного труда. При тяжёлой форме болезни домашний режим, обучение на дому или выделяется дополнительный выходной день. При частых приступах ребёнок освобождается от переводных экзаменов. Выпускные экзамены – по щадящему режиму.

7. Прививочный режим. Иммунизация детей страдающих БА проводится только в периоды ремиссии (в том числе и медикаментозной) длительностью не менее 4-8 недель всегда на фоне базисной терапии заболевания. Вакцинация исключается в периоде обострения БА независимо от её тяжести. В случае частых ОРВИ, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки («ПКИ7», «Пневмо 23», «Хиберикс», «АктХиб» и др.) при достижении контроля БА. Дети, получающие АСИТ, могут быть вакцинированы только по строгим эпидемиологическим показаниям бесклеточной коклюшной вакциной или АДС, АДС-М, противополиомиелитной инактивированной вакциной через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением АСИТ через 4-5 недель после вакцинации. Рекомендуется также ежегодная вакцинация против гриппа.

8. Двигательный режим. При тяжёлой форме БА ребёнок освобождается от физкультуры. Занятия в группах ЛФК, курсы дыхательной гимнастики. При лёгкой и среднетяжёлой формах БА освобождение детей от физкультуры рекомендуется на 1 – 1, 5 месяца после приступа, далее занятия в специальной или подготовительной группах.

9. Критерии снятия с диспансерного учёта. Дети, страдающие БА с диспансерного учёта не снимаются до перевода в поликлинику общелечебной сети в возрасте 18 лет.

Критерии эффективности диспансеризации (контроля над БА):

ü частота обострений БА и их суммарная продолжительность;

ü длительность и полнота ремиссии (полный контроль астмы);

ü дни нетрудоспособности матери в связи с уходом за ребенком, дни пропущенных занятий в школе;

ü количество дней, проведенных больным в стационаре за год;

ü динамика показателей ФВД в период ремиссии.

 

Эффективность диспансеризации:

ü Эффективность диспансеризации А (группа здоровья III) – при длительности ремиссии БА 2 и более лет;

ü Эффективность диспансеризации Б (группа здоровья III) –длительность ремиссии БА менее 2-х лет.

ü Эффективность диспансеризации В (группа здоровья IV) – отсутствие положительной динамики в клинике заболевания, неконтролируемая БА.

ü Эффективность диспансеризации Г (группа здоровья V) – в динамике ухудшение состояния здоровья. Определяется инвалидность.

Инвалидность при тяжёлой БА устанавливается сроком на 2 года, при гормонозависимой БА – до 18 летнего возраста. Бесплатный отпуск лекарств и другие социальные льготы. Домашнее обучение.

10. Профессиональная ориентация. Учитывать вероятность возникновения профессиональной сенсибилизации. Противопоказаны профессии с высоким физическим и нервно-эмоциональным перенапряжением, с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, контактных и ингаляционных аллергенов (мех, шерсть, медикаментозные средства, химические вещества, пыль, цемент, лаки, краска, растворители), ионизирующих и электромагнитных излучений.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: